¿Piensa el ISCIII que la vacuna con miedo entra?

Muchos medios se han hecho eco de un detalle destacado en un reciente documento publicado por del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) titulado "Informe epidemiológico de la tosferina en España, año 2023" (aquí). El detalle consiste en señalar que la única persona fallecida en 2023 por tosferina en España era "un lactante menor de un mes, sin condiciones de riesgo, cuya madre no se había vacunado durante la gestación". Meses después del fallecimiento, y gracias a este informe, los medios publican enseguida la noticia destacando, como no, el hecho de que la madre no se había vacunado durante la gestación. ¿Debe el ISCIII difundir este detalle?

Muchos medios publican la noticia

Aquí destaco algunos de los principales medios nacionales que publican la noticia mediante titulares que inducen a pensar que el terrible desenlace acaba de ocurrir (aquí, aquí, aquí, aquí, aquí y aquí). Por supuesto, todos ellos destacan en el titular lo mismo que señaló el ISCIII en su informe: que la "madre no se había vacunado".

¿Nadie se pone en la piel de esa madre?

Es preciso señalar que el hecho de que la madre "no se había vacunado" lo sabemos gracias a ISCIII. ¿Es necesario este señalamiento? Un señalamiento casi culpabilizador que reproducen todos los medios elevando a la enésima potencia la culpabilización de esa madre que, por cierto, no tenemos ni idea de porqué no se vacunó. No puedo ni si quiera imaginar los pensamientos y sentimientos que estos titulares le habrán revuelto ahora a la madre que perdió ese hijo hace pocos meses. Todo ello precipitado por lo publicado en su web por el ISCIII y potenciado hasta hasta la angustia al difundirse al día siguiente en los medios como si hubiera acabado de ocurrir. ¿Nadie en el ISCIII y en los medios se puso en la piel de esa madre antes de decidir difundir esto? 

Historia de la vacunación contra la tosferina

La siguiente figura procede del Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (aquí) y muestra la historia de la vacunación de la tosferina en  España. La vacuna contra la tosferina se empezó a usar en España en los 60 combinada con los toxoides tetánico y diftérico. Eran vacunas que contenían la Bordetella pertussis completa inactivada. A finales de los 90 comenzaron a utilizarse las vacunas acelulares que se generalizaron en toda España en 2005. Las vacunas acelulares salvan la elevada reactogenicidad de las vacunas de células completas pero son menos inmunógenas y la protección que proporcionan decae de forma importante en un plazo de 5-10 años. La pauta vacunal recomendada incluye dos dosis de primovacunación a los 2 y 4 meses de edad, un primer refuerzo a los 11 meses y otro a los 6 años, además de la vacunación a principios del tercer trimestre de cada embarazo. Cataluña y Asturias comenzaron la vacunación de las embarazadas en 2014. En 2015 se añadieron más comunidades y a partir de enero de 2016 la vacunación de la embarazada se generalizó en toda España.

Mucho dato sobre 2023 pero poco sobre 2022

En el referido "Informe epidemiológico de la tosferina en España, año 2023" (aquí) se ofrece esta tabla que muestra datos de hospitalizaciones y muertes desde 2005 hasta 2021 pero no en 2022. En 2021 no se notifica ningún fallecido por tosferina y se detectan 50 hospitalizaciones (el valor más bajo de la serie, más bajo incluso que en 2020 con el confinamiento). Llama la atención que el ISCIII informe perfecta y detalladamente de lo ocurrido con la tosferina en España en 2023 pero no ofrezca datos relevantes (hospitalizaciones y fallecidos) de 2022. No se encuentran estos datos de 2022 ni en este informe ni en ninguna información sobre la vigilancia epidemiológica de la tosferina que el ISCIII publica en su web (aquí).

¿Debería hacer lo mismo el ISCIII con respecto a los años previos?

Otro informe del ISCIII nos muestra un "Análisis de evolución de la tos ferina en España, 2005-2020. Impacto de la vacunación en gestantes sobre la epidemiología de la tos ferina" (aquí). De este informe procede estas tablas:

Como se ha señalado, dos CCAA empezaron en 2014 a vacunar contra la tosferina a la embarazada. En 2015 se añadieron algunas más y desde el 1 de enero de 2016 todas las CCAA vacunan a la gestante al principio del tercer trimestre para reducir el riesgo de hospitalización y muerte por tosferina en los primeros meses de vida de su hijo. 

Desde 2016 hasta 2020 se han producido 10 muertes en lactantes durante los tres primeros meses de vida (según el INE) pero 4 según el CMBD. El ISCIII no ofrece explicación alguna sobre la discrepancia detectada en el número de fallecidos entre INE y CMBD a lo largo de toda la serie, especialmente a partir de 2016 cuando se generaliza la vacunación a la gestante en todas las CCAA. Ni por supuesto, nada se dice sobre si se habían o no vacunado las madres de los lactantes fallecidos a partir de 2016 (10 según INE, 4 según CMBD). Entonces, si tan relevante es difundir este detalle en 2023, ¿por qué no se difunde también desde 2016 a 2022? ¿Concluimos que el ISCIII se guarda información relevante?

