De la "falta de médicos" a "médicos de familia peseteros": la historia que nos ha traído hasta aquí

Acaba de empezar una nueva fase en el proceso de auto-exculpación de los políticos responsables de la sanidad pública respecto del desolador estado de la atención primaria. Una vez incrustada en la mente del respetable que la causa de esta situación en los centros de salud es la "falta de médicos", el siguiente paso es situar a los médicos de familia en el centro de la diana de la culpabilidad. Ahora se trata de atornillar en la mente del público que los médicos de familia son unos peseteros que, por mucho que se les pague, rechazan ejercer en los centros de salud. Las noticias adjuntas corresponden a Galicia y País Vasco y se acaban de publicar ambas este mismo mes de junio. En Galicia titulan: "Ofrecemos 65.000 euros y plaza fija en Primaria y aun así faltan médicos" (aquí). El titular en País Vasco dice: "Euskadi no encuentra pediatras ni médicos de familia aunque pague 3.000 euros de sueldo" (aquí). Una intolerable y gratuita campaña de desprestigio pues su fin no es resolver nada. Lo que pretende es situar la culpa del estado de la atención primaria en los propios médicos de familia en vez de en la tosca gestión del personal llevada a cabo desde hace décadas. 

No faltan médicos, lo que falta es aquella bolsa de "petróleo barato" formada entre mediados de los 70 y finales de los 80 del pasado siglo. Aquella famosa bolsa de más de 20.000 médicos parados que aceptaban cualquier caspa laboral que se les ofreciera por el menor de los salarios y que sirvió para llevar plácidamente a cabo una tosca gestión del personal médico durante aquellos años y los siguientes hasta los primeros de este siglo.

Los gestores y políticos sanitarios deberían de saber que aquellos tiempos no volverán. Pero no se hacen a la idea. No volverá a haber una bolsa de miles y miles de médicos parados esperando que alguien les llame un día a las 8:00 de la mañana para ir corriendo a pasar consulta ese mismo día (una o pocas jornadas) a muchos kilómetros de su domicilio porque "si no lo coges tú, hay muchos en la cola del paro que lo cogerán". Esa tosca manera de actuar se le denominó "gestión del personal", con un par.

Además, ocurría una cosa que sólo los de mayor edad recordaremos. La reforma de la atención primaria progresó muy lentamente de forma que, durante muchos años (demasiados), coexistieron el nuevo modelo de centros de salud (en desarrollo) y el antiguo modelo de ambulatorios (que era sustituido por el nuevo). Por imperativo legal, las ausencias por vacaciones, bajas laborales, etc. de los médicos del viejo modelo de ambulatorios había que sustituirlas obligatoriamente. Lo prioritario para los gestores era, pues, la obligatoria sustitución de las ausencias del personal médico del viejo modelo de ambulatorios. Esto no era así en el caso de las ausencias de los médicos del nuevo modelo basado en los equipos de atención primaria de los nuevos centros de salud,  pues se entendía que para eso eran "equipo": para hacerse cargo de sus pacientes y de los pacientes de los médicos ausentes por causa de vacación, enfermedad o permiso reglamentario. 

Tan pronto como a mediados de los 90, los gestores sanitarios empezaron a "no encontrar" médicos para sustituir las ausencias de los médicos de los centros de salud pero, curiosamente, sí los "encontraban" para sustituir las ausencias de los médicos del viejo modelo. Por ese motivo, los médicos de familia llevamos escuchando desde hace ya muchísimos años la cantinela de que "no se encuentran" médicos para los centros de salud. No es nada nuevo para los que ya peinamos canas. Por entonces, las vacaciones de verano empezaron a sustituirse, en el mejor de los casos, al 50%. 

En pocos años, ya no se "encontraban" médicos para sustituir ninguna vacación. Aunque este extremo, ocurrió más tarde en aquellas Comunidades con mayor presupuesto para la atención primaria. Esto demuestra que no se trataba de que no "se encontraran" médicos, lo que ocurría era que algunas Comunidades no invertían en atención primaria lo necesario para "encontrarlos". 

A finales de los 90, ya daba igual que la bolsa de "petróleo barato" empezara a reducirse sensiblemente pues ese "combustible" se priorizaba para cubrir las ausencias de los médicos del viejo modelo de atención primaria que, además, iba reduciendo su necesidad de suplencias a medida que se desarrollaba el nuevo modelo de centros de salud. 

Además, los gerentes de atención primaria no tenían ninguna motivación para "encontrar" médicos para cubrir las ausencias de los médicos de familia de los centros de salud pues ya se habían dotado de otro "combustible" más barato y teóricamente inagotable: "el equipo". Lo que significaba tener, por arte de magia, una dotación de miles de "sustitutos" gratis et amore para siempre jamás: los propios profesionales de los centros de salud se sustituirían entre si. Cuando falte uno, sus pacientes se repartirán entre los demás.

