sábado, 3 de junio de 2017

Indicadores ignorados: calabobos de la gestión sanitaria

Hay quien se rompe la cabeza diseñando indicadores para medir la realidad de la atención sanitaria de un centro de salud, hospital, región o país. Pero en ocasiones, estamos tan cerca de los árboles que somos incapaces de ver el bosque. Hay hechos tan evidentes que deberían ser considerados per se indicadores de la calidad de la atención sanitaria. Son hechos tan frecuentes, tan evidentes y tan de siempre que pensamos que son cosa natural sin importancia alguna, como la lluvia fina que poco a poco nos cala sin que nos enteremos: el calabobos o sirimiri.



Pero no, no son producto de la naturaleza por mucho que siempre hayan estado ahí. Dos de los hechos que deberían ser considerados auténticos indicadores de calidad de la atención sanitaria aparecen casualmente recogidos en un trabajo que estudió todas las altas hospitalarias de los servicios de Medicina Interna ocurridas en los años 2005 y 2006 en 268 hospitales españoles con datos del CMBD.


EL VIERNES, CAMPEÓN EN ALTAS HOSPITALARIAS
El hecho es que el viernes es el día que acumula, con diferencia, más altas hospitalarias de toda la semana. Esto per se debería ser un indicador de calidad asistencial en nuestros hospitales. Sin embargo, no está entre ellos (aquí y aquí), ni se le espera. En el trabajo referido, se muestra que el viernes es el día que se dan casi el 25% del total de las altas dadas a lo largo de la semana en los servicios de medicina interna. Es importante señalar que el trabajo no utiliza una "muestra" sino todas las altas (más de un millón) de dos años (2005 y 2006). Con el agravante del que el jueves se rompe a la baja la tendencia creciente llevada desde el lunes. Lo que hace suponer que hay altas que se podrían haber dado el jueves pero se retrasan al viernes por aquello de que "pues llegados hasta aquí, ya le daremos el alta mañana viernes". Pero lo más inquietante es la sensación de que muchas altas que deberían darse sábado o domingo se adelantan a viernes por aquello de que "hay que dejar preparado el hospital para que quepa todo lo que ingrese durante el fin de semana". Todo esto ya lo vemos como normal, pero no es normal. Y mientras sigamos viendo esto como normal ya podemos parir mil indicadores de calidad asistencial que no haremos nada pues el indicador "básico" no mejora, porque no se le considera tal o no se le tiene en cuenta (lo que ya indica algo).







LOS INGRESOS SON POR URGENCIAS EN EL 93% DE LOS CASOS
Como se describe en el estudio, la inmensa mayoría de los casos son pacientes de edad avanzada, pluripatológicos cuyo motivo de ingreso en Medicina Interna es la descompensación de alguna de sus enfermedades de base. El hecho es que el 93% de los ingresos en Medicina Interna se producen a través de los servicios de urgencia hospitalarios, mientras que en el global de las más de 7 millones de altas de todos los servicios el ingreso se produce por urgencias en el 69% de los casos.





QUÉ INDICAN ESTOS INDICADORES QUE NADIE CONSIDERA INDICADORES

Altas en viernes. 
Básicamente que el sistema no considera al paciente el centro del sistema. ¿Que las altas se acumulen los viernes acaso indica otra cosa que el centro del sistema es el hospital? ¿se está pensando en el paciente? ¿en su mejor interés? Tenemos un sistema que nos cuesta miles de millones de euros que funciona a pleno rendimiento de lunes a viernes y por la mañana. El resto de la semana (tardes y fin de semana) el SNS funciona a medio gas, especialmente en el hospital, y todo gira alrededor de las urgencias hospitalarias. Visto así, el centro del sistema la mayor parte de las horas del día (y de la semana) son las urgencias de los hospitales.

No es extraño, pues, que los servicios de urgencias hospitalarios hayan visto muy aumentado su personal en los últimos años incluidos los de mayor crisis económica (aquí). Este modo de proceder que aumenta la oferta es inflacionista per se, y no hace más que potenciar la utilización por iniciativa propia de estos servicios por parte de los ciudadanos (aquí). Por ello es cada vez más frecuente su uso por motivos injustificados que, por lo visto, sólo el fútbol desvela (aquí y aquí). A esto se suma la inquietante posibilidad de que se estén dando altas precoces los viernes con tal de "vaciar" lo suficiente el hospital para dar cabida a los ingresos del fin de semana, lo que aumentaría el riesgo de reingreso. Curiosamente, de estos aspectos (uso de las urgencias hospitalarias por iniciativa propia y reingresos) sí se derivan indicadores utilizados en los "contratos de gestión" en atención primaria pese a que quedan totalmente fuera del control del médico de familia por lo que, acertadamente, algunas organizaciones los cuestionan (aquí y aquí).

