¿Burbuja sanitaria o recuperación del terreno perdido?

Progresivamente va tomando cuerpo el llamativo, de momento, eslogan "burbuja sanitaria". Si uno hace una búsqueda en Google para "burbuja sanitaria" en páginas de España detecta los siguientes resultados durante los últimos años: 2007 (0), 2008 (6), 2009 (32), 2010 (32) y 2011 (184). En lo que va de 2012 ya se detectan 1530 resultados hasta hoy 22 de junio.  Un crecimiento exponencial, especialmente desde que durante los primeros meses de 2011 se hicieran eco los medios del llamado Informe Bernat Soria. ¿Hemos tenido de verdad una "burbuja sanitaria" al estilo de la "burbuja inmobiliaria"? ¿Se quiere equiparar una con la otra para hacerle pensar al ciudadano medio que ambas son igualmente responsables de la crisis y que es deseable una redución del gasto sanitario público similar a la reducción que se espera haya en el precio de la vivienda?

 

Bernat Soria, sus alertas y su burbuja

La publicación del Informe Bernat Soria motivó en los medios titulares como los siguientes: "El Informe Bernat Soria alerta de una "burbuja sanitaria" si no se actúa ya", "Un informe alerta de que una "burbuja sanitaria" amenaza al sistema de salud". Sorprendentemente, el Informe Bernat Soria no recoge en ninguna de sus páginas la palabra "burbuja". Fue durante la presentación y difusión del mismo cuando el propio Soria habló de "burbuja sanitaria" tal y como se refiere en este boletín que recoge algunas noticias referidas a la presentación del Informe. En muchísimos de los casos, la difusión de dicho Informe en los medios se acompañó de la palabra "alerta", al estilo de "Bernat Soria alerta de una "burbuja sanitaria"". Al Dr. Soria nunca le agradeceremos bastante que nos haya "alertado" de esta amenaza burbujeante y de otras como el ictus, el sida, la diabetes y "de que la lucha competencial provoca un retraso irreversible en la investigación con células madre". Por lo tanto, Vicente Ortún se equivoca en esta magnífica ponencia atribuyendo la acuñación del término "burbuja sanitaria" a Jaume Puig-Junoy. No fue Puig sino Soria el primero en propogar el término a los medios. Pero Soria no fue sólo responsable de esto, también fue en parte responsable de producir la "burbuja sanitaria" en el caso de que tal "burbuja" haya existido, pues fue Ministro de Sanidad en los años (2007-2009) en los que la supuesta "burbuja sanitaria" tocó techo, lo cual tiene mucho mérito. Veamos.

El dibujo de la burbuja y discrepancias con Puig

Lo escrito por Jaume Puig en su blog, en el boletin de AES y lo dicho por él mismo en una entrevista para RTVE es de lo mejor y de más sentido común de todo lo dicho y escrito sobre la "burbuja sanitaria". Puig acompaña sus palabras de un gráfico ilustrativo para cuya elaboración utilizó datos de la OCDE y que corto y pego a continuación:

Y tras poner este gráfico, afirma Jaume Puig en su blog: "En la década pasada hemos asistido también a una burbuja sanitaria en España de una dimensión destacable. En tan sólo 7 años, entre 2002 y 2009, el gasto real por persona en sanidad pública ha crecido en un 41%, cuatro veces más deprisa que el PIB. La caída libre de los ingresos públicos desde el año 2008, que no parece precisamente transitoria, ha puesto al descubierto la ineludible necesidad de ajustar las expectativas de la sanidad a la capacidad real que tiene nuestro bolsillo de generar ingresos públicos. El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible. Podríamos sospechar, sin exagerar, que hemos asistido a una burbuja sanitaria. Es conveniente buscar la región de viabilidad en las inecuaciones de la sanidad pública en la que se encuentra después del frenazo de la burbuja de ingresos."

De acuerdo en todo lo dicho por Jaume Puig excepto en una frase: "El crecimiento del gasto sanitario público en la época de aumento continuado de los ingresos públicos, hasta 2007, ya era del todo insostenible". Tampoco resulta muy afortunado, desde mi modesto punto de vista, ligar tan estrechamente como hace Puig en la entrevista para RTVE, la "burbuja inmobiliaria" con la supuesta "burbuja sanitaria" como si fueran "hermanas" (hijas de una misma "madre") o una (la sanitaria) "hija" de la otra (la inmobiliaria). Es evidente que parte (sólo parte y probablemente no la mayor) de los ingresos públicos del Estado provinientes de la "burbuja inmobiliaria" se dedicaron a sanidad. Pero eso es una cosa, y otra afirmar que hasta 2007 el crecimiento era ya insostenible. Porque, claro, a la luz de la evolución de la variación del precio de la vivienda en España entre 1985 y 2007 que muestra el siguiente gráfico, ¿desde cuándo ha sido insostenible el crecimiento del gasto sanitario público? ¿Desde siempre? Entre 1985 y 2007, sólo durante 7 años (entre 1990-97) hemos vivido sin "burbuja inmobiliaria".

Fuente: http://www.sasnia.es/blog/index.php/actualidad-inmobiliaria/los-graficos-sobre-vivienda-de-zapatero/

La figura anterior muestra crecimientos del precio de la vivienda entre 1986 y 1989 superiores o muy superiores a los ocurridos con posterioridad. Bien es cierto que la "burbuja inmobiliaria" de la segunda parte de los años 80 se corrigió, al parecer, sola. Sola o ayudada por la crisis de 1993 que en realidad empezó en 1992. La reciente "burbuja inmobiliaria" inició su pinchazo con la crisis de 2008 y su definitivo estallido se resiste latente agazapada tras los insuflados balances de aquellos bancos que bebieron en exceso de la burbujeante pócima inmobiliaria. Siguiendo la teoría de que una "burbuja" (la inmobiliaria) pare, potencia, promueve o se aparea con la otra (la sanitaria), podríamos pensar que la "burbuja inmobiliara" de la segunda parte de los 80 sirvió, además de para llenar los bolsillos de determinada gente, para aproximar como nunca nuestro gasto sanitario público (y nuestro PIB) per cápita al promedio de los países europeos más desarrollados como a continuación veremos.

Gasto sanitario público y PIB per cápita comparados con la Europa OCDE

La siguiente figura muestra la evolución de nuestro PIB per cápita y de nuestro gasto sanitario público per cápita desde 1980 hasta 2009 en relación con el promedio de los países europeos más desarrollados (los de la OCDE). Los datos proceden, al igual de que los de Jaume Puig, de la OCDE (Health Data OCDE) y los calculos se hacen con datos que expresan el gasto y el PIB en unidades monetarias por paridad de poder de compra. En ella se señalan mediante flechas rojas algunos años que delimitan periodos de interés.

Periodo 2002-2009

Se trata del periodo que refleja Jaume Puig en su gráfico. Efectivamente muestra un crecimiento acelerado de nuestro gasto sanitario público per cápita, muy superior al de nuestro PIB per cápita, que lo lleva de una posición casi un 30% inferior al promedio europeo hasta una aproximadamente un 15% inferior en 2007. Pese al importante incremento ocurrido en el total del gasto sanitario público en 2008 y 2009, nuestro gasto sanitario público per cápita retrocede esos años respecto del promedio europeo sencillamente porque en el conjunto de estos países el gasto sanitario público per cápita todavía crece más que en España en 2008 y 2009. Respecto a Europa, lo ocurrido en 2008 y 2009 en España es razonable: reducción del PIB per cápita y del gasto sanitario público per cápita prácticamente en paralelo respecto a Europa.

Periodo 1998-2002

En este periodo nuestro PIB per cápita continúa su aproximación a Europa iniciada 3 años antes tras la crisis de 1993. Sin embargo, nuestro gasto sanitario público per cápita frena su crecimiento e inicia un retroceso respecto a Europa que lo lleva a situarse un 30% por debajo del mismo en 2002. Hay que recordar que en 1997 se congeló el salario de los empleados públicos por la necesidad de elaborar unos presupuestos austeros para cumplir con los criterios de convergencia con la Unión Europea y poder entrar en el euro que, por lo visto, tanto beneficio nos ha traído. La austeridad redujo el crecimiento del gasto sanitario público mientras nuestro PIB per cápita crecía mucho más que el promedio europeo y se acercaba al mismo. La diferencia entre nuestro PIB per cápita y nuestro gasto sanitario público per cápita respecto a Europa en 2002 fue de 20 puntos porcentuales: la mayor desde 1980. Lógicamente, a partir de 2002, una vez ya en el euro, España recuperó el terreno perdido durante este periodo por lo que el gasto sanitario público creció mucho más que el PIB a partir de 2002. Por lo tanto, lo de 2002-2009 no fue burbuja sino recuperación del terreno perdido.

Periodo 1986-1991

Si el crecimiento y aproximación de nuestro gasto sanitario público al promedio europeo ocurrido entre 2002 y 2007 es "burbuja sanitaria" producto de una "burbuja inmobiliaria", ¿cómo habría que calificar el que se produjo entre 1986 y 1991? En cinco años nuestro gasto sanitario público per cápita se aproximó a Europa desde una posición casi un 50% inferior hasta una posición poco más de un 20% inferior. Casi 6 puntos porcentuales de aproximación a Europa por año durante 5 años consecutivos. También durante este periodo se aproximó más que nunca nuestro PIB per cápita a Europa. Ayudaría a ello la incorporación de España a la Comunidad Económica Europea (ahora Unión Europea) en 1985 y los fondos recibidos por ello durante muchos años después. Es posible que la "burbuja inmobiliaria" de la seguna mitad de los 80 contribuyera al crecimiento del gasto sanitario público ocurrido entre 1991 y 1996. Pero también pudo ocurrir que el desarrollo económico ocurrido en España los años siguientes a su incorporación a la CEE fuera la causa tanto de la "burbuja inmobiliaria" de aquellos años como del acelerado crecimiento de nuestro gasto sanitario público per cápita y su espectacular aproximación a Europa.

¿Y si la aproximación de nuestro gasto sanitario público a Europa se hubiéra producido de modo más "suave" o uniforme?

¿Qué figura se dibujaría si entre 1998 y 2007 el gasto sanitario público per cápita se hubiera aproximado a Europa de un modo más "suave" (sin altibajos o, mejor dicho, bajialtos) como lo hizo el PIB per cápita? Algo así:

¿Y si nuestro gasto sanitario público hubira crecido así entre 1998 y 2007?

Si el crecimiento y aproximación a Europa de nuestro gasto sanitario público entre 1998 y 2007 hubiera sido como el que muestra la figura anterior: 

1.-  Nos encontraríamos hoy en el mismo punto.

2.- Quizá no hubieran hoy demasiados argumentos para calificar dicho crecimiento de "burbuja sanitaria" secundaria o no a una "burbuja inmobiliaria". Aunque siempre es posible calificarlo así (véase lo ocurrido con el crecimiento del precio de la vivienda y el del gasto sanitario público en la segunda mitad de los años 80).

3.-  Nos hubiésemos ahorrado el progresivo deterioro presupuestario (y el otro) de la atención primaria que fue el sector del sistema que más sufrió el frenazo del crecimientno del gasto sanitario público entre 1995 y 2002. Deterioro presupuestario que lejos de recuperarse continúa entre 2005 y 2009 (en plena supuesta "burbuja sanitaria") como ya reconoce el propio Ministerio en la página 46 de este Informe mediante la siguiente figura.

