Cuando la interconsulta electrónica se convierte en filtro unilateral y excluyente de acceso a especializada

Filtro x filtro = filtro ²

Los hospitales aumentan su plantilla médica mucho más que la primaria, generan o mantienen buena parte de su demanda ambulatoria y pretenden imponer un control de aduana a las derivaciones del médico de familia (MF). ¿Y el paciente? Indefenso en medio. Todo, bajo el visto bueno de las gerencias de primaria, allá donde existan. Donde no existan (área única), es probable que la cosa sea peor. Y se impone con el relato buenista de que se hace por nuestro bien: para mejorar la atención al paciente y la resolución de la primaria; relato que sólo se creen cuatro ingenuos bobalicones. Y cuando el bobalicón es un gerente de primaria, entonces apaga y vámonos. De este modo, y sin norma estatal que lo respalde, se va imponiendo un segundo filtro en el sistema pues, por lo visto, no les parece suficiente el que ejerce, de forma epidemiológicamente justificada, el propio MF (aquí).

Cuando la interconsulta electrónica se convierte en filtro unilateral y excluyente de acceso a especializada

Se extiende en el Sistema Nacional de Salud (SNS) el acceso a la atención especializada mediante una valoración previa por este nivel que puede condicionar, e incluso denegar, la consulta presencial solicitada desde atención primaria. Se trata de la interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial. El circuito es el siguiente: el médico de familia (MF) solicita atención presencial mediante un informe clínico electrónico y el servicio receptor decide si concede la cita, responde con recomendaciones (que pueden incluir pruebas) o devuelve la solicitud. Su implantación no es uniforme, pero sí creciente. No existe norma estatal que la respalde de forma general, especialmente cuando se deniega la consulta presencial sin alternativa asistencial clara.

Existe, y su utilidad es indiscutible, la interconsulta electrónica no presencial (o virtual) de asesoramiento: un instrumento de colaboración que permite resolver dudas sin desplazamiento del paciente. Cuando el caso es adecuado, reduce tiempos de espera y desplazamientos innecesarios, y resulta especialmente valiosa en el medio rural y en pacientes mayores o con movilidad reducida. Esta modalidad es bien aceptada por primaria, especializada y pacientes. El problema surge cuando se transforma en un filtro obligatorio y excluyente: la interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial, en la que la indicación de consulta presencial del MF puede ser rechazada por una revisión documental unilateral, sin reconsideración, sin segunda opinión y, lo más controvertido, como único modo de acceso del paciente al médico hospitalario.

 

Tres mecanismos distintos de derivación

Actualmente tenemos en nuestra sanidad pública tres mecanismos distintos de derivación. 1/ la derivación presencial directa con citación; 2/ la interconsulta electrónica de asesoramiento, complementaria a la anterior y muy bien valorada por profesionales y pacientes; y 3/ la controvertida interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial. Las tres se describen en el siguiente cuadro. 

Mecanismo	Qué ocurre	Consecuencia
Derivación presencial directa con citación.	El médico de familia indica la consulta presencial, aporta información clínica y se tramita la cita.	Informe e indicación de cita presencial directa son indisolubles, sin filtro previo de especializada que impida la cita.
Interconsulta electrónica de asesoramiento.	El médico de familia aporta información clínica, formula una pregunta o solicita orientación; el especialista hospitalario responde.	Puede resolver el caso sin presencialidad, evita desplazamientos, reduce tiempos de respuesta y mejora la resolución compartida.
Interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial.	El especialista de atención primaria aporta información clínica, solicita cita presencial y el especialista hospitalario acepta o deniega.	Decisión unilateral que introduce un segundo filtro de acceso a especializada.

 

Motivos esgrimidos

Se invocan argumentos como evitar derivaciones innecesarias, priorizar según gravedad, mejorar la información clínica, orientar al servicio adecuado, reducir demoras y desplazamientos, aumentar la capacidad resolutiva de primaria, reservar recursos hospitalarios para casos complejos y homogeneizar criterios. Estos motivos aparecen, entre otros, en explicaciones institucionales del Servicio Murciano de Salud (aquí) y en el pilotaje del Sescam en Talavera de la Reina (aquí). Muchos de estos objetivos pueden alcanzarse con una combinación de asesoramiento electrónico y derivación presencial directa.