Pero, a lo que vamos: ¿qué ocurre cuando a un paciente mayor, pluripatológico y, en muchos casos, polimedicado y poco autónomo se le da el alta un viernes a última hora de la mañana? Pues que no podrá ver a su médico de familia, como muy pronto, hasta el lunes siguiente. Muchas veces tras el alta el anciano pluripatológico sale del hospital con peor dependencia funcional que entró (aquí) y, además, con cambios en el tratamiento no suficientemente explicados ni a él ni a su familia. Paciente y familia se enfrentan así a un fin de semana de incertidumbre. Probablemente, ese lunes no consiga cita con su médico si no es pronunciando la palabra mágica en el mostrador del centro de salud: "es que lo mío es urgente, salí el viernes del hospital y he de ver hoy sin falta a mi médico".


Ingresos por urgencias.
Básicamente indica que el sistema no considera para nada decisiva la opinión de los médicos de familia acerca de la necesidad de ingreso de sus pacientes pluripatológicos de avanzada edad en el caso de descompensación de sus enfermedades de base. ¿Qué puede hacer un médico de familia para que su paciente pluripatológico de avanzada edad ingrese en el hospital ante una nueva descompensación de sus enfermedades de base? ¿Qué le ofrece el sistema sanitario a este médico? Pues exactamente lo mismo que le ofrece al propio paciente: acudir a urgencias que allí se decidirá si procede o no el ingreso. El paciente y su médico de familia pintan exactamente lo mismo. Es decir, nada. Todo se decide en las urgencias hospitalarias, en esa otra atención primaria, auténtico eje del sistema.

Nadie conoce mejor a ese paciente mayor, pluripatológico y descompensado que su propio médico de familia. Nadie mejor que su médico para valorar si el ingreso está más o menos indicado. Es claro que no siempre es así y que, por mucho que conozcamos a nuestro paciente, en ocasiones se necesita alguna prueba diagnóstica que el sistema ofrece en los servicios de urgencia del hospital. Podría ofrecerla también en otro sitio y accesible al médico de familia, pero no: se ofrece en urgencias y a petición de los profesionales de ese servicio. Este porcentaje de ingresos a través de urgencias en este tipo de pacientes no ocurriría en un sistema sanitario normal, de un país desarrollado normal, en el que sus médicos de familia tiene un poder normal de decisión clínica (el ingreso hospitalario es una decisión clínica).

La evidencia científica muestra que la precisión predictiva de la evaluación de los médicos de atención primaria respecto del riesgo de hospitalización de sus pacientes es comparable a la que ofrecen los instrumentos de estratificación del riesgo comúnmente utilizados (aquí). Sin embargo, algunos pretenden que la máquina sustituya al profesional y quieren saber mediante algoritmos, cuestionarios y miles de clics de ordenador lo que ya saben los médicos de familia respecto de sus pacientes mejor conocidos (pluripatológicos de avanzada edad que se descompensan con relativa frecuencia) sin necesidad de tanto clic. Y esto es sencillamente imposible. La longitudinalidad es quien provee ese conocimiento y por eso hay que cuidarla y promoverla. Y esa longitudinalidad la tiene el medico de familia con su paciente, no la tiene el ordenador (ni la podrá tener nunca, no nos equivoquemos).

Un sistema sanitario que confía en sus médicos de familia les otorga el poder de decisión sobre la necesidad de ingresar a este tipo de pacientes. Basta con una llamada al servicio de admisión del hospital solicitando cama para ingreso directo de su paciente sin paso por urgencias. En eso consiste el progreso y la modernización del sistema no en registrar datos y más datos relativos a la valoración clínica de este tipo de pacientes que, sí o sí, cambia normalmente a peor en poco tiempo. Los médicos de familia conocemos lo suficiente (más que nadie, por cierto) a este tipo pacientes como para decidir si el ingreso ha de ser directo o indirecto a través de urgencias.




¿QUÉ OCURRE EN EL NHS?
En una publicación de 2004 de la National Audit Office que analiza el funcionamiento de los servicios hospitalarios de urgencia (Acccident and Emergency -A&E-) en Inglaterra (Improving Emergency Care in England) encontramos la siguiente figura (pág. 22):


Curiosamente, y por algo será, la linea que dibuja las altas hospitalarias (discharges) a lo largo de la semana en todos los hospitales del NHS de Inglaterra muestra una progresión idéntica a la del trabajo español del millón de altas de Medicina Interna (incluido el descenso del jueves) aunque el descenso del fin de semana es mucho menos pronunciado (el sábado se dan prácticamente las mismas altas que el lunes). Sin embargo, los ingresos hospitalarios urgentes procedentes de estos servicios (emergency admissions via A&E) son menos que los ingresos urgentes directamente a planta (emergency admissions direct to wards), excepto el fin de semana. Lo que sugiere que algún papel tienen los GPs en el ingreso directo urgente a los hospitales del NHS.  Un informe más reciente de la misma National Audit Office publicado en 2013 (Emergency admissions to hospital: managing the demand) nos muestra ese papel en la siguiente tabla (pág. 18).