Se impuso una máxima, una suerte de Mandamiento grabado a fuego en una especie de Tabla de la Ley Sanitaria, que decía: "Las vacaciones de los médicos de familia de los centros de salud nunca se sustituyen; en todo caso, se sustituirán las bajas laborales largas, permisos de maternidad y similares". Posteriormente, como era de esperar, la cosa degeneró y el "equipo" se tuvo que hacer cargo de toda ausencia independientemente de que su duración fuese "corta" (días, semanas) o "larga" (meses y meses y meses) y por cualquier "causa", incluida la jubilación o fallecimiento de un médico de familia que no era re-emplazado por otro durante los peores años de la crisis de 2008.

Los efectos de los recortes derivados de la crisis financiera de 2008 se notaron intensamente hasta bien entrada la segunda década de este siglo. Por entonces, los políticos encontraron una excusa perfecta para justificar las consecuencias evidentes para el público de dichos recortes: empezaron con la matraca de la "falta de médicos". Definitivamente, había poco o nada de dinero para sustituciones. En realidad era Hacienda quien gobernaba la sanidad pública. La tasa de reposición se redujo al 10% durante los peores años de la crisis de 2008. Esto significaba que sólo el 10% de los médicos que se jubilaron o fallecieron durante esos años fueron re-emplazados por otro médico. Por eso, en el 90% de los médicos jubilados o fallecidos durante esos años, sus pacientes fueron distribuidos oficialmente (cambiados de médico) entre el resto de médicos del centro de salud. Pero en algunos casos no fue así y los pacientes cuyo médico se "ausentaba definitivamente" (jubilación o muerte) eran atendidos durante meses y meses, hasta un año o más, cada día que consultaban, por un médico distinto del centro de salud. La longitudinalidad fue hecha trizas en estos casos. La longitudinalidad es esa cosa que reduce la mortalidad de los pacientes un 30% y que las gerencias respetan poco en su "gestión de personal" (aquí). Si fuera un fármaco nos obligarían a prescribirlo a todo el mundo, pero claro no es un fármaco y no es "promocionado" en guías de práctica, congresos, etc.

En cualquier caso, la sobrecarga laboral de los médicos de familia en los centros de salud empeoró pues lo mismo empezó a ocurrir con los casos de bajas largas por enfermedad. Meses y meses, hasta más de un año, los pacientes con su médico de baja laboral larga por enfermedad eran (son todavía) atendidos cada día que solicitaban consulta por un médico distinto del centro de salud. La longitudinalidad herida ya de muerte. 

La excusa era la "falta de médicos" pero la realidad verdadera era la falta de presupuesto. No había dinero para reponer la inmensa mayoría de jubilaciones o fallecimientos, ni mucho menos para cubrir una baja por muy larga que se presumiera. 

Se me dirá que la tasa de reposición también afectó al personal médico hospitalario. Por  supuesto, pero hay que tener en cuenta que medicina de familia es la segunda especialidad más envejecida del Sistema Nacional de Salud, por lo que las jubilaciones y fallecimientos fueron más prevalentes entre los médicos de los centros de salud que en el hospital. De hecho, la evolución del número de médicos en ambos niveles asistenciales en los últimos años ha sido más desfavorable para los centros de salud que para los hospitales.

Esta estrategia de "gestión de personal" era factible en el medio urbano con centros de salud relativamente grandes con un número de médicos teóricamente suficiente para que los presentes pudieran hacerse cargo de los pacientes de los médicos ausentes. En el mundo rural no era tan viable esta estrategia por el limitado tamaño de los Equipos (en muchos casos un único médico en un consultorio). Por ello, los últimos restos de la "bolsa de petróleo barato" y los médicos de familia recién especializados eran priorizados a ese mundo rural con contratos precarios para trabajar unos días aquí, otros días allá, con coche y gasolina a cargo del médico contratado. Un atractivo brutal para cualquier médico de familia que se precie. El Dr. Luis Fernando Marín, excoordinador del centro de salud de Utrillas (Teruel), ofrece algunas pistas para hacer más atractivo el mundo rural (aquí): 

"Hay soluciones, y fáciles... y no hace falta modificar la Constitución" 

Y en esas, llegó la pandemia. La pandemia ha terminado por aniquilar un modelo de atención primaria que ya hacía aguas por muchas partes. Uno modelo denominado hasta no hace mucho "nuevo modelo" pero que ya es más viejo que el que lentamente reemplazó.

La atención primaria se ha convertido en un lugar inhóspito, casi hostil, donde ejercer la medicina. Sobrecarga laboral creciente sin posibilidad alguna de desarrollo profesional. Empieza uno con 28 o 29 años de edad tras terminar la especialidad, y se jubila con 65 haciendo lo mismo que el primer día: emplear todas las horas de la jornada laboral para pasar consulta y domicilios a demanda. Un ejercicio de la medicina a destajo, a toda prisa, indigno para profesionales y pacientes. Una atención primaria con un desarrollo profesional clínico ausente y con una docencia MIR cada vez más imposible por falta de tiempo para desarrollarla como es debido. Una atención primaria con médicos de familia tratados por muchos de sus colegas hospitalarios y por muchos gerentes como médicos de segunda división y cargados con todo aquel papeleo -útil o inútil- que nadie quiere hacer. Cargados también con toda aquella actividad que otros rechazan porque "eso a mi no me toca", etc. Una atención primaria sin apenas espacio para la investigación (ni físico, ni temporal, ni de recursos) por todo lo dicho y por la nula potenciación de la misma por parte de los responsables políticos, ni durante las épocas de vacas gordas ni mucho menos en los últimos años de vacas flacas. Por no hablar del nulo papel reservado a la Medicina de Familia en la Universidad española: ningún departamento de Medicina de Familia o de Atención Primaria como existen en casi todos los países europeos.

La Medicina de Familia no ha cotizado muy al alza en la elección MIR, más bien a la baja, especialmente en los últimos lustros. Muchos pensábamos que eso se debía a que los estudiantes de medicina no rotaban por los centros de salud. "No se puede querer lo que no se conoce" -pensábamos. Muchos empezamos a pensar que este empeoramiento en la cotización MIR de los últimos años, ya no es porque los estudiantes no conozcan la atención primaria, sino por todo lo contrario. Ahora mismo, prácticamente la totalidad de los estudiantes de medicina del país, que no son tontos por cierto, rotan por los centros de salud. Y como no son tontos, comparan lo que ven en el centro de salud con lo que ven en el hospital, y si antes tenían dudas, la rotación por el centro de salud, en general, se las disipa del todo y, pese a que valoran mucho sus prácticas en los centros de salud, al elegir especialidad prefieren el hospital al centro de salud.

Lo mismo está pasando con los médicos de familia recién especializados. Profesionales bien formados y codiciados por sistemas sanitarios europeos que les ofrecen mayor estabilidad en el empleo, mayores posibilidades de desarrollo profesional clínico, docente, universitario y de investigación y, por supuesto, también mejores salarios. España no puede competir en salarios con Suecia, Francia, Alemania u otros países de mayor renta que el nuestro a donde emigran nuestros médicos, pero sí puede y debe competir perfectamente en ofrecer mayor estabilidad en el empleo y mejores condiciones para el desarrollo profesional clínico, docente y de investigación. De esto último, nada de nada. 

La atención primaria en España se ha convertido en un erial respecto del desarrollo profesional del médico, en donde la sobrecarga laboral y la atención a la pura demanda en consulta o domicilio lo inunda todo. Un lugar inhóspito, muchas veces hostil, nada atractivo para estudiantes bien formados, que saben idiomas y que han tenido que sacar una nota excelentísima en bachiller y selectividad para poder estudiar medicina y posteriormente han tenido que aprobar un MIR. 

¿A ese erial en que se han convertido los centros de salud en España quieren estos políticos y gerentes que vayan nuestros médicos? 

Estos políticos y gerentes han de considerar que no nos encontramos en los primeros años del inicio de la reforma de la atención primaria. En esos años, la especialidad de Medicina de Familia tenía su atractivo, incluso en la cotización MIR. También el ejercicio profesional en los primeros centros de salud se presumía ilusionante. Se iniciaban cambios que muchos considerábamos importantes en la sanidad pública, incluida su atención primaria y que de hecho lo fueron. Ahora, muy al contrario, nos encontramos desde hace demasiados años en una progresiva etapa de decadencia de un modelo que ya no da más de sí. Se necesitan profundas reformas en el mismo y en el sistema sanitario en su conjunto. Y como es natural, la decadencia en un ámbito laboral nunca ha sido atractiva y menos para jóvenes médicos especialistas bien formados y competentes como son los médicos especialistas en medicina de familia con, probablemente, la mayor empleabilidad de todas las especialidades y con tendencia a crecer.

Que vayan pensando políticos y gerentes en otra alternativa al actual modelo de atención primaria o el "nuevo" modelo serán las urgencias de los hospitales pues allí (y no en los centros de salud) es donde estos gerentes han contratado a miles de médicos de familia que se especializaron en los últimos lustros en España. 

Durante décadas no "encontraban" médicos de familia para los centros de salud, pero si los "encontraron", y por miles, para los ambulatorios del viejo modelo y, por miles también, para las urgencias de los hospitales. Déjense de marear la perdiz con la "falta de médicos" y póngase manos a la obra en adecentar el erial y en retener el talento de los médicos de familia. Si hasta ahora han pregonado a los cuatro vientos la "falta de médicos", no tienen ni idea de lo que se les viene encima con la jubilación de una gran parte de los médicos de familia que estamos en capilla hacia la jubilación. Espabilen sino quieren tener en los próximos años una atención primaria sin médicos. Adecenten el erial.

Nuestra atención primaria necesita con urgencia inversión (en tecnología, en ladrillo y en personal), rediseño del modelo, introducción de nuevos perfiles profesionales, cambios de actitud frente a la misma, respeto a sus atributos nucleares (especialmente la longitudinalidad) y, sobre todo, mayor autonomía de sus profesionales con rendición de cuentas (aquí). 

En resumidas cuentas, hace falta voluntad política de cambio, dinero y algún cambio legal pero, como dice el Dr. Marín, tampoco hace falta modificar la Constitución.

Juan Simó

Escrito en Laxe (Costa da Morte) la semana de 13 al 18 de junio.