El Servicio Murciano de Salud (aquí) también esgrime como motivo de implantación la falta de profesionales, en concreto de dermatólogos, textualmente: “uno de sus principales usos es para la asistencia en Dermatología, especialidad para la que en 2022 se han emitido 65.000 interconsultas no presenciales, lo que contribuye a paliar el déficit generalizado de especialistas en Dermatología que existe actualmente en toda España”. El Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea implanta en octubre de 2024 la interconsulta no presencial con fotografía de la lesión como único modo de acceso del paciente al dermatólogo público (aquí). Los responsables deberían aclarar qué papel desempeñó la disponibilidad de dermatólogos en este cambio organizativo. Hasta entonces, y desde hacía algunos años, la interconsulta no presencial con fotografía era de asesoramiento, y complementaba, con satisfacción por todas las partes, la clásica derivación directa presencial (aquí). La siguiente figura muestra “el déficit generalizado de especialistas en Dermatología que existe actualmente en toda España”:

 

Cuando se convierte en excluyente (único modo de acceso)

En algunos servicios, la Interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial es el único modo de acceso al especialista hospitalario (aquí). Es preciso reconocer la presión asistencial que sufren algunos servicios hospitalarios, la variabilidad en la indicación de derivaciones y la escasez de médicos hospitalarios en determinadas especialidades y áreas geográficas. Estos problemas existen y requieren soluciones pero es de temer que son compartidos con la atención primaria. 

En cualquier caso, la cuestión es si la valoración previa con decisión unilateral y excluyente (único modo de acceso del paciente al médico hospitalario) constituye la respuesta más adecuada o si introduce nuevos riesgos que deben evaluarse empíricamente.

Cuando la interconsulta virtual pasa de ser un canal de colaboración a un filtro obligatorio y único modo de acceso al médico hospitalario que puede denegar consultas presenciales de forma unilateral, se plantean interrogantes, algunos ya señalados (aquí), sobre la autonomía del médico de familia, la equidad en el acceso a la atención especializada, la responsabilidad de las  consecuencias del rechazo y la equivalencia entre reducción del número de consultas hospitalarias presenciales y resolución.

 

Aspectos críticos a considerar

Unilateralidad y autonomía profesional. Ante una interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial solicitada por el MF, el médico hospitalario evalúa la misma y si considera que no cumple con ciertos criterios de protocolos, generalmente decididos unilateralmente por el propio hospital, deniega la consulta presencial y la devuelve al MF, en ocasiones sin aportar alternativa asistencial ni posibilidad de reconsideración o de una segunda opinión. La Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias (aquí) reconoce la autonomía científico-técnica del médico (por cierto, no sólo del médico hospitalario también del médico de familia), establece que los protocolos para la continuidad asistencial han de elaborarse con participación conjunta entre quienes los aplican y utilizarse de forma orientativa. El problema aparece cuando el protocolo sustituye de manera rígida al juicio clínico y no permite aplicar excepciones en el ámbito de decisión de la medicina asistencial en donde la incertidumbre está más presente como es el de la atención primaria. Por lo tanto, la discrepancia no debe resolverse bajo la suposición de infalibilidad de ninguna de las partes, ni se puede considerar legítimo cualquier rechazo por el simple hecho de estar previsto en un protocolo unilateralmente impuesto.