En 2012-13, el 16% de los ingresos urgentes en los hospitales del NHS en Inglaterra se producen en pacientes cuyo ingreso ordenan los propios GPs directamente a las plantas de los hospitales sin pasar por los servicios de urgencias hospitalarios (A&E). Desde 1997-98 la evolución de ambas rutas para el ingreso urgente cambian su protagonismo en el sistema: aumenta el número los pacientes ingresados a través de los servicios de urgencia y se reduce el de ingresados por los propios GPs. Sin duda una muestra de la pérdida de papel de la atención primaria inglesa en el asunto, aunque conserva todavía ese 16% de 2013.



CONCLUSIÓN
Ignorar lo evidente no cambia la realidad, sólo la elude. Al final, acabamos calados sin enterarnos (o sin querer enterarnos). Que el viernes sea el día que acumule más altas es muy difícil de cambiar pues topa de lleno con el ADN organizativo de nuestra sanidad pública. De hecho, incluso ocurre en un NHS bastante menos "funcionarial" que nuestro SNS. Pero lo de la capacidad de ordenar ingresos urgentes en el hospital por parte de los médicos de familia en sus pacientes mayores pluripatológicos por descompensación de sus enfermedades de base tiene respaldo en la literatura científica y ya es posible desde hace muchos años en el NHS. Pero, claro, en el NHS los GPs tienen un claro mayor protagonismo en el sistema.

El NHS sí confía en la adecuación de los ingresos ordenados por sus GPs. Cosa que aquí en España no ocurre ni parece que vaya a ocurrir nunca. ¿Alguien se extraña del éxito tras éxito de la medicina de familia en la elección de los MIR? Ni el propio sistema confía en sus médicos de familia y, precisamente, es eso lo que maman los residentes de cualquier especialidad en sus rotaciones por las urgencias hospitalarias.

La cuestión es bastante sencilla: se confía o no se confía. Si se confía en el médico de familia se le proporciona un número de teléfono al que llamar para ORDENAR el ingreso. Y si no se confía en el médico de familia se diseña un modelo que contiene un sinfín de pantallas y centenares de clics para hacerle creer a ese médico de familia que pinta algo en la decisión de ingresar a su paciente mayor, plurimedicado y descompensado, pero que lo que revela en el fondo es justamente lo contrario, que sigue sin pintar nada.




Como nos recuerda Salvador Garcíala confianza es una elección libre 
que reduce la complejidad de los sistemas.   Cuando no hay confianza, 
lo sencillo se complica. Cuando hay confianza, lo complicado se torna 
sencillo, tan sencillo como llamar por teléfono e ingresar a tu paciente 
(sin tutelas y sin tutía, que diría Fraga).


PD.- Por cierto, quizá los más jóvenes no hayan tenido la ocasión de leer estas maravillas de Salvador García de ya hace 15 años pero cada vez más vigentes (por desgracia):

El absentismo psíquico [FMC 2002; 9 (1):41-5]
La dirección por valores y liderazgo postconvencional en el contexto sanitario público [Cuadernos de Gestión 2002;8 (Supl1):4-12]







11 comentarios:

  1. Una vez más de acuerdo totalmente contigo, Juan. Y no solo aumentan las altas los viernes...., con mucha frecuencia el paciente llega a su domicilio o residencia de PPMM en ambulancia y en ese caso, por el retraso en el transporte, suelen llegar en torno a las 20h del viernes.
    Item más... con frecuencia al paciente no le han dado la medicación nueva para pasar el fin de semana hasta dque su médico le vea......y a las 20h la farmacia del pueblo está cerrada....

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    1. A fastidiarse siempre los mismos, los más necesitados... o algún familiar cercano

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  2. ¿Qué pinta el MF en el ingreso del paciente?
    Solo «pinta» en la hoja de derivación a urgencias que el administrativo del hospital pide al paciente si éste no quiere llevarse una bronca.

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  3. A más Hospitalocentrismo y menos prestigio y apoyo por la Institución Sanitaria más indefensos. Ni coordinación AP ni gerencia AP se creen su labor ni confían en sus médicos de família y se convierten en subalternos del Hospital.

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  4. Bueno, la relación inversa entre el número de partos y la hora de comer, cenar y acostarse del ginecólogo de guardia también esta demostrado hace años como prueba de quien es el centro del sistema.
    Gracias Juan por tu acertada reflexión agridulce, dulce porque soluciones tenemos a los problemas del sistema sanitario, agria porque no se van a poner en marcha ni a tiros.

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  5. Soy internista y estoy completamente de acuerdo. Pero para comprender mejor este desastre, sin pretender justificarme, hay que analizar también la dinámica de trabajo desde el otro lado hospitalario durante los fines de semana:

    - Menos contrataciones y menos recursos en general.
    - Sólo médicos de guardia para urgencias. Se interrumpe la actividad normal.
    - Complementos salariares insuficientes que sólo completan las 37 horas semanales con escasas e insuficientes horas pagadas y sin cobro de horas extras (el voluntariado tiene límites).
    - Ausencia de pruebas complementarias no urgentes (pruebas de imagen, endoscopios, etc.) y de otros especialistas presenciales.
    - Miedo racional al colapso de camas los lunes, que son los peores días, y así se cierra el círculo vicioso.

    En cuanto al crónico pluripatológico complejo, al igual que los paliativos terminales de difícil control domiciliario, coincido en que es una barbaridad hacerlos pasar por Urgencias cada vez que precisan ingreso hospitalario. Trabajo en un hospital rural y no tengo ningún problema en el ingreso directo en planta de hospitalización.

    Quién lo diría: en la era de las nuevas tecnologías de la comunicación, y qué incomunicados seguimos.

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  8. .
    Juan Simó como siempre aportando y acertando.
    Felicidades.
    .
    De acuerdo con el concepto de hospitalocentrismo.
    Centrado en las enfermedades y en programas y protocolos y con el gravamen de deterioro de los derechos de los pacientes, pues se tiende a ver sólo procesos y procedimientos.
    Además, este hospitalocentrismo es exclusivamente médico. No es multidisciplinar.

    .
    Asimismo, con una importante puerta de entrada vía urgencias.
    Alentada y promovida en los departamentos de atención al paciente por las demoras de citas o pruebas.
    No sólo no se informa de la demora potencial o su lugar en la lista, sino que lo deriva nuevamente a nosotros para que los enviemos a urgencias.
    .
    Sobre las altas en viernes al mediodía sólo un calificativo: demencial.
    Es un claro indicador de desconciliación de las transiciones asistenciales y de la relación entre niveles.
    Aparte es imprudente y sinsentido común.
    Como bien dice Juan Simó, a dicha hora no está su Médico de Familia. Sin lista de espera, no lo verá hasta por lo menos 3 días después.
    Totalmente insatisfactorio para el paciente y su familia.
    Y por lo general, hay que recentrarse nuevamente en la persona, realizar desprescripciones y, si es posible, introducir cierta dosis de prevención cuaternaria.
    Totalmente insatisfactorio para su Médico de Familia.
    Eso sin contar los reingresos por urgencias por nuevas descompensaciones durante ese finde.
    .
    Indirectamente, este procedimiento genera una cultura de que el sistema es más accesible por urgencias y por "fuera de hora".
    .
    Es indiscutible que la salud es importante.
    Pero lo importante es extrañamente urgente.
    Lo importante es más bien longitudinal y continuo. Toma su tiempo.
    Y eso sólo es posible desde la Atención Primaria.
    .

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  9. Estimado Juan, saludos desde Uruguay . Aporto a tu excelente entrada desde la discrepancia. Creo que no es Hospital quien aspira absorver nuestros pacientes adultos mayores ,pluripatologios, complejos de dificil manejo clinco, paraclinicos, social, familiar y empático . Es el resto del sistema incluida la red APS como sea que este configurada que entra en low battery, descanso funcionarial, incluyendo a los cuidadores principales. El pobre desgraciado del Medicos de Urgencia les toca bailar con el fulano de 92 años, demenciado, orinado, portador de una enfermrdad renal cronica, una Infeccion urinaria, fiebre tos y expetoración, con disionías un K de 5,8 un ECG patológico, una radiologia dudosa con imagenes antidiluvianas, sin familia presente y que lo traen para "compensar" y valorar el medio interno. Mientras nuestros queridos colegas de MFC y MG Geriatras disfrutan su merecido descanso desde el viernes a las 15:00 hasta el lunes a las 08 feriados, libres , fechas patrias . Todo el sistema cierra y el sistema no solo el hospital funciona en la Urgencia. Mientras los MFC y MG no asmuna responsabilidad 360 y /dias /24 horas podran seguier descansanod tranquilos y irse de tapas luego una buena peli en Netflix
    saludos cordiales

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  10. Interesante pero poco consistente en las conclusiones. La debilidad de tu análisis, que tú mismo apuntas: ".../...Lo que hace suponer.../...pero lo más inquietante es la sensación... ". suposiciones y sensaciones.

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