La atención primaria está clínicamente muerta

Entrevista en El Periódico de Cataluña del 17-11-2020

Es muy duro, pero la atención primaria está "clínicamente muerta" con el paso de la pandemia. Es la dura conclusión a la que ha llegado Juan Simó Miñana, médico de familia en Pamplona, autor del blog 'Salud, dinero y atención primaria' y experto en gestión sanitaria. Y la culpa no es del virus, sino de años de priorizar la inversión en los hospitales, a lo que se suman los mutualistas y los incentivos fiscales a los seguros privados, que han provocado que los centros de salud sean un mero muro de "contención" para las clases pobres, como sostiene en esta entrevista. 

¿Cómo estaba la atención primaria antes de la llegada de la pandemia? Antes de la crisis del 2008, siempre creció más el gasto en hospitales que en atención primaria. Y al llegar la crisis, se reduce más el gasto sanitario en primaria que en el hospital. Cuando en 2014 vuelve a crecer el gasto, de nuevo crece más en el hospital que en primaria. Como consecuencia, el gasto público en los centros de salud y su dotación de personal cuando llega la pandemia es el mismo que teníamos 11 años atrás.

¿Y cómo ha afectado la pandemia a la atención primaria? La mala situación arrastrada se ha visto muy empeorada, especialmente en aquellas comunidades con una arraigada menor inversión en primaria. Centros de salud sobrepasados y tensionados han sido la norma, sin distensión alguna como sí la hubo en los hospitales los primeros meses de verano. Los gestores esperaban la segunda ola para otoño-invierno. Y obligaron a los sanitarios a tomarse vacaciones mayoritariamente en julio y agosto. Como esperaban un verano tranquilo, no sustituyeron a nadie, como llevan haciendo desde hace años. Pero la segunda ola se adelantó. Y en aquellos sitios donde no había un buen sistema de rastreo, la primaria tuvo que hacerse cargo del mismo, malamente, con poco personal y sin sustitutos. El desastre estaba cantado. Curiosamente, la saturación de los centros de salud por el covid-19 no se considera en ninguno de los indicadores de la pandemia, como sí se hace, por ejemplo, con los ingresos hospitalarios.

¿Qué provoca que se mantengan sistemas de aseguramiento como Muface? Es una auténtica anomalía que los funcionarios tengan un subsistema diferenciado, con acceso directo a especialistas privados mediante seguros médicos privados, sin atención primaria y pagado con dinero público. Son las mutualidades de funcionarios civiles, militares y judiciales. Se trata de un colectivo de poco más de dos millones de personas de mayor renta y nivel educativo, y más joven y sano que la población en general.

¿En algún momento se ha pensado incluirlos en el Sistema Nacional de Salud? Sí, la ley de sanidad de 1986 indicaba su inclusión, pero se ha incumplido. Y han existido hasta hace bien poco otros regímenes entre los que destaca el de las llamadas “empresas colaboradoras”, suprimido a efectos de asistencia sanitaria en el 2009. Eran empresas que, a cambio de dinero público, se ocupaban de la asistencia sanitaria a sus empleados y familias, sin atención primaria y mediante acceso directo a especialistas privados. Destacaban empresas como Telefónica, Altadis, ONCE, BBVA, Banco de España, RTVE, Repsol, etc. La propia Comunidad de Madrid mantuvo este subsistema para sus empleados y familias. Y persiste otra anomalía: organismos públicos como ayuntamientos, diputaciones, parlamentos autonómicos, etc. que proporcionan a sus empleados y sus familias seguros médicos privados pagados con dinero público, pese a tener todos ellos derecho al Sistema Nacional de Salud. Todo ello ha conducido a lo que he denominado el “descremado sociológico” de la atención primaria, por el progresivo abandono de la misma, no ya por parte de las clases altas que nunca la consideraron, sino por una parte creciente de las clases medias.

¿En qué consiste este “descremado” y qué tiene que ver en él los millones de personas que disponen de un seguro médico privado? ¿Cuántas son? ¿Han ido al alza?  Además de los cinco millones con un seguro dental, se estima que hoy tienen algún tipo de seguro privado de salud unos 13 millones de personas, dos millones más que hace cuatro años. Y lo tienen no para cubrir un ingreso hospitalario, pues para eso ya está el hospital público, sino para esquivar al médico del centro de salud, al que consideran un obstáculo para llegar a los "verdaderos" especialistas. Así, es privado el 50% del gasto sanitario en atención ambulatoria pero sólo el 7% del hospitalario. Esto indica que el hospital público es universal en la teoría y en la práctica, aceptado por todas las clases sociales. Pero la primaria es universal sólo en teoría pues en la práctica no pasa de una "beneficencia ampliada" que evita todo el que puede. Dos de los 13 millones corresponden al mutualismo de los funcionarios. Pero gran parte del resto, casi la mitad, son seguros incentivados fiscalmente con un coste fiscal que supera anualmente los 1.000 millones de euros. 

Los defensores de la sanidad privada sostienen que si los dos millones de mutualistas acudieran al sistema público, este se colapsaría aún más. ¿Qué es más caro, pagar las mutualidades y los incentivos fiscales al seguro médico privado o reforzar el sistema público?  Entre 2000 y 2010 llegaron más de cinco millones de inmigrantes. ¿Colapsó por ello el sistema? Desde luego, la incorporación de los dos millones de mutualistas al sistema debería ir acompañada de su presupuesto: 2.260 millones de euros en el 2018. Por otro lado, los economistas de la salud nos enseñan que el menor uso del sistema público que hace la población con seguro privado no compensa el coste de su incentivación fiscal, pues la pérdida de ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto sanitario público que produce su ausencia. 

Y en medio de todo esto existen los copagos. Los sucesivos gobiernos esquivan la ley al no incluir a los mutualistas y muestran la peor cara del deterioro institucional cuando, actuando como un Robin Hood inverso, ofrecen beneficios fiscales a quienes compran seguros médicos privados, al tiempo que meten la mano en el bolsillo del pensionista a través del copago. La solución no es eliminar el copago sino el beneficio fiscal a los sujetos que compran estos seguros, que son más jóvenes, ricos y sanos que los pensionistas. La eficiencia, la equidad y la calidad del sistema se potencian cuando es el mismo e igual para todos, y todos presionamos en la medida de nuestras posibilidades para que el sistema mejore.

¿Qué consecuencias tiene que los poderes públicos no hayan reforzado la atención primaria? Lo peor que le ocurre a la atención primaria española es el crónico acostumbramiento al deterioro. Las veces que “desde arriba” se ha propuesto su rehabilitación han sido un puro fracaso. La atención primaria ha llegado a los tiempos de pandemia exangüe de recursos y de moral. Con sus médicos de familia como segunda especialidad más envejecida del sistema y la revolución que necesita nuestra atención primaria no se hace a los 55 o 60 años. Y menos por quienes tuvieron la oportunidad de hacerla hace 15 o 20 años y no la hicieron.

¿Y de quién es la culpa? La responsabilidad última es de los políticos. Pero les importa bastante poco pues cumple de sobra con lo que esperan de ella: barrera de contención al hospital y subsistema sanitario para pobres y clases medias empobrecidas por la crisis. Que los más influyentes tengan una vía de escape privada, pagada o incentivada con dinero público, como alternativa a la atención primaria, priva a ésta del mejor estímulo a la mejora. La atención primaria ha de ser para todos o nunca será. Cada año que pasa es menos para todos y por eso prácticamente ya no es. La pandemia ha acelerado el proceso y la atención primaria está clínicamente muerta en la uci.

En este escenario, ¿qué opina de que se prioricen las consultas telefónicas? Es un mal menor, pero necesario desde el primer minuto de la primera ola. La típica e indignante masificación de los centros de salud los hubiera convertido en focos de contagio masivo entre pacientes no precisamente sanos. Lo fueron, sin duda, durante febrero y la primera quincena de marzo. La prueba es que los médicos de familia fueron los primeros médicos en activo en fallecer por Covid-19 y los que más murieron. Somos menos de la cuarta parte del total de médicos de la sanidad pública. Sin embargo, más de la mitad de los médicos en activo muertos por covid en la primera ola fueron médicos de familia. Dicho esto, es preciso aclarar que no se puede estar llamando por teléfono durante meses. Ni el sistema sanitario ni los pacientes están preparados, sin más, para basar la atención en un primer cribado telefónico, ni en el centro de salud ni en el hospital.

Además, no hay suficientes líneas telefónicas y personal. Sí, pero no es el único problema. No todo el mundo tiene la misma capacidad para expresar por teléfono lo que le ocurre. Tampoco todos los sanitarios tienen la misma capacidad de detectar sospechas con la escucha telefónica. Si el profesional lleva mucho tiempo con los mismos pacientes, el asunto es mucho más fácil, pero el sistema no ha promovido eso. Todo lo contrario, la precariedad e inestabilidad en el empleo y, por ello, el continuo cambio de profesionales, crece desde hace años. Hay que explorar otras medidas organizativas y tecnológicas porque a lo mejor esto se alarga más de lo que pensamos.

¿Y qué efectos tiene sobre la salud pública que se tarde, en algunas autonomías, más de una semana en conseguir cita con un médico de familia? ¿Qué consecuencias puede tener para los enfermos crónicos? Durante demasiados años hemos asistido a la masificación de los centros de salud con cada epidemia de gripe, como si la gripe fuera un acontecimiento imprevisible. ¿Cómo no van a sucumbir los centros cuando esa epidemia se llama Covid-19 y se mantiene durante meses y meses? Más que el retraso en la cita preocupa aquel paciente que ni siquiera intenta conseguir dicha cita por miedo, por incapacidad técnica, por el motivo que sea, especialmente cuando se trata de pacientes crónicos. Preocupa más que en algunos sitios estén cerrados muchos servicios de urgencias supuestamente por falta de personal y que centros de salud que atienden a más de 30.000 personas se hayan quedado sin médicos antes de terminar el verano.

¿Cuáles son las soluciones que usted propondría?  La inclusión de los dos millones de mutualistas, junto con su presupuesto, en el sistema nacional de salud. La eliminación de la incentivación fiscal a la compra de seguros médicos privados y esos 1.000 millones de euros que anualmente se dejan de recaudar, que vayan directamente a la atención primaria. Autonomía de gestión en los centros de salud y un incremento brutal de financiación, una especie de Plan Marshall sanitario que saque a la atención primaria de la uci donde agoniza.

Para suscribirte al blog, escribe tu dirección de correo en el siguiente recuadro:


Tras escribirla, clica en "Suscribirse". Recibirás enseguida en tu correo un mensaje de confirmación de FeedBuner. Si no aparece en la bandeja de entrada, mira en otras bandejas (spam, por ejemplo). Es imprescindible responder a dicho correo de confirmación para estar correctamente suscrito.

UN PEQUEÑO RECUERDO A ERNEST LLUCH EN EL VIGÉSIMO ANIVERSARIO DE SU ASESINATO

Cuando se cumplen hoy 20 años de su asesinato por ETA, un pequeño homenaje al mejor ministro de sanidad que hemos tenido. No sólo por lo que hizo mientras fue ministro al sacar adelante la Ley General de Sanidad (que todavía se incumple hoy más de 34 años después), también por lo todo lo que hizo después. «Gritad más que gritáis poco, gritad, porque mientras gritéis, no mataréis».

Un representante del PSOE (Ernest Lluch), otro del Partido Comunista (Santiago Carrillo)
 y otro de la extinta AP (actual PP) (Miguel Herrero) en un tertulia televisiva hablando sose-
gadamente y diciendo, además, cosas interesantes. Igualito que ahora. 
Fecha de emisión: 12 de julio de 1990.

Captura de pantalla gentileza de maty (aquí)