No vuelva usted mañana, por Juan Diego Areta

Trabajo como médico de cabecera en el centro de salud de un pueblo de Andalucía. Hace pocas semanas solicité una consulta con un especialista hospitalario para una de mis pacientes. Es una paciente con ciertas limitaciones para la movilidad. Tras esa consulta en el hospital, ella y su hija vinieron a verme. La hija me explicó que el compañero que les atendió les dijo que no tenían que haber llevado a la paciente, que él podía pedir las pruebas sin verla y le llamaría para informarle de los resultados. De hecho les pidió que no acudieran a una próxima consulta, que mejor hablarían de los resultados por teléfono. Me quedé sorprendido con la anécdota y pensé que era algo puntual y que el médico lo diría de forma excepcional por la situación concreta de esa paciente. No obstante, un par de semanas después se me informó de algo que me hizo ver que estaba equivocado: a dos servicios de nuestro hospital de referencia sólo les podemos derivar pacientes por la vía de la teleconsulta y no para una cita presencial, algo que se prevé extender a todos los demás servicios.

Transcribo textualmente parte del documento oficial por el que se informa del acuerdo de una de esas especialidades con el distrito sanitario al que pertenezco (la negrita es mía y he borrado el nombre de la especialidad y del distrito porque son irrelevantes, ya que es algo que se está generalizando):

En el Área se dispone del recurso de Tele-consulta para Atención Primaria desde el año de 2019 englobado dentro de un proyecto de nuevo modelo de organización asistencial con la idea de mejorar la atención a los pacientes y acortar los tiempos de espera.
Hasta la fecha, la vía de derivación a desde Atención Primaria es doble, puede hacerse a través de la clásica “Primera Consulta de Atención Primaria – PAP” y a través de la plataforma de tele-consulta. La utilización de ambas vías es desigual entre distritos y a su vez, entre los diferentes Centros de Salud.

Tras las jornadas bilaterales mantenidas el pasado Noviembre de 2022, se acordó con el Distrito Sanitario la implantación de la tele-consulta como vía única de entrada para poder hacer una gestión más eficiente de la demanda por parte del Servicio de la especialidad y poder acortar los tiempos de demora que en los últimos años están incrementando. Este incremento, por otro lado esperable, se debe a razones multifactoriales, entre ellas el envejecimiento de la población, la aparición de nuevos tratamientos y pruebas diagnósticas y las expectativas de mejora en la calidad de vida entre la población.

Vaya por delante que el hecho de que un médico de familia pueda hablar por teléfono (o comunicarse por correo interno) con un especialista hospitalario para consultarle sobre la particularidad de un caso concreto es muy positivo. De hecho, es algo que yo intento hacer desde hace mucho tiempo cuando entiendo que no es estrictamente necesario derivar presencialmente al paciente. Por eso la “vía doble” de derivación es algo que podríamos aceptar como razonable. 

La opinión del médico de cabecera/familia cada vez más irrelevante

Pero lo de la tele-consulta como única vía tiene varias implicaciones.  En primer lugar, nos sugiere que la opinión del médico de cabecera ya es irrelevante. ¡Qué sabrá él si su paciente requiere una valoración por el especialista! ¡Ya será el especialista el que decida si el paciente merece o no ser visto! Esto no es algo nuevo ni local, pero pareciera que se agranda esta sensación. Y tal vez por eso, en algunos lugares como en el Reino Unido se detecta una tendencia al alza en el número de derivaciones rechazadas por los especialistas hospitalarios que, por tanto, dejan de ver a muchos de los pacientes que les envían los médicos de cabecera (aquí). Sorprende que en nuestro país se tomen medidas de gestión que dificulten, o directamente impidan, la derivación presencial del paciente a los especialistas hospitalarios cuando las consultas de revisión -las generadas por los propios especialistas hospitalarios- aumentan en los últimos años mucho más que las primeras visitas generadas por las derivaciones de los médicos de cabecera (pág. 26 de aquí).  

Quizá ocurra allí como aquí: el hospital no necesitaría las primeras consultas de los GP’s pues se bastarían con las que ellos mismos se generan. Aquí, entre 2007 y 2019, las visitas sucesivas en especializada crecen el doble que las primeras (cuatro veces más desde 2010 a 2019). https://t.co/NeO6T02tDY pic.twitter.com/PHCfcjJlXp

— Juan Simó (@JuanSimo_SDyAP) November 8, 2023

No vamos ahora a descubrir el fuego o a lamentarnos en exceso por lo que ya conocemos. Sabemos que la opinión y el trabajo de los médicos de cabecera siempre ha sido algo poco considerado. A pesar de que se afirme lo contrario y de las obvias excepciones, nuestro trabajo es minusvalorado por políticos, gestores, especialistas, pacientes y -esto duele más- por nosotros mismos, los propios médicos de cabecera. Sólo así puede entenderse que hayamos aceptado y lo sigamos haciendo que poco a poco se nos vaya relevando de nuestras funciones, haciendo que nuestro trabajo a veces pudiera parecerse más al de un burócrata que al de un médico. 