Fuente: Informe anual del Sistema Nacional de Salud 2010. Ministerio de Sanidad

Y ahora, opinión personal:

Es evidente que existen bolsas de ineficiencia en la sanidad pública pero no han sido ellas la causa del crecimiento del gasto sanitario público. Las causas importantes del crecimiento y del decrecimiento son siempre políticas y en el corto plazo: la decisión política sobre el presupuesto. Es decir, cuando hay se gasta y no se gasta cuando no hay. Y ahora toca no porque no hay, como nunca desde hace muchos años.

Cuando casi el 50% del gasto se debe a las nóminas de los que trabajamos en el sistema y el 30% a la farmacia de receta y hospitalaria, queda un 20% para la "burbuja". Salvo que consideremos que sobra gente trabajando en el sistema y haya que deshacerse de ellos. Salvo que consideremos que el crecimiento del gasto sanitario público ocurrido en los últimos 15 años se ha debido principalmente a los "altos" salarios de los médicos, enfermeras y resto de profesionales que trabajan en el sistema. Salvo que se piense que la "burbuja" está en el gasto de personal, sólo cabe pensar que la burbuja habita en la tecnología y en los medicamentos, especialmente en la farmacia hospitalaria a la vista del crecimiento exponencial que ha experimentado (mucho mayor que el de la farmacia de receta).
Mejorar la práctica, hacer bien lo que hay que hacer y sólo hacer lo que hay que hacer, es lo deseable pero produce resultados a medio y largo plazo y reduce poco el gasto de inmediato. Eso sí, reducir los costes de la no calidad hace muchííííísimo más eficiente el gasto.  Pero a los políticos les interesa poco la verdadera eficiencia y más el corto plazo y los votos, lamentablemente. Por eso recortan cuando no quedan más narices, y lo hacen con motosierra y no con bisturí de cirugía de precisión. Por eso cargan y disparan sobre las nóminas de los que trabajamos en el sistema y sobre los precios de los medicamentos, con resultados inmediatos. En 2011, el gasto por receta en el sistema alcanza ya niveles del año 2000. Según mis cálculos es muy probable que en 2012 alcance niveles de 1998. Y ello en euros corrientes, porque en euros constantes el retroceso sería mucho mayor. ¿Cómo acabará mi nómina de médico de atención primaria en 2012 o 2013 en euros corrientes? ¿A niveles de 2005? ¿Y en euros constantes? No lo quiero ni pensar, sobre todo porque hay mucha gente que lo está pasando peor que yo.

Hablar de "burbuja sanitaria" equiparándola a una de las causas colaterales de esta crisis multicausal, la "burbuja inmobiliaria", puede confundir al publico general y hacerle creer que las dos tienen una causa común, una misma "madre": el ya cansino "haber vivido por encima de nuestras posibilidades". Y por lo tanto, que es deseable una reducción del gasto sanitario público de similar intensidad a la reducción que se espera ocurra en el precio de la vivienda. Y desde luego eso sería el fin de nuestra sanidad pública.

Así que, por favor, mucho ojo con confundir al ciudadano que no está el horno para bollos burbujeros. Busquen la "burbuja" en otro sitio. Les daré una pista. En 2010, en plena crisis, España consigue ser el primer país de Europa y segundo del mundo, tras China, en kilómetros de alta velocidad ferroviaria. Y todavía hoy, en 2012, tras cuatro años de crisis empeorada, y tras 2 años de liderar Europa en kilómetros de alta velocidad ferroviaria, ésta se traga 4.188 millones de euros, más del 25% del presupuesto  de Fomento. ¿Qué pretendemos... construir más kilómetros de alta velocidad que China? ¿No nos basta con ser líderes europeos en kilómetros de líneas AVE? ¿Hay que ser líderes mundiales? Ya me dirán si ser líderes europeos en kilómetros de líneas AVE contribuye mucho más a la cohesión social y a reducir desigualdades injustas que la sanidad o la educación.

Soria y su burbuja: ¿primero la crea y luego nos alerta de ella?