Igualdad efectiva de acceso. El Real Decreto 1030/2006 (aquí) por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud exige el acceso en condiciones de igualdad efectiva y caracteriza a la atención primaria como gestora y coordinadora de casos y reguladora de flujos de pacientes. Esta función de la atención primaria se ve muy aminorada con la imposición de protocolos unilaterales que ofrecen una única vía de acceso que frena con cierta discrecionalidad el acceso de los pacientes a las consultas del hospital y puede convertirse, de hecho, en una suerte de segundo filtro además del que el sistema ya tiene atribuido al MF en su función de filtro a especializada (aquí). Es muy pertinente la hipótesis de que este segundo filtro pueda perjudicar más a personas con menor alfabetización general o sanitaria, peores condiciones socioeconómicas, barrera idiomática, mayor dificultad para desplazarse o reclamar, menor capacidad de insistencia o de acudir al sector privado. Una segunda barrera que el sistema pone en la especializada pública y que, por supuesto, no existe en la privada. La posibilidad de recurrir a la atención privada puede hacer que las consecuencias de los rechazos a consultas presenciales en el hospital público se distribuyan de forma desigual según la capacidad económica.

Por ejemplo, el paciente accede directamente a la consulta privada de un especialista si económicamente se lo puede permitir. En algunos casos, el especialista compatibilizará ambos sectores, pero sólo atenderá al paciente en la sanidad pública si concede una consulta presencial solicitada por el MF del paciente. Cuando se decide que ésta es la única forma de acceso al especialista público es muy pertinente considerar los conflictos de interés subyacentes a esta decisión y la distribución social de las consecuencias, lo que amerita una evaluación empírica rigurosa: no solo reducción de derivaciones, también resultados en salud, retrasos diagnósticos, reclamaciones y equidad. Por cierto, tras el rechazo, ¿quién da cuenta del mismo al paciente? La discrepancia sobre la necesidad de consulta presencial se cierra unilateral y negativamente, y se da por supuesto que ha de ser el MF quien cargue con la incómoda tarea de comunicarlo al paciente.

El rechazo no equivale a resolución. La denegación de consulta presencial puede significar la reiteración de consultas del paciente con su MF o con los servicios de urgencias. Cuando la respuesta exige comunicar el rechazo al paciente, gestionar pruebas propuestas por el médico hospitalario, comunicar resultados y formular después una segunda interconsulta —si es que así se propone—, el circuito genera nuevos contactos adicionales con el MF sin garantía alguna de que esta segunda interconsulta se materialice en consulta presencial. Esta transferencia de trabajo hacia el MF que supone la imposición de este segundo filtro unilateral y excluyente plantea una contradicción adicional pues se desplaza trabajo hacia el nivel cuya dotación de médicos ha aumentado menos como veremos más adelante. La reducción de consultas presenciales en atención especializada no equivale a una reducción de la actividad asistencial total. Evaluar la eficiencia de la imposición de este segundo filtro exige contabilizar también ese trabajo y el recorrido completo del paciente, no solo las citas presenciales evitadas en el hospital.

Responsabilidad de las consecuencias del rechazo. El seguimiento longitudinal del paciente por su MF no le convierte en responsable exclusivo de las consecuencias del rechazo. Pero denegar la consulta presencial tampoco hace al médico hospitalario responsable de toda evolución posterior. El MF se encuentra ante un dilema: no es automáticamente responsable de neutralizar cualquier consecuencia del rechazo, pero sí responde del seguimiento. Si el MF percibe que las consecuencias pueden recaer sobre él, podría emprender actuaciones adicionales para protegerse frente a las mismas. No todas serían defensivas, pero no se pueden ignorar las consecuencias de la incertidumbre sobre la atribución de responsabilidad en un paciente que queda en un limbo entre dos médicos especialistas que se atribuyen mutuamente la obligación de atenderlo, lo más alejado de la colaboración.

Ejemplo empírico. Un trabajo de investigación estudió las solicitudes de consulta presencial del MF rechazadas por salud mental en el Departamento de Salud Arnau de Vilanova, Llíria, Valencia (aquí). En el primer semestre de 2019 se recibieron 2.029 interconsultas; se rechazaron 623 (30,7%), correspondientes a 504 pacientes. Durante el seguimiento: 188 pacientes (37,3%) fueron objeto de una nueva interconsulta. 164 fueron finalmente citados: 32,53% de los 504 inicialmente rechazados. 358 (71,03%) mantuvieron seguimiento en la consulta de su MF. El intervalo medio entre primera y segunda interconsulta fue de 71,5 días. Estos datos muestran re-derivación y continuidad de la demanda tras el rechazo. Aunque posible en algunos casos, estos resultados no prueban que la mayoría de los rechazos fueran erróneos o causaran deterioro evolutivo, pero sí muestran que el rechazo no cerró el proceso asistencial y cuestionan que el recorrido posterior de una parte no despreciable de los pacientes rechazados fuera más adecuado que una consulta presencial inicial.