Un paso más

Pero este paso de la teleconsulta como vía única de derivación va más allá. No se trata sólo de que la opinión y el trabajo de los médicos de cabecera sean o no relevantes, ni siquiera del sostenimiento del sistema sanitario público. Este paso nos acerca a un punto en el que la concepción misma de la Medicina se ve amenazada.

Como hemos visto, hay lugares en el que un especialista puede rechazar atender a un paciente derivado por su médico de cabecera o familia. Eso, salvo error manifiesto en la derivación, ya es grave de por sí, pero lo que se nos plantea ahora es distinto: es no atender a los pacientes pero simular que sí se hace. Porque, digámoslo sin ambages, la Medicina se basa en el encuentro real -lo que implica presencia física-  entre dos personas, entre médico y paciente, y todo lo demás son sucedáneos o directamente un fraude. No se incluyen aquí, naturalmente, consultas telefónicas entre médico y paciente para aclarar aspectos concretísimos sobre resultados de pruebas u otras dudas, especialmente entre médico de familia y su paciente cuando ambos se conocen desde hace años.

Con no poca frecuencia, lo que ocurre en la teleconsulta es que el médico de cabecera informa por escrito del caso de un paciente al especialista hospitalario y éste pide las pruebas que estima oportunas en base al informe que le remite el médico de cabecera. Y, digo yo, ¿no sería mejor entonces que el médico de cabecera pudiera pedir dichas pruebas que no se le permite pedir porque “son cosa del especialista”? Aunque a veces hablar por teléfono o intercambiar un correo con un paciente es necesario y beneficioso, si llegamos a considerar que pedir pruebas complementarias “a distancia”, en base a ese informe, y luego llamar al paciente para darle los resultados es ejercer la Medicina, estamos demoliendo las bases mismas de nuestro oficio.

Un camino preocupante: ¿de médicos a teleoperadores?

Es duro que nuestros políticos y gestores vayan por este camino, pero es mucho más preocupante que nosotros, los médicos (especialistas y generalistas) consintamos esta erosión de los fundamentos de nuestro ejercicio profesional. ¿De verdad nos es indiferente encontrarnos o no con nuestros pacientes? ¿Estamos quizá tan hastiados que ya nos da todo igual?

 

Para mí (¿será que soy yo el que necesita ayuda?) es terrible que aceptemos “atender” a pacientes no presencialmente, a los que no podemos ni ver ni tocar ni oler, a los que no podemos siquiera saludar con un mínimo de cortesía. Sepamos todos que si normalizamos esto será difícil la vuelta atrás, y la Medicina ya nunca podrá ser curada. Ya no se trata de "salvar" un sistema sanitario público al borde del colapso. En este punto hablamos de salvar la Medicina, que ya parece inevitablemente abocada a ser un bien de consumo más, y no una herramienta para mejorar la salud de las personas.

Sólo desde esa perspectiva eficientista cuasiempresarial se entienden propuestas tan osadas como implantar este trampantojo de telemedicina que, si nos descuidamos, puede acabar convirtiendo los centros de salud y los hospitales en call-centers y a los médicos en teleoperadores. Las imágenes que ilustran las noticias que dan cuenta de estos "avances" dan mucho que pensar al respecto (aquí y aquí).

"Hay quien quiere que le atienda su médico, pero a otros muchos les da igual"

Desde la misma perspectiva, se entiende que se promueva que los pacientes ya no pidan cita con "su" médico, sino con el primer médico disponible pues “hay quien quiere que le atienda su médico, pero a otros muchos les da igual” (aquí). Sólo desde esa perspectiva, y desde la ignorancia, se pueden defender e incluso premiar tales propuestas. Quienes afirman algo así muestran, en el mejor de los casos, una enorme ignorancia de cuestiones tan importantes como que mantener durante mucho tiempo el mismo médico de cabecera (aunque no destaque por ser de los mejores) disminuye los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias y la mortalidad (aquí y aquí). De seguir así, es muy probable que perdamos eso que ahora vemos, por cotidiano, de lo más normal. Ese médico de familia, ese médico personal que muchos quieren hoy esquivar mediante un seguro médico privado (aquí) puede que mañana se convierta en un lujo reservado para unos pocos (aquí). 

Si es que aún es posible salvar nuestro sistema sanitario público y, especialmente, nuestra atención primaria, es obvio que se necesitan cambios de un calado tan enorme que parecería que estamos construyendo uno nuevo desde cero. Algunas propuestas circulan por ahí, y tal vez merecieran al menos ser estudiadas (aquí). Pero para siquiera poder soñar con esas reformas es imprescindible no perder al menos la referencia más básica. Repitámoslo otra vez: la Medicina pierde su esencia si no hay un encuentro personal (y eso implica presencial) entre médico y paciente.

Parece que ya sólo prima una mal entendida eficiencia, y que para que los números, los euros y las estadísticas cuadren estamos dispuestos a lanzarnos a un abismo sin retorno. Por eso la cuestión a dilucidar no es ya si quienes nos gobiernan o gestionan tienen claro qué es ejercer la Medicina, sino si lo tenemos claro nosotros mismos, los médicos. Empiezo a temer que no, pero mantengo la esperanza de estar equivocado y trabajaré para echarme en cara mi propio pesimismo.

Juan Diego Areta Higuera

Médico de familia. Sevilla.