La estrategia del miedo nunca ha sido buena

Si el ISCIII empieza a señalar a la madre que pierde un hijo por tosferina ("cuya madre no se había vacunado durante la gestación"), tendrá que informar y explicar también acerca de los fallecimientos de bebés de madres vacunadas, como ocurrió en marzo de 2016 en Castellón (aquí) o en abril del mismo año en Jaén (aquí). Por cierto, los medios informan de estos dos fallecimientos por tosferina en menores de tres meses en 2016 mientras que los datos del CMBD sólo recogen un fallecimiento ese año. O peor aún, tendrá que explicar porque la sanidad pública no vacunó de tosferina a una gestante que lo demandó sin éxito durante el embarazo y cuyo hijo a los 15 días de vida falleció por tosferina en Málaga en octubre de 2015 (aquí). 

Ante el fallecimiento de un lactante menor de tres meses por tosferina es epidemiológicamente relevante si su madre se vacunó o no durante la gestación. Sería una auténtica dejadez que ese dato no se recogiera y registrara en la encuesta epidemiológica del caso y posteriormente se analizara con el resto de información pertinente. Pero ante un único fallecimiento anual, destacar en un informe que se cuelga en una web oficial que el bebé fallecido por tosferina no tenía ninguna condición de riesgo y que su madre no se vacunó es, claramente, descargar toda la culpa de la galaxia en esa madre. Culpa que se amplifica a las pocas horas cada vez que un medio publica y destaca precisamente eso, lo que el ISCIII difundió, que la "madre no se había vacunado". Lo correcto hubiera sido destacar que sólo hubo un único fallecimiento en 2023 y ninguno en 2021, cuando apenas ocho años antes, en 2015, nueve lactantes fallecieron por tosferina según el CMBD, todos menores de 3 meses.

Desde mi punto de vista, el ISCIII no debería difundir en su informe si la madre se vacunó o no durante la gestación. Pese a ser un dato epidemiológicamente relevante para el análisis, su difusión aporta poco en la medida que nos aproximamos a la deseable situación del 100% de cobertura vacunal en gestantes. En esa situación, a la que aspiramos, todos los lactantes eventualmente fallecidos por tosferina habrán nacido de madre vacunada. 

En cualquier caso, lo importante no es si la madre se vacunó o no, lo importante es la tendencia. Y, a falta de conocer lo ocurrido en 2022, las defunciones en lactantes se reducen desde 2016 que se ofrece la vacunación a todas las mujeres embarazadas como muestra esta figura procedente del informe "Análisis de evolución de la tos ferina en España, 2005-2020. Impacto de la vacunación en gestantes sobre la epidemiología de la tos ferina" (aquí). 

Causas plausibles del aumento de la incidencia de tosferina en las últimas décadas

Según los expertos, las causas más probables del aumento de la incidencia de la tosferina incluyen (aquí): 1) Evolución de B. pertussis bajo presión selectiva ejercida por las vacunas; 2) Disminución de la inmunidad conferida por la vacunación; 3) Transmisión de B. pertussis por portadores asintomáticos; y 4) Mejoras en la vigilancia de la tosferina y en los métodos de diagnóstico.

Sin minusvalorar las tres primeras, sí parece que en nuestro país la cuarta tiene algún peso. Si nos fijamos en la tabla 1, vemos que en 2005 y 2006 se declaran más ingresos hospitalarios por tosferina (CMBD) que casos (RENAVE), lo que sugiere infradiagnóstico. En 2011 se notifica un número de casos (3.124) que multiplica por 3,5 el número notificado en 2010. A partir de entonces se produce un incremento en la notificación de casos con un pico en 2015 de más de 9.000 casos notificados. 

A la vista de los datos de la tabla 1, podemos diferenciar dos periodos epidemiológicamente distintos en incidencia (al menos declarada) de tosferina. Por un lado, el periodo 2005-2010 y, por otro, el periodo 2011-2013 antes de que algunas CCAA empezaran en 2014 a vacunar a la embarazada. El promedio de casos, hospitalizaciones y muertes por 100.000 h. y el promedio de hospitalizaciones por 1000 casos y muertes por 100 casos en cada periodo sugiere un infradiagnóstico en el primer periodo (2005-2010). En el segundo periodo (2011-2013), los casos por 100.000 h. se multiplican por 5 pero las hospitalizaciones por 100.000 h. se multiplican por 1,80 y por 2,29 las muertes por 100.000 h. Las hospitalizaciones por 100 casos y las muertes por 1000 casos se reducen un 66 y un 55 por ciento respectivamente en el segundo periodo respecto del primero. Por lo tanto, se diagnostican muchos más casos durante el periodo 2011-2013 pero, afortunadamente, de mucha menor gravedad en su conjunto que los casos diagnosticados en el periodo 2005-2010, y todo ello sin que pueda atribuirse al efecto de la vacunación de la embarazada.

La siguiente tabla procede de este Informe del ISCIII (aquí) e incluye datos sobre casos declarados, hospitalizaciones y muertes por tosferina anteriores a 2005 que también hacen sospechar un importante infradiagnóstico entre 1998 y 2005, con un número de casos y de hospitalizaciones prácticamente igual en 1998 y 2000. Por lo tanto, el incremento de casos que se produce a partir de 2011 hay que atribuirlo, en una parte impportante, a una mayor capacidad diagnóstica que, por el motivo que fuera, no teníamos entre 1998 y 2010. ¿Mayor acceso a la PCR en las consultas de pediatría de los centros de salud?

Necesitamos una mejor vacuna contra la tosferina

Necesitamos menos señalamiento culpabilizador y más pedagogía para persuadir a la embarazada sobre la conveniencia de vacunarse contra la tosferina durante la gestación. Pero también necesitamos una mejor vacuna contra la tosferina (aquí). La necesidad de una mejor vacuna contra la tosferina también la señala el propio ISCIII (aquí) y el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría (aquí).