 

Médicos, consultas e interconsultas. Datos oficiales.

El Ministerio de Sanidad ofrece en el Portas Estadístico (aquí) datos sobre el número de médicos en los hospitales públicos (Sistema de Información de Atención Especializada), el de médicos de familia en los Equipos de Atención Primaria (EAP) (Sistema de Información de Atención Primaria) y sobre el número de derivaciones efectuadas desde la atención primaria a la atención especializada (Base de Datos de Clínicos de Atención Primaria).

Según el Ministerio de Sanidad, entre 2010 y 2024 el número de médicos de familia en Equipos de Atención Primaria creció un 8,6%, mientras que el de médicos vinculados en los hospitales del SNS creció un 29,3% (3,4 veces más). En el mismo periodo, las primeras consultas hospitalarias aumentaron un 6,1%, las sucesivas un 38,3% y el total de consultas un 27,5%. Entre 2013 y 2024, las interconsultas por mil personas asignadas desde primaria aumentaron un 4,7%. Sin embargo, tras un descenso marcado durante los peores años de la pandemia, las interconsultas por mil personas atendidas en 2024 se mantienen estables respecto de 2013.

Las consultas sucesivas crecen 6,3 veces más que las primeras y como porcentaje del total de consultas pasan del 66,27% en 2010 al 71,92% en 2024. Esto sugiere cambios de práctica internos en el hospital que no se resuelven principalmente poniendo un control de aduana a primaria. No son precisamente los médicos de familia quienes están saturando las consultas hospitalarias, da la impresión de que los médicos hospitalarios se bastan para saturar sus propias consultas y que las ineficiencias en la atención ambulatoria prevalecen más en el hospital que en la primaria. ¿Podría darse una creciente menor resolución en las primeras visitas hospitalarias que condujera a una mayor necesidad de consultas sucesivas?

¿Menor resolución en la primeras visitas hospitalarias?

El creciente fraccionamiento asistencial en las consultas especializadas podría jugar a favor del incremento de las consultas sucesivas. Algunas especialidades se subdividen a la hora de la atención ambulatoria al paciente (p.e. traumatólogo de miembro superior, de cadera, de rodilla, de raquis,...) de modo que un paciente con, p.e,, artrosis evolucionada de rodilla y cadera precisa revisión de evolución para decidir intervención, o por cualquier otro motivo, por dos traumatólogos distintos.

El mayor envejecimiento poblacional hace que tengamos un porcentaje creciente de pacientes de mayor edad y pluripatológicos. Pese a ello, las primeras consultas y las interconsultas a especializada aumentan muy poco: un 6,1% las primeras consultas (entre 2010 y 2024) y un 4,7% las interconsultas por 1000 personas asignadas (entre 2013 y 2024). Es muy probable que los pacientes derivados por lo médicos de familia al hospital sean cada vez más complejos por la creciente comorbilidad asociada al mayor envejecimiento. Quizá por este motivo se podrían requerir un mayor número de consultas sucesivas en especializada. 

La capacitación generalista del MF podría jugar a favor de que apenas aumenten las interconsultas y las primeras consultas pese al creciente envejecimiento y comorbilidad. A fin de cuentas, el médico de familia está formado para tolerar la incertidumbre y manejar la comorbilidad. 

Considerando ambos aspectos -creciente fraccionamiento asistencial y creciente comorbilidad-, quizá los especialistas de Medicina Interna deberían tener un mayor protagonismo en la atención en consultas hospitalarias dada su formación más generalista. Podría reducirse así, quizá sensiblemente, la fragmentación asistencial actual y las consultas sucesivas, lo que mejoraría la resolución de las consultas en especializada. 

En cualquier caso, la distribución de médicos entre hospital y equipos de atención primaria que se sigue desde hace años en nuestro SNS es un despropósito que se va agrandando ante el envejecimiento presente y el que se nos viene encima (aquí).

 

Condiciones mínimas de aceptabilidad

Como vemos, la extensión de un filtro unilateral mediante valoración previa documental como único modo acceso a especializada plantea más interrogantes de los que resuelve. La interconsulta de asesoramiento es una herramienta valiosa de colaboración. Convertirla en filtro unilateral y excluyente exige evidencias sólidas de beneficio neto en salud, equidad y eficiencia global del sistema, y el cumplimiento de unas condiciones mínimas. 

La interconsulta electrónica para valoración de consulta presencial podría ser útil si no se concibiera como un modo de "limpiar” las listas de espera a las consultas hospitalarias, sino como una herramienta de gestión clínica para mover el conocimiento médico antes que desplazar físicamente a determinados pacientes, evidentemente no a todos, ni siquiera a la mayoría. Su métrica de éxito no es cuántas citas presenciales se logran evitar, sino conseguir que cada paciente reciba atención oportuna en el nivel asistencial correcto. Solo podría considerarse aceptable si se configura de forma estrictamente no excluyente y complementaria a la derivación directa (como hasta ahora lo ha sido la interconsulta electrónica de asesoramiento): elaborada y revisada de manera conjunta entre atención primaria y especializada; utilizada como orientación y no como criterio rígido; con posibilidad real de reconsideración, segunda opinión o excepción clínica; con comunicación clara y documentada al paciente del motivo del rechazo por parte de quien lo decide y, en su caso, de las alternativas propuestas; con auditoría pública periódica e independiente de los rechazos, re-derivaciones y resultados en salud; y sin convertirse nunca en la única vía de acceso al médico hospitalario. 

Solo bajo estas condiciones mínimas dejaría de ser un filtro unilateral que debilita la función coordinadora del MF, genera inequidad, diluye responsabilidades y desplaza hacia el MF una carga de trabajo invisibilizada cuando se contabilizan únicamente las consultas hospitalarias evitadas. De este modo, podría alinearse con los principios de autonomía profesional, igualdad efectiva de acceso y continuidad asistencial que reconoce la normativa vigente.

Referencias internacionales sobre consecuencias del  rechazo

La principales referencias internacionales sobre las consecuencias de los rechazos de las derivaciones sobre los pacientes proceden de Dinamarca, Nueva Zelanda y Reino Unido.

Dinamarca 

Kjær NK, Elkjær M, Ibsen H, Mogensen CB, Søndergaard J, Pedersen KM, Lykkegaard J. Causes and consequences of rejected or returned referrals from general practice. Dan Med J. 2025;72(9). (aquí)

• Diseño: Entrevistas en profundidad a 20 médicos de familia que actúan como “liaison officers” (enlaces) en hospitales de Dinamarca del Sur (población 1,2 millones).
• Principales consecuencias identificadas:
• Retrasos en el diagnóstico y tratamiento.
• Trayectorias sanitarias más prolongadas y complejas.
• Menor calidad de atención.
• Aumento de desigualdades en salud (especialmente en pacientes con diagnóstico poco claro, multimorbilidad, problemas sociales, zonas rurales o bajo nivel socioeconómico).
• Transferencia de tareas y carga a la Atención Primaria.
• Daño a la colaboración y generación de desconfianza entre niveles asistenciales y con los pacientes (cuando el rechazo está poco motivado).
• Los rechazos bien argumentados pueden aportar valor formativo; los mal motivados generan perjuicios claros.

Nueva Zelanda

Anitelea T, et al. The outcomes of patients returned to general practitioner after being declined hip and knee replacement. N Z Med J. 2017;130(1464):25-31. (aquí)

• Diseño: Análisis prospectivo de pacientes en lista de espera de prótesis de cadera/rodilla que fueron devueltos al médico de familia por restricciones de recursos (Nueva Zelanda).
• Consecuencias:
  • Retraso significativo en la cirugía (media de 14,7 meses para los que finalmente se operaron en el sistema público).
  • Muchos pacientes (57,5 %) acabaron operándose de todos modos, pero con retraso.
  • Costes adicionales para el paciente, el sistema y la sociedad.
  • Posible reducción del beneficio de la cirugía por el retraso.
  • Conclusión: devolver al GP retrasa el tratamiento más que reduce la necesidad de cirugía.

Bowden N. Bateman J, Gauld R. Quantifying unmet secondary healthcare need in New Zealand: a multi-year population study using administrative data. BMJ Open. 2025 Sep 2;15(9):e099726. doi: 10.1136/bmjopen-2025-099726. (aquí)

• Análisis de datos nacionales 2018-2022 + estudios de caso cualitativos en 6 centros de salud.
• Hallazgos clave sobre consecuencias:
  • El riesgo de que una derivación del GP sea rechazada aumentó un 5,2 % anual.
  • En 2022, ≈14,2 % de las derivaciones fueron rechazadas (≈85.000 personas/año).
  • Carga significativa sobre la Atención Primaria (sin recursos ni financiación adicional).
  • GPs gestionando pacientes con necesidad clínica de especialista, a veces fuera de su ámbito habitual.
  • Impactos en pacientes: peores resultados, costes, y en algunos casos reportados por participantes, desenlaces graves (incluyendo fallecimientos relacionados con necesidad no cubierta).
• Disponible como informe académico de la Universidad de Otago (se puede encontrar en el sitio de la universidad o a través de GPNZ).

Reino Unido (NHS) – resultados de recientes encuestas, reportes y artículo de BMJ

GPonline (2022). “Barriers to hospital referral are harming patients, GPs warn”. Resumen: El 46 % de GPs (58 % de socios) reportaron daño a pacientes por barreras/rechazos de derivaciones. Aumenta carga de trabajo y empuja a pacientes a la privada.  (aquí)

GPonline (2024). “GPs absorbing risk as specialist mental health services reject referrals”. Resumen: En salud mental, rechazos masivos (ejemplo: solo 2 aceptadas de muchas en 10 años). El MF se convierte en “esponja de responsabilidad/liability” si algo sale mal; retrasos y agravamiento de trastornos. (aquí)

Pulse Today (2024). “GPs dealing with rise in ‘anonymous’ rejected referrals to secondary care”. Resumen: Aumento de rechazos anónimos (sin nombre del especialista). Genera riesgos medicolegales, retrasos (pacientes asumen que serán vistos), retraso diagnóstico y agravamiento de condiciones (especialmente salud mental). El BMA alerta de que los pacientes pueden empeorar. (aquí)

The Telegraph (2026). “GPs say one in four patient referrals to an NHS hospital is rejected”. Resumen: Encuesta a 712 GPs: ~26 % de derivaciones rechazadas y devueltas como “advice and guidance” no solicitado. Incluye casos con síntomas de alarma de cáncer. Genera frustración del paciente, más consultas en primaria, tareas fuera del ámbito del MF y, en algunos casos, abandono de la profesión por sensación de riesgo e inseguridad. (aquí)

GPonline (2026). “GPs report patient harm as referral reforms kick in”. Resumen: Encuesta a GPs: el 73 % vio rechazos inapropiados de derivaciones desde abril 2026 (modelo “single point of access”). El 9 % reportó daño real a pacientes. El 45 % señaló retraso en la atención y el 48 % aumento de trabajo en la consulta. Incluye rechazos de derivaciones urgentes/2 semanas. (aquí)

Patient Safety Learning (2026). “Rejected outpatient referrals are putting patients at risk and increasing workload pressure on GPs”. Resumen: Los rechazos dejan a pacientes “pasando de un lado a otro del sistema”, con deterioro de enfermedades crónicas. Encuesta DAUK: 90 % de GPs creen que un paciente suyo ha sufrido daño por falta de acceso a especialidades. Incertidumbre sobre responsabilidad y erosión de la confianza. (aquí)

BMJ (2023). Rammya Mathew: Is the GP’s professional opinion no longer valued? BMJ 2023; 383 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.p2559 (Publicado el 07 de noviembre de 2023). [Opinión] (aquí)