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martes, 16 de noviembre de 2021

Necesitamos un estudio de seroprevalencia en niños


Ni bombas víricas ni se contagian menos
 
Durante la pandemia se dijo que los niños eran supercontagiadores, como bombas víricas que infectaban a todo aquel que les rodeaba. Sabemos que no es cierto. También se dijo que los niños se contagiaban menos que los adultos y tampoco parece ser así. Los niños presentan, en mayor proporción que los adultos, pocos o ningún síntoma y, quizá, este hecho nos haga pensar que no se infectan tanto como estos. Estudios de seroprevalencia nos ayudan a entender esto. En Roma, un estudio de este tipo realizado en la primavera de 2020 en niños con exposición familiar conocida al SARS-CoV-2 mostró que la transmisión doméstica de este virus era alta tanto en adultos como en niños expuestos al mismo caso índice, con tasas similares de IgG en todos los grupos de edad, incluidos los niños más pequeños (aquí)
 


En Barcelona, un estudio similar al romano mostró resultados también similares en 381 hogares con un caso positivo en un adulto al estudiar sus contactos familiares. Las tasas de seroprevalencia fueron similares en los contactos adultos y en los niños, y casi todos los niños positivos eran asintomáticos o con síntomas leves (aquí).

 

Infradetección de casos, mucho más en niños y adolescentes 
Desde los primeros meses de la pandemia sabemos que los casos notificados de covid19 no reflejan la verdadera magnitud y propagación de la infección. Así lo confirman los estudios de seroprevalencia poblacional. La mitad de los 170 estudios de seroprevalencia incluidos en una revisión (aquí), publicados entre enero y agosto de 2020 y realizados en diversos países, estimaron más de 10 veces más casos que los oficialmente notificados. Así ocurrió con el estudio EneCovid (aquí) que estimó 10 veces más casos que los notificados en la primera ola en España en declaraciones del propio Gobierno (aquí). Pero esa infraestimación de casos en nuestra primera ola no ocurrió por igual en todos los grupos de edad. El propio Ministerio de Sanidad estimó, a partir de EneCovid, en casi 300.000 los casos que ocurrieron en la primera ola en sujetos menores de 20 años de edad mientras apenas se notificaron algo menos de 2.500 casos (aquí). Los datos concretos los vemos en la siguiente tabla.
 

En esta tabla podemos ver que hay que multiplicar casi por 10 el total de casos notificados (239.095) para aproximarnos al total de casos estimados (2.350.198) por el estudio de seroprevalencia. Sin embargo, el número de casos notificados en los menores de 10 años y en los sujetos de 10-19 años hay que multiplicarlos, respectivamente, por 127 y 115 para aproximarnos a los casos estimados en esos tramos de edad.

También llama poderosamente la atención que la letalidad estimada en los sujetos de 20-49 años sea igual que en menores de 10 años y, más llamativo, que sea inferior a la letalidad estimada en los sujetos de 10-19 años. Esto es sencillamente IM-PO-SI-BLE y hace sospechar que, incluso, el EneCovid infradetectara casos en los sujetos < 20 años de edad. Y esto pudo ocurrir, bien porque los anticuerpos en el caso de niños y adolescentes fueron durante menos tiempo detectables por el test rápido de anticuerpos que se utilizó o bien porque niños y adolescentes se infectaran antes que el resto de los grupos de edad y mantuvieran una titulación de anticuerpos no detectable por el test en el momento del estudio.

Sabemos que el nuevo coronavirus ya circulaba por Italia y Francia en diciembre de 2020 (aquí). No tengo ninguna duda de que también por España. Por ello, es muy probable que se tratara de covid19 parte de la gripe que veíamos los médicos de familia y pediatras en los centros de salud en diciembre de 2019 y en enero y febrero de 2020. El 9 de febrero de 2020, El PAÍS titulaba: “La epidemia de gripe de este año se ensaña con los niños”, y subtitulaba: “Clases medio vacías y consultas pediátricas llenas marcan una temporada con casi un 20% más de casos infantiles(aquí). La noticia se ilustraba con una fotografía de una niña sonándose los mocos a la salida de su colegio en Madrid. Un detalle, el de sonarse los mocos, que no resulta irrelevante como veremos seguidamente.


 

¿Se contagiaron los niños antes que los adultos?

¿Toda esa gripe que se diagnosticaba en niños en enero y febrero de 2020 era verdaderamente gripe? ¿Podría ser, al menos en parte, covid19? No tengo muchas pruebas de que así ocurriera pero tampoco muchas dudas. En mayo de 2020, tras la primera ola, Portugal también realizó un estudio de seroprevalencia (aquí) con una muestra más modesta que el español. La otra diferencia relevante fue la prueba usada para la determinación de anticuerpos. El estudio español utilizó un test rápido de anticuerpos mientras que los portugueses utilizaron la prueba ELISA. A continuación podemos observar los resultados por grupos de edad en el estudio español y en el portugués realizados ambos tras la primera ola.

  

Mientras que los resultados españoles mostraban una seroprevalencia en algunos menores de 10 años hasta 6 veces inferior a la que mostraban algunos grupos etarios de adultos, la seroprevalencia de los niños menores de 10 años en Portugal no era diferente a la de los adultos. ¿Es posible que el test rápido español infradetectara especialmente los anticuerpos de los niños en comparación con la prueba ELISA practicada en Portugal? Esta comparativa hace pensar que así fue. ¿Y por qué ocurrió esto? ¿Quizá porque los niños se contagiaron antes que los adultos y el test rápido, habiendo transcurrido tanto tiempo (más que en los adultos), no detectara los anticuerpos en los niños en mayor proporción que en los adultos? Sabemos que la cantidad de anticuerpos tras la infección se relaciona directamente con la gravedad del cuadro clínico y que es menor en sujetos asintomáticos o con clínica leve (aquí). En general, el cuadro clínico de la covid19 en niños cursa levemente con escasos síntomas o ninguno en mayor proporción que en los adultos. ¿Es posible que un menor título de anticuerpos en niños no fuera detectado por el test rápido utilizado en el estudio español pero sí por la técnica ELISA usada en el estudio portugués. Entre mayo y julio de 2020, un estudio determinó mediante ELISA la presencia de anticuerpos SARS-CoV-2 en poco más de 2000 niños y adolescentes (5 a 21 años) de centros docentes de Viena, encontró que el título de anticuerpos era bajo en comparación con el de los adultos (aquí). Sin embargo, un estudio (aquí) en el que se siguió a los miembros de 328 hogares (548 niños y 717 adultos) con al menos un miembro del hogar con una infección previa por SARS-CoV-2, evaluó la respuesta serológica a los 3-4 y a los 11-12 meses tras la infección mediante ELISA. A pesar del curso de la infección frecuentemente asintomático, los niños tenían niveles más altos de anticuerpos que, además, persistían más tiempo que en los adultos (96% versus 83% todavía seropositivos 11-12 meses después de la infección). En realidad, desconocemos muchos aspectos de la respuesta inmune frente al SARS-CoV-2, especialmente en niños en quienes parece más precoz y efectiva que en los adultos (aquí).


 

Los mocos, un síntoma poco tenido en cuenta 
La experiencia nos ha enseñado que la rinorrea y la congestión nasal son síntomas que aparecen en pacientes con covid19, especialmente en niños y adolescentes. Pero no es raro que ocurran también en adultos y mayores. Sin embargo, las autoridades sanitarias españolas nunca lo han comunicado ni a los ciudadanos ni a los profesionales. Así lo comunicaron a la población general muchas instituciones, organismos o medios como, por ejemplo, los siguientes.


 

Curioso que lo comunicara la OPS pero no la OMS: 



 

Igual que para la OMS, para las autoridades españolas tampoco había “mocos” en la Covid19.

 

 

 

Sin embargo, este artículo (aquí) pendiente de revisión, y que estudia los síntomas en unos 1000 niños británicos, sitúa en niños de 5-10 años en el primer lugar de los síntomas a la rinorrea en la variante  α y en segundo lugar en la variante δ. En el caso de adolescentes entre 12 y 17, la sitúa en tercer lugar en la variante α y en cuarto lugar en la variante δ.

 

En esta revisión de revisiones (aquí), en unos 34.000 niños, se sitúa a la rinorrea en cuarto lugar prácticamente empatada con el dolor de garganta.

  

Además, cifra entre un 15-20% los casos asintomáticos. En nuestro estudio de seroprevalencia, los casos asintomáticos representaron la tercera parte de los casos positivos al test. Pero, claro, no se preguntaba por la rinorrea.

 

 

 

Un bochornoso error 
Investigadores de las universidades de Newcastle y Edimburgo estudiaron la mortalidad por covid19 y por cualquier causa en < 20 años en 7 países: Estados Unidos, Reino Unido, Italia, Alemania, España, Francia y Corea del Sur. Utilizaron datos oficiales proporcionados por los propios países. España resultaba campeona en mortalidad por covid19 pero tenía la menor mortalidad por cualquier causa. Lo publicó The Lancet en marzo de este año.

A los pediatras españoles no les cuadraban las cuentas, alertaron al Ministerio y se descubrió el pastel (aquí).


Tras el descubrimiento de este bochornoso error, el Ministerio solicitó a The Lancet que corrigiera los datos equivocados referidos a España y la revista lo hizo. Por lo tanto, ahora sólo es accesible la versión corregida (aquí). Los datos originales erróneos están accesibles en una entrada de este blog (aquí). El número de fallecidos en niños y adolescentes se redujo de 54 a 26 (más de la mitad). El Ministerio también corrigió los datos en sus informes semanales a partir de marzo pero no lo hizo retrospectivamente en los informes previos, por lo que es del todo imposible conocer, a partir de dichos informes, cuándo y cuántos niños murieron realmente por covid19 antes de marzo de 2021. Tras la corrección, pediatras españoles publican una carta en The Lancet agradeciendo la misma (aquí). En esta carta, los pediatras afirman: "la mayoría de los niños reportados como fallecidos por COVID-19 en los datos de RENAVE tenían comorbilidades graves preexistentes". En el Material Suplementario asociado a esta carta figura la morbilidad preexistente, entre otros datos relevantes, de 10 de los niños fallecidos (aquí) y que se muestran en la siguiente tabla.

 



Letalidad observada a partir de casos notificados en niños y adolescentes: ¿y la real?
El Ministerio acaba de publicar un informe (aquí) que incluye esta tabla ya libre del error.
 

El cálculo de la letalidad global en < 18 años a partir de los datos de esta tabla arroja un resultado de 0,0037. Sólo con añadir los 300.000 casos que, según el Ministerio, se infradetectaron en estas edades en la primera ola, esta letalidad se reduce a 0,0027. ¿A cuánto más descendería si añadiéramos también los, probablemente, más de 200.000 casos asintomáticos habidos hasta el 30 de julio de 2021 en estas edades? ¿A cuánto más descendería si añadiésemos también los miles de casos en niños y adolescentes que han cursado sólo con “mocos” y eso “no podía ser coronavirus”? ¿A cuánto más descendería si añadiésemos también los miles de casos ocurridos en enero y febrero de 2020 cuando “la gripe se ensañaba con los niños”? 

Para tener una idea de la letalidad real necesitaríamos llevar a cabo un estudio de seroprevalencia. En algunos países como Canadá (aquí y aquí) y Suiza (aquí y aquí) están en marcha estudios prospectivos sobre la evolución de la seroprevalencia-seroconversión en niños y adolescentes. Pero más numerosos son aquellos estudios de seroprevalencia efectuados países o regiones en algún momento de la pandemia en niños y adolescentes como único grupo de estudio o como un grupo etario más del conjunto poblacional. 



Estudio de seroprevalencia en el Cantón de Ginebra (Suiza)
De entre estos últimos, son muy interesantes los resultados de un estudio realizado también en Suiza (Cantón de Ginebra) (aquí) por tratarse de un país europeo con una evolución pandémica similar a la española y porque muestra datos de seroprevalencia de anticuerpos originados por infección en niños y adolescentes (también en el resto de población) a fechas tan recientes como el periodo entre el 1 de junio y el 7 de julio de 2021, cuando se realizó el trabajo de campo. Efectivamente, Suiza ha tenido una evolución pandémica similar a la nuestra. En el periodo del trabajo de campo del estudio suizo, ambos países empataban en casos notificados acumulados.



  

En esas mismas fechas, ambos países estaban a punto de empezar sus respectivas olas veraniegas.

 




A continuación vinieron las olas veraniegas en ambos países. 

 




 Tras estas olas, España supera a Suiza en casos.

 




El trabajo de campo de este estudio se realizó entre el 1 de junio y el 7 de julio de 2021, justo antes de que empezara la ola veraniega suiza que también, como en España, fue predominante en jóvenes. 




Prevalencia acumulada notificada en España y en Suiza 
Ya la podríamos deducir de la anterior figura de Our World in Data de los casos acumulados por millón de habitantes con algo más de 80.000 casos por millón países. No obstante, al consultar los datos de ambos países en las páginas oficiales (aquí, aquí) se confirma que tanto en España como en Suiza, a fecha 7 de julio de 2021, al finalizar el trabajo de campo del estudio suizo y antes del inicio de sus respectivas olas veraniegas, la prevalencia acumulada notificada era prácticamente la misma en ambos países (8,1% de la población en Suiza y 8,2% en España). 







Prevalencia acumulada notificada en el Cantón de Ginebra 
Los datos oficiales (aquí) muestran una prevalencia acumulada notificada del 12,5% de la población en el Cantón de Ginebra en el momento de finalizar el trabajo de campo del estudio.






Resultados del estudio de seroprevalencia en el Cantón de Ginebra
Esta tabla resume los principales resultados de seroprevalencia de este estudio en el Cantón de Ginebra. Se detecta una seroprevalencia de anticuerpos debidos a infección por SARS-CoV-2 del 29,9% en la población general. Como vemos, la seroprevalencia detectada en el Canton de Ginebra es 2,4 veces la prevalencia acumulada notificada en dicho cantón y más de 3 veces la notificada en Suiza. Es de suponer que tras la ola veraniega la seroprevalencia habrá aumentado todavía más en los niños y adolescentes suizos porque, como en España, fueron los que más se contagiaron durante esas olas veraniegas en ambos países.

 



 

Necesitamos con urgencia un estudio de seroprevalencia en niños y adolescentes
La sospecha es clara: la notificación de casos infraestima muchísimo la realidad de la pandemia en la población, especialmente en niños y adolescentes. Necesitamos un estudio de seroprevalencia, similar al realizado en el Cantón de Ginebra, que detecte, en el conjunto de la población y en grupos etarios de interés, la prevalencia de anticuerpos debidos a infección por SARS-CoV-2. Este estudio de seroprevalencia lo necesitamos especialmente en niños y adolescentes. ¿Por qué? Porque es muy probable que la realidad de casos en estas edades triplique o cuadruplique la prevalencia acumulada deducida de los casos notificados. 



Fernando Simón duda si vacunar a los niños
Respecto a la vacunación a los menores de 12 años, hace pocos días expresaba Fernando Simón que "existen dudas" porque a los niños "les afecta muy poco la enfermedad", por lo que se tienen reticencias a someterlos a los posibles efectos secundarios de la inoculación, aunque sean mínimos. En una persona mayor de 12 años, ha dicho Simón, el beneficio de la vacunación es "muy superior a los posibles efectos secundarios adversos". Sin embargo, ha indicado que "si la letalidad de la Covid-19 ahora es de dos fallecidos por cada diez mil habitantes", en el caso de los niños es de "tres de cada cien mil", por lo que los riesgos para ellos son aún mucho más bajos aunque contraigan la enfermedad (aquí).



Letalidad observada no es lo mismo que letalidad real, especialmente en niños 
Simón habla de una letalidad en niños de 3 fallecidos por cada 100.000 casos. Simón se refiere a la letalidad observada según los casos notificados. Pero es evidente que los casos reales en niños han sido muchísimos más. Si en junio de este año hubiéramos tenido en España en menores de 12 años una seroprevalencia similar a la que ese mismo grupo etario tenía entonces en el Cantón de Ginebra, la letalidad sería tres veces inferior a la que dice Simón (1 fallecido por cada 100.000 casos). Por eso necesitamos un estudio de seroprevalencia de anticuerpos debidos a infección por SARS-CoV-2 en niños. Hay que tener en cuenta que este virus ha venido para quedarse (endemizarse). Los expertos nos explican las posibilidades de evolución de pandemia a endemia en el caso del SARS-CoV-2 en función de algunos aspectos entre los que destaca la gravedad de la enfermedad en niños (aquí). Esto lo determinaríamos con mayor precisión si lleváramos a cabo un estudio de seroprevalencia de anticuerpos debidos a infección en la infancia y si conociésemos con detalle la morbilidad previa de los casos pediátricos más graves de fatal evolución. Por ello, no hay que olvidar los aspectos éticos de vacunar a niños sanos (aquí). Ante la evidencia de que la covid19 no es una emergencia de salud pública pediátrica, lo primero es no hacer daño. No está claro si la vacunación rutinaria anti-covid19 de niños sanos está éticamente justificada, dado el beneficio directo mínimo que la vacunación brindaría a estos niños y los potenciales riesgos que, siendo poco comunes, podrían superar este beneficio y socavar la confianza en esta vacuna y, por extensión, en las propias del calendario vacunal infantil.







Fernando Simón despejaría sus dudas si ordenara de inmediato la realización 
de un estudio de seroprevalencia en niños y adolescentes
 





2 comentarios:

  1. Que yo sepa no ha sido publicado, pero el brote de enero febrero de 2020 entre niños en la Región de Murcia, fue debido a un metapneumovirus. Juan Antonio Ortega hizo el estudio.
    Sobre el resto, estoy muy de acuerdo, yo lo he vivido en casa. Con pcr negativas en los tres niños, teniendo síntomas, uno con ag positivo y los tres con igg positivo a las 2 semanas.
    Un saludo

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  2. Totalmente de acuerdo, plantear vacunar a niños entre 5-12 años porque pueden ser un santuario para el covid , cuando ni les va afectar la enfermedad, ni tampoco van a ser fuente de mutaciones, dado que los adultos vacunados siguen contagiando y por lo tanto pueden ser una fuente de mutaciones víricas, máxime cunando el virus a lo que aspira es a escapar de la vacuna. Esto es una enfermedad de adultos y principalmente para personas de mas de 50 años, ahí es donde hay que hacer los esfuerzos en revacunar, la 3ª dosis y resto de personas entre 16-39 años 4 M sin vacunar y con mucha vida social, los principales contagiantes, certificado covid y restricción de movilidad, la libertad debe ser responsable

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