Dispositivo de Apoyo: jaula de oro del médico de familia

Se describe aquí la degeneración de lo que en el Servicio Andaluz de Salud se conoce como "Dispositivo de Apoyo" (DA). Se hace desde la perspectiva del médico de familia pero la situación es similar para enfermería. El DA no es más que una degradación del trabajo de los médicos de familia, especialmente de los más jóvenes, mayoritariamente mujeres. Se trata de un invento para disponer de "sustitutos de lujo" pues estamos hablando de puestos de trabajo con plaza en propiedad de médicos de familia que igual sirven para un roto que para un descosido. Igual te hacen hoy una guardia de 17 horas de atención continuada extrahospitalaria y al día siguiente, y 20 kilómetros más allá, pasan la consulta de tarde de un cupo de pacientes en sustitución de su médico de baja por gripe. En último término se trata de una condena a ejercer en modo precario dentro de la jaula de oro que significa tener una plaza fija como médicos de DA. Es decir, unas condiciones de trabajo degeneradas que ya no aceptan los médicos sin plaza en el sistema y no tienen más remedio que aceptarlas aquellos que obtuvieron hace unos años su plaza como médico de DA, salvo que renuncien a la "jaula de oro".

La respuesta que han ofrecido las distintas CCAA a la atención a las urgencias extrahospitalarias ("atención continuada", para ser más precisos) ha sido muy variada. En Andalucía varíaba incluso por provincias y especialmente según el medio fuera urbano o rural. En algunos casos, la atención a la urgencia la hacen los médicos de los EAP de los centros de salud (guardias, además de la jornada ordinaria pasando consulta a su cupo), en otros casos la atención se lleva por médicos sólo de urgencias. 

En su momento, en las ciudades y pueblos grandes existía el llamado SEDU (Servicio Especial de Urgencias), que atendía en los puntos de urgencias y se desplazaba también con un “cochecillo” (en algunas ocasiones en ambulancia) a los domicilios. En Andalucía, herederos de los SEDU, aparecieron con el cambio de siglo los llamados DCCU (Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias), haciendo un paralelismo con los servicios de urgencias hospitalarias (SCCU: Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias). Se crearon plazas diferenciadas de DCCU de medicina, enfermería y celadores-conductores. Las ambulancias y todo el material se gestionaban directamente desde el Servicio Andaluz de Salud (actualmente el servicio de ambulancias –material y conductores– está subcontratado a empresas externas). El experimento DCCU duró poco, menos de una década.

CAMBIO DE MODELO: CREACIÓN DE LOS DISPOSITIVOS DE APOYO

Hubo dos factores que provocaron un cambio de modelo: la sentencia que fijaba un máximo de 48 horas de trabajo semanales en cómputo semestral y, en paralelo, el reconocimiento del derecho al descanso tras una guardia (el "saliente"). Esto afectaba especialmente a los profesionales con cupo que trabajaban en los centros de salud y que, además, hacían guardias. Se necesitaba disponer de personal para cubrir las consultas de los "salientes" de guardia sustituyendo al médico en el pase de consulta de su cupo. Así, en el Acuerdo de Urgencias de 2007 entre el SAS y los sindicatos, se crea una figura nueva, conocida como “Dispositivo de Apoyo” (DA). El DA está formado por médicos/enfermeras adscritos a un Distrito Sanitario (Área Sanitaria o Departamento Sanitario según terminología de otras CCAA) cuyo papel consiste en cubrir incidencias en las consultas (permisos, salientes y vacaciones de otros profesionales) y realizar "guardias" de atención continuada (urgencias extrahospitalarias).

CONDICIONES LABORALES DE LOS DISPOSITIVOS DE APOYO

Hablamos de las condiciones en la categoría de medicina, pero en enfermería son iguales. Para empezar, importa señalar que un profesional puede ser contratado temporalmente como médico de familia de DA o puede tener plaza en propiedad como médico de DA. En cualquier caso, las condiciones laborales de los médicos de familia de DA son bien diferentes de sus colegas médicos de familia con cupo asignado miembros de un EAP (Equipo de Atención Primaria). Los médicos de familia de DA no tienen cupo, ni siquiera están adscritos a un centro de salud sino, como se ha señalado, a un Distrito Sanitario.

La diferencia más clara entre un médico de familia de DA y uno de EAP (con cupo asignado) estriba en la jornada y en la forma de computar las horas trabajadas. Los de EAP tienen fijada una jornada ordinaria anual (1540 horas) que se cumple con facilidad trabajando los días de consulta de lunes a viernes, a los que se restan vacaciones, días de libre disposición, etc. El resto de horas, las de guardia, se consideran jornada complementaria y se retribuyen como tal. Los de DA tienen que realizar un total de 139 horas de jornada ordinaria mensual (1430 horas anuales). En esta jornada no computan las horas de descanso tras una guardia (mientras que ese tiempo sí computa para uno de EAP) y, además, para alcanzar el número de horas mínimas, muchas veces estas horas “ordinarias” –de consulta, en teoría–  se completan con horas que en realidad son de guardia, pero incluidas en el salario base. Es decir, que mientras que para uno de EAP está muy claro qué es jornada ordinaria y qué es jornada complementaria, y ambas se retribuyen como tales, para uno de DA –según necesidad– la jornada complementaria (noches, fines de semana o festivos) se puede abonar como jornada ordinaria, es decir, como si fuera un lunes a las 10 de la mañana. Además, queda a criterio de los Distritos cómo se distribuyen esas horas en los cuadrantes y, por tanto, al final, cómo se retribuyen.

Así, en poco tiempo, un médico de familia de DA se acaba convirtiendo en “chic@ para todo” y con frecuencia se le avisa con poca antelación de cambios de turnos, de dónde tiene que trabajar al día siguiente, de cuándo tendrá guardia, etc. Es decir, mientras que el médico de EAP con cupo tiene una clara previsibilidad en su horario laboral, semana tras semana, mes tras mes,... ésta la pierde progresivamente el médico de DA. Esto dificulta enormemente la conciliación familiar y la propia organización de la vida personal. Se añade un plus de incertidumbre agotador que dificulta no sólo los planes a corto (organizar una cena con amigos, por ejemplo), también los planes a medio y a largo plazo (viajes, cursos, etc.) y obliga a tener el “petate” siempre preparado por si hay que ir a pasar una consulta o a hacer una guardia a cualquier sitio en cualquier momento.

La satisfacción de un médico de familia de DA con su desarrollo profesional es habitualmente muy escasa pues éste es prácticamente inexistente. Al no tener cupo asignado, se pierde la longitudinalidad que caracteriza a la profesión. Pero eso no es todo. Se pierde la posibilidad de, por ejemplo, ser tutor de residentes o de alumnos. La sensación de pertenencia al equipo es prácticamente nula y, además, no se es tenido en cuenta para las distintas actividades (formativas, de investigación, por ejemplo), lo que dificulta la consecución de determinados méritos para la carrera profesional, para un traslado, una oposición, etc.

EL COLMO: PLAZA EN PROPIEDAD PERO… DE DISPOSITIVO DE APOYO

En la última OPE del SAS resuelta completamente a fecha de hoy –realizada en 2007–, la mayor parte de las plazas ofertadas para la categoría de medicina de familia no fueron de EAP (médico de familia con cupo) sino de Dispositivo de Apoyo. Se dio la circunstancia, además, de que profesionales que llevaban trabajando para el SAS mediante contrato eventual o interinidad como médico de EAP con cupo muchos años (más de 10 en algunos casos), incluso con responsabilidades de gestión o docentes en el EAP, pasaban de repente, al incorporarse a su plaza de DA, a trabajar haciendo guardias (mal pagadas, por cierto) y cubriendo las ausencias de otros compañeros de EAP (en ocasiones antiguos compañeros que no superaron la oposición).

La Administración planteó en su momento que estas plazas de DA fueran una solución coyuntural y que, a medida que se fueran creando nuevas plazas de EAP o liberándose por jubilación, esos profesionales con plaza de DA irían transformándose a EAP. Once años después todavía no se ha vuelto a hablar del tema.

Los médicos de familia con plaza en propiedad de DA tienen pocas vías de escapatoria, a diferencia de un médico de DA contratado que puede aspirar a cambiar de contrato. Si tu plaza es de DA, sólo podrás cambiar a través de un acoplamiento, un traslado o eventualmente si te conceden una comisión de servicio. Los acoplamientos y los traslados son algo imposible de alcanzar. Después de varios años completamente paralizados, a raíz de las nuevas OPE que se han ido realizando (aunque no resolviendo, por el momento), han salido algunas plazas de traslado o de acoplamiento, a las que sólo han tenido acceso aquellos profesionales con varias décadas trabajadas: inaccesible para los menores de 50 años. Las comisiones de servicio son graciables y opacas.

El contrato de trabajo en un DA inicialmente podría tener cierto sentido para los médicos de familia que  se iniciaban en su andadura profesional mientras no se eternizara. Además, podía ser de utilidad para gestionar las sustituciones en las consultas y la atención continuada. Pero acabó transformándose no en un contrato sino en un tipo de plaza fija que ocupan profesionales con años de experiencia, que pasan a convertirse en los eternos “sustitutos”. Una compañera me decía hace poco: “coger mi plaza fue una condena”.

CONCLUSIONES: REPENSEMOS CÓMO ORGANIZARNOS

El problema de fondo de sustituir las ausencias y de cubrir los puntos de urgencias tendría que dirigirse hacia lograr unas plantillas ajustadas a las necesidades reales de los equipos, incluyendo guardias, libranzas, vacaciones, formación y contingencias (maternidad o bajas). Así, se crearía un grupo de médicos de familia adscritos al centro de salud, con vinculación al mismo (aunque podrían compartirse) y sobre todo con expectativas de pasar a ocupar las plazas vacantes con cupo asignado. De lo contrario, las dificultades en cubrir todo esto acaban cargándose sobre las espaldas de los profesionales, especialmente los más jóvenes, mayoritariamente mujeres, dificultándoles la maternidad, la crianza y la conciliación de la vida laboral y familiar, deteriorando claramente sus derechos laborales y frustrando sus expectativas de desarrollo profesional.

En Castilla y León se llaman profesionales o plazas de Área. Profesionales a los que, además de lo que describe este texto, no se les permite votar ni presentarse al puesto de coordinador. La semana que viene, los profesionales de Área estamos convocados a una huelga.

— Mercedes (@Mercedes179) 16 de diciembre de 2018

La versión en Castilla y León nos la cuenta Roberto Sáchez en este artículo:
La Atención Primaria como solución a la Atención Primaria en Castilla y León



_______________________________________

RESPUESTAS A LOS COMENTARIOS

Queridos Amando y Manuel, gracias por los comentarios. Escribo aquí y no a continuación de ellos por los links que voy a incluir. Los tiempos del “petróleo barato” y de “Petra, criada para todo” tocan a su fin. Quien no quiera verlo, allá él. Pero que no sea por no avisar del asunto. La emigración de los médicos españoles comenzó a finales del siglo pasado y durante lo que llevemos de este ha ido a más, especialmente durante los últimos 10 años y sigue in crescendo (mayor en los últimos 5 años). Hoy hemos conocido la triste noticia de la muerte de un médico español en un accidente de trabajo (helicóptero medicalizado) junto con la tripulación y enfermera. Tenía 50 años y llevaba más de 20 años trabajando en Portugal (aquí). Luis Vega, que así se llamaba, fue probablemente uno de esos primeros médicos españoles en emigrar. Los políticos se pueden empeñar en “fabricar médicos” a mansalva pero a mansalva se irán del país si las condiciones laborales siguen siendo las que son. Los médicos en España no han estudiado Medicina para hacerse ricos, pero tampoco para que se les trate como se les trata, como si todavía hubiera “petróleo barato” esperando las migajas que algún tontol’haba quiera repartir. Podrán los políticos volver a levantar la barrera de las homologaciones para extracomunitarios, básicamente latinoamericanos, pero también se irán en cuanto puedan como se comenta en esta noticia (aquí), pues la homologación del título en España les abre las puertas de Europa. Además, estos médicos extracomunitarios sufren una mayor precariedad laboral que los nacionales (aquí). Salvo que esa homologación se haga por CCAA y esa “homologación” de la Comunidad Autónoma solo les sirva en esa CCAA (aquí). Amando, como claramente dices y se sugiere en la entrada de hoy, los “sustitutos” ya no van a resolverle la papeleta a la Administración. Tenemos una sanidad chusquera, y una cultura organizacional chusquera. Muchos piensan, incluyo a los médicos de familia veteranos, que después del MIR ha de venir necesariamente una fase de precariedad. Antes también era así –dicen algunos. No, no, no,… no era así de precaria como ahora. Antes había una legión de médicos en paro, pero ahora no, y como les tratan mal se van. Y los políticos quieren convencernos de que “faltan médicos”. Como dice una médica de familia de un centro de salud de Vigo: “No tienen médicos porque los han echado. Están en Noruega, en Dinamarca, en la privada… ¿Qué esperaban? ¿Que se quedasen aquí esperando a que los llamasen para firmar un contrato de lunes a viernes y los despidiesen los fines de semana? Queremos contratos estables y dignos” (aquí). Hay que “incluir” en los equipos a los médicos que en otro tiempo hubieran hecho de “sustitutos”. A los jóvenes médicos de familia que terminan hay que meterlos dentro del sistema, pero a la voz de ya (que llegamos tarde) y darles buenas condiciones laborales, contratos indefinidos. Simplemente por la propia supervivencia del sistema, pues si no se hace así sencillamente se irán. La imaginación está para eso, para buscar la mejor manera de hacerlo. Pero la de tener “sustitutos de lujo” metidos en la “jaula de oro” de la plaza fija no sirve pues, al final, tienen peores condiciones laborales que los interinos o sustitutos y, sobre todo, menor capacidad para decir "no, ahí os quedáis con vuestra precariedad".

Un fuerte abrazo

Juan Simó