domingo, 26 de marzo de 2017

Últimas cifras del descremado sociológico de la atención primaria española

Introducción
Algunas investigaciones (1-5) muestran en España diferencias en la visita ambulatoria al médico especialista (ME) y al médico general/de familia (MF) relacionadas con la renta de los individuos: mayor utilización del ME (y menor del MF) en los sujetos de más renta y viceversa. Sobre ello y su contexto, el lector puede consultar una revisión publicada en un número anterior de EL MÉDICO (6). En el presente artículo se describen las diferencias en el ámbito nacional en la utilización ambulatoria del ME y del MF según la clase social y el tipo de aseguramiento sanitario a partir de la información más reciente disponible.




Origen de los datos
Toda la información procede de los microdatos anonimizados de la Encuesta Europea de Salud en España 2014 (en adelante, la encuesta) disponibles en la web del Ministerio de Sanidad junto con su metodología y el cuestionario de preguntas (7). Esta encuesta, realizada por el Instituto Nacional de Estadística, es la parte española de la European Health Interview Survey, coordinada por Eurostat. El trabajo de campo se llevó a cabo desde enero de 2014 hasta febrero de 2015 mediante entrevista a 22842 sujetos de 15 y más años residentes en España.


Variables
Todas proceden de la encuesta, algunas son idénticas (edad, clase social, dependencia funcional del último médico visitado, presencia de enfermedad crónica), otras se han recategorizado por mor de la simplificación (nivel educativo, estado de salud autopercibido, presencia de sintomatología depresiva, tiempo desde la última visita médica) y otras se han creado a partir de los microdatos (tipo de aseguramiento, último médico visitado, número de visitas al MF por cada visita al ME y número total de visitas por persona). Las variables se definen a continuación, aunque el lector puede ampliar información si consulta la metodología y cuestionario de la encuesta (7) y el blog del autor (8).

EdadDel sujeto entrevistado (medida en años).

Clase social. Basada en la ocupación actual o pasada de la persona de referencia o sustentador principal del hogar (miembro que más aporta regularmente al presupuesto del mismo) en donde vive el entrevistado. Sus categorías son:
Clase 1. Directores y gerentes de establecimientos de 10 o más asalariados y profesionales tradicionalmente asociados a licenciaturas universitarias.
Clase 2. Directores y gerentes de establecimientos de menos de 10 asalariados, profesionales tradicionalmente asociados a diplomaturas universitarias y otros profesionales de apoyo técnico. Deportistas y artistas.
Clase 3. Ocupaciones intermedias y trabajadores por cuenta propia.
Clase 4. Supervisores y trabajadores en ocupaciones técnicas cualificadas.
Clase 5. Trabajadores cualificados del sector primario y otros trabajadores semi-cualificados.
Clase 6. Trabajadores no cualificados. 

Nivel educativo. La encuesta contempla las siguientes opciones:
1- No sabe leer o escribir
2- Educación Primaria incompleta (Ha asistido menos de 5 años a la escuela)
3- Educación Primaria completa
4- Primera etapa de Enseñanza Secundaria, con o sin título (2º ESO aprobado, EGB, Bachillerato Elemental)
5- Estudios de Bachillerato
6- Enseñanzas profesionales de grado medio o equivalentes
7- Enseñanzas profesionales de grado superior o equivalentes
8- Estudios universitarios o equivalentes

En el trabajo se agrupan en las siguientes categorías: “Estudios primarios” (opciones 1, 2, 3 y 4),  “Estudios medios” (opciones 5, 6 y 7) y “Estudios superiores” (opción 8).

Tipo de aseguramiento. La encuesta investiga (pregunta nº 80) las siguientes modalidades de aseguramiento sanitario. Se admiten hasta dos respuestas, lo que permite detectar duplicidades de cobertura.
1-Sanidad pública (Seguridad Social)
2-Mutualidades del Estado (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) acogidas a la Seguridad Social
3-Mutualidades del Estado (MUFACE, ISFAS, MUGEJU) acogidas a un seguro privado
4-Seguro médico privado concertado individualmente.
5-Seguro médico privado concertado por la empresa
6-No tengo seguro médico
7-Otras situaciones

En este trabajo se agrupan estas modalidades en los siguientes tres tipos de aseguramiento:
“Sólo SNS”: Incluye aquellos sujetos que declaran la “Sanidad pública (Seguridad Social)” como única modalidad de aseguramiento (modalidad 1). Por tanto, excluye aquellos sujetos que refieran la modalidad 1 y cualquier otra modalidad adicional. Por tanto, en este grupo no se dan duplicidades de cobertura.

“Mutualismo”: Agrupa los sujetos que refieren disponer de una Mutualidad del Estado (MUFACE, ISFAS, MUGEJU). Incluye, pues, la modalidad 2 y la modalidad 3. En este grupo se dan duplicidades representadas por aquellos mutualistas que disponen de otra modalidad adicional de aseguramiento. Las más relevantes, "Sanidad Pública (Seguridad Social)" (28,2% de los sujetos de este grupo) y “Seguro médico privado” (2,7%).

“Seguro médico privado”: Incluye aquellos sujetos que refieren disponer de seguro médico privado adquirido individual o colectivamente (modalidad 4 y modalidad 5). En él también se dan duplicidades. La más relevante, la duplicidad con la "Sanidad pública (Seguridad Social)" declarada por el 94% de los sujetos de este grupo.

Estado de salud autopercibido. Las opciones de respuesta relativas al estado de salud autopercibido durante los últimos 12 meses (pregunta nº 21) son: 1) Muy bueno; 2) Bueno; 3) Regular, 4) Malo y 5) Muy Malo. En este trabajo se agrupan en dos categorías: “Muy Bueno o Bueno” (opciones 1 y 2) y “Regular, Malo o Muy Malo” (opciones 3, 4 y 5).

Presencia de enfermedad crónica. La encuesta indaga sobre ello mediante la pregunta nº 22 redactada así: “¿Tiene alguna enfermedad o problema de salud crónicos o de larga duración? (Entendemos por larga duración si el problema de salud o enfermedad ha durado o se espera que dure 6 meses o más)”. Es, pues, una variable dicotómica: Presencia de enfermedad crónica (sí/no).

Presencia de sintomatología depresiva. La encuesta ofrece la variable "Salud mental en población adulta: severidad sintomatología depresiva". Sus categorías son: "Ninguna", "Leve", "Moderada", "Moderadamente grave" y "Grave". En este trabajo se agrupan en una todas las categorías que indican presencia de sintomatología depresiva sea cual sea su gravedad. Se transforma, pues, en una variable dicotómica: Presencia de sintomatología depresiva (sí/no).

Tiempo desde la última visita médica [1]. A partir de las respuestas a las preguntas nº 48 y nº 50 se construyen dos variables que miden el tiempo transcurrido desde la última visita al MF y al ME. En este trabajo se consideran tres posibilidades: 1) Última visita en los últimos 12 meses, 2) Última visita hace 12 meses o más y 3) Nunca se ha hecho una visita.

Último médico visitado. A partir de las respuestas a las preguntas nº 48, nº 50 y nº 52 se construye una variable derivada (“Ultimo médico visitado”) que informa sobre si la última visita médica fue a un ME o a un MF en aquellos individuos que habían visitado a algún médico durante las cuatro semanas previas a la entrevista.

Dependencia funcional del último médico visitado. La pregunta nº 57 indaga sobre la dependencia funcional de este último médico visitado y contempla las siguientes posibilidades:
1-Sanidad pública (Seguridad Social)
2-Sociedad médica
3-Consulta privada
4-Otros (médico de empresa, etc.)
A partir de las respuestas se construyen dos variables referidas a la dependencia funcional del MF cuando es éste el último médico visitado, y del ME cuando lo es éste.

Número de visitas al MF por cada visita al ME. A partir de las respuestas a las preguntas nº 49 y nº 51 se construye una variable que mide el número de visitas al MF por cada visita al ME (nº visitas al MF/nº visitas al ME) en el conjunto de sujetos que habían efectuado alguna visita médica en las cuatro semanas previas a la entrevista.

Número total de visitas por persona. A partir de las respuestas a las preguntas nº 49 y nº 51 se construye una variable que mide el número total de visitas (suma de las efectuadas al MF y al ME) por persona en los sujetos que habían efectuado alguna visita médica en las cuatro semanas previas a la entrevista.



Resultados
La tabla 1 muestra la distribución de las variables entre las clases sociales y en el total de la muestra. La encuesta no asigna clase social alguna a 529 sujetos (2,36% de la muestra). Por tanto, es posible conocer la clase social en 22303 de los 22842 sujetos entrevistados.

La tabla 2 muestra la distribución de las variables entre los tres tipos de aseguramiento. No se han incluido 98 sujetos (0,43% de la muestra): 48 por no disponer de cobertura sanitaria alguna, 41 por declarar una cobertura diferente a las consideradas en la encuesta y 9 por no responder a la pregunta correspondiente. Por tanto, es posible clasificar a 22744 de los 22842 sujetos de la muestra en al menos uno de los tres tipos de aseguramiento.

Edad
Las tres clases sociales más altas son más jóvenes que las tres más bajas.  El colectivo mutualista y el grupo con seguro médico privado son más jóvenes que el colectivo cubierto únicamente por el SNS.

Nivel educativo
Las clