domingo, 4 de noviembre de 2018

Enfermedad y enfermar en la vejez, discordancia entre las encuestas de salud y las historias clínicas



Se presenta este texto para el debate previamente virtual y posteriormente presencial en el próximo SIAP a celebrar en Zaragoza los próximos 16 y 17 de noviembre (aquí). Los inscritos al SIAP harán sus aportaciones en sistema electrónico on-line facilitado por los organizadores del seminario. Los no inscritos pueden efectuar sus comentarios directamente en esta entrada.



Enfermedad y enfermar en la vejez, cifras acerca de vivencias de pacientes vs. de profesionales

Juan Simó, Médico de Familia
SIAP Zaragoza
16 y 17 de noviembre de 2018


El enfermar y la enfermedad se ven de muy distinta forma desde quien lo sufre a quien lo atiende. Obvio en la vivencia personal, este contraste puede llegar al ámbito de la información sanitaria. Por ejemplo, las encuestas de salud a la población y los datos de los registros de los profesionales que la atienden muestran en ocasiones resultados discordantes, casi contradictorios, acerca de la mayor o menor presencia de enfermedad. Como se muestra en este texto, esta situación es más notable en la población de mayor edad. Se comparan en el mismo dos fuentes de información sanitaria del Ministerio de Sanidad. Por un lado, los datos procedentes de la Encuesta Europea de Salud en España 2014 [1] y, por otro, los de la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) de 2012 [2].



La BDCAP de 2012, sostenida por una muestra aleatoria de casi 2,7 millones de historias clínicas, desvela una reducción progresiva de los problemas de salud activos por persona atendida a partir de los 80 años de edad. También lo muestra la BDCAP de 2013 [3]. Los datos procedentes de Osabide, la historia clínica de Atención Primaria (AP) del País Vasco [4], mostraban en 2007 una reducción progresiva del número de enfermedades crónicas por paciente atendido en AP a partir también de los 80 años. 



Procedente de los datos de la BDCAP de 2012 el Ministerio ofrece un documento [5] que recopila la prevalencia registrada de 560 problemas de salud en AP mediante gráficos con distribución por sexo y quinquenios de edad. En la inmensa mayor parte de los problemas recopilados se aprecia una reducción de la prevalencia a partir de los 80 años de edad excepto en una escasa docena de problemas en los que la prevalencia aumenta a partir de dicha edad. Por ejemplo, a partir de los 80 años reducen progresivamente su prevalencia problemas tan variados como la Astenia/cansancio/debilidad general, el Herpes zoster, la Hipertensión arterial, la Diabetes mellitus y la Cardiopatía isquémica




Lo hacen también problemas en los que cabría esperar un aumento a partir de dicha edad como, por ejemplo, las Enfermedades de los dientes/encías, la Ceguera/reducción de la agudeza visual, la Sordera, la Cera excesiva en el conducto auditivo, la Hipertrofia benigna de próstata, la Catarata, la Anemia perniciosa y el Glaucoma, entre otros. 





Sin embargo, en algunos pocos problemas de salud se detecta un aumento de la prevalencia registrada a partir de los 80 años. Así ocurre en con la Úlcera crónica de la piel, la Incontinencia fecal, la Incontinencia urinaria, la Sensación de enfermedad/de estar enfermo, la Incapacidad/minusvalía, el Inmovilizado/factor de riesgo, los Problemas de deglución, los Problemas con el estar enfermo, la Incapacidad/minusvalía social, el Abuso de fármacos, la Sensación/sentimientos de irritabilidad/enojo.  Además, es una clara señal de alarma la detección de la máxima prevalencia registrada de Suicidio/intento de suicidio en varones en aquellos mayores de 95 años.





Sin embargo, los datos de la Encuesta Europea de Salud en España 2014 (EESE2014) [1], con una muestra de más de 22.800 sujetos de 15 o más años entrevistados en su domicilio, muestran un empeoramiento progresivo del estado de salud percibido con la edad, el empeoramiento se hace máximo a los 80 años y se estabiliza a partir de dicha edad sin reducción alguna. Lo mismo ocurre con la declaración del padecimiento de alguna enfermedad crónica. 






También, problemas de salud como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el infarto de miocardio o la angina de pecho declarados por los entrevistados aumentan con la edad pero no reducen su prevalencia a partir de los 80 años, sólo lo hacen a partir de los 95 años.




Y otros, como los de próstata, la dificultad para ver o para oír, la dificultad para subir o bajar 12 escalones o para caminar 500 metros en llano sin ayuda, muestran en la encuesta prevalencias crecientes con la edad, a lo largo de todo su rango y sin descenso alguno.








La población de 80 y más años apenas superaba en España las 700 mil personas en 1981 pero alcanzó los casi 3 millones en 2017 [6]. Las previsiones hablan de 4,2 millones en 2036 [7]. La esperanza de vida (EV) a los 65 años de edad aumentó 6 años en España entre 1975 y 2017 (6,5 en mujeres y 5,5 en varones) y se sitúa en 2017 en los 21 años (23 en la mujer y 19 en el varón) [8]. Después de Francia, España era en 2015 el país de la UE-28 con mayor EV a los 65 años, tanto en mujeres como en varones [9]. Sin embargo, ese mismo año, la Esperanza de Vida Saludable (EVS) a los 65 años se situaba en España en la media de la UE-28 [10]. Entre 1995 y 2015 aumentó progresivamente en España la EV a los 65 años pero disminuyó del mismo modo la EVS. Es decir, ahora vivimos más que hace poco más de dos décadas pero los datos no apoyan que vivamos ahora más tiempo sanos que entonces. Esto podría contradecir la “compresión de la morbilidad” propuesta por Fries en 1980 [11].




Según los datos de la EESE2014, el envejecimiento poblacional sobrecarga más las consultas médicas de atención primaria que las de especializada. Lo apoyan varios resultados de la encuesta como, por ejemplo, el porcentaje de personas que han consultado al menos una vez al médico (general o especialista) en las últimas cuatro semanas y el tipo de médico consultado (general o especialista) en la última consulta médica hecha en el último mes. En ambos casos, el porcentaje que declara haber consultado con el médico general o de familia crece a medida que aumenta la edad, especialmente a partir de los 80 años, pero decrece a partir de dicha edad el porcentaje de quienes consultan con el especialista.




Afortunadamente, entre los Servicios Regionales de Salud, y según datos oficiales [6] [12], el tamaño de los cupos de los médicos de familia se correlaciona inversamente de forma importante con el porcentaje de población de 65 y más años (r= ─ 0,66) y más intensamente con el de 80 y más años (r= ─ 0,78).




Por último, la población mayor institucionalizada en España es cada vez más numerosa. A partir de un informe del CSIC [13] y los datos del INE [14] se puede estimar que en 2017 vivían en residencias de la tercera edad un total aproximado de 267 mil personas de 80 y más años, un 9% del total de este grupo de edad. Los mayores institucionalizados son “invisibles” para las encuestas (estas se efectúan en los domicilios) y también para nuestras consultas. 




Sabemos que los mayores institucionalizados son más dependientes y tienen, incluso, mayor sintomatología depresiva que los mayores que viven en sus domicilios [15]




Esto explicaría que el empeoramiento del estado de salud con la edad detectado en la EESE2010 se estabilice y no aumente a partir de los 80 años. Sin embargo esto no explicaría el descenso generalizado de prevalencia para casi cualquier tipo de problema de salud que se detecta a partir de los 80 años en la BDCAP de 2012.


La situación descrita muestra una discordancia entre los datos de la BDCAP de 2012 y los de la EESE2014 en la población de 80 o más años no institucionalizada. Esta discordancia tendría distintas hipótesis explicativas. Se propone para el debate virtual la respuesta razonada a las siguientes cuestiones:

1.- ¿Cuáles serían las principales hipótesis explicativas de esta discordancia?

2.- De las posibles hipótesis explicativas, y a la vista de los resultados descritos, ¿cuál sería la hipótesis principal (aquella con un teórico mayor poder explicativo)?

3.- A tenor de la principal hipótesis explicativa y del notable incremento de la población de 80 o más años que se espera en los próximos años, ¿debería el sistema sanitario público y especialmente su atención primaria efectuar algún tipo de cambio?



VÍDEO DE LA PRESENTACIÓN





"¿Y vas a poner a un señor de 92 años a hacer pesas? Pues sí."






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Referencias bibliográficas
[1] Encuesta Europea de Salud en España 2014. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Enc_Eur_Salud_en_Esp_2014.htm

[2] Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) 2012. Disponible en: 

[3] Base de Datos Clínicos de Atención Primaria (BDCAP) 2013. Disponible en: 

[4] Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi, Julio 2010. p. 8. Osakidetza. Gobierno Vasco. Disponible en:

[5] Base de Datos Clínicos de Atención Primaria BDCAP. Sistema Nacional de Salud. Prevalencia registrada de problemas de salud en atención primaria 2012. 560 problemas de salud en gráficos. Distribución por sexo y quinquenios de edad, ordenados por aparatos/sistemas y secciones de la CIAP2. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/estadisticas/estMinisterio/SIAP/560_prob_salud.pdf

[6] INE. Cifras de población. Principales series desde 1971. Resultados nacionales. Población residente por fecha, sexo y grupo de edad. Disponible en: http://www.ine.es/jaxiT3/Tabla.htm?t=10258

[7] INE. Proyecciones de población 2016-2066. Resultados nacionales. Disponible en: http://www.ine.es/dynt3/inebase/index.htm?type=pcaxis&path=/t20/p278/p01/2016-2066/&file=pcaxis

[8] INE.  Indicadores de mortalidad. Esperanza de vida a los 65 años según sexo. Disponible en: http://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1415

[9] Abellán A, Ayala A, Pérez J, Pujol R (2018). “Un perfil de las personas mayores en España, 2018. Indicadores estadísticos básicos”. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 17, 34 p. [Fecha de publicación: 07/02/2018].  Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-indicadoresbasicos18.pdf

[10] Indicadores de Desarrollo Sostenible. Eurostat. Disponible en: http://ec.europa.eu/eurostat/data/database?node_code=hlth_hlye

[11] Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980;303:130-135. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM198007173030304

[12] Sistema de Información en Atención Primaria. Ministerio de Sanidad. Disponible en:

[13] Abellán A, Aceituno MP, Ramiro D (2018). “Estadísticas sobre residencias: distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de julio de 2017”. Madrid, Informes Envejecimiento en red nº 18, 24 p. [Fecha de publicación: 15/02/2018]. Disponible en: http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2017.pdf

[14] INE, Censo de Población y Vivienda, 2011. Disponible en:

[15] Acevedo E, Alcaraz M, Martínez JB, Muir BR, Navalón C. Situación de nuestros mayores institucionalizados en residencias y necesidades para su integración social. Revista Internacional de Trabajo Social y Bienestar-AZARBE, nº 3, 2014, págs. 279-282. Disponible en: http://revistas.um.es/azarbe/article/viewFile/198761/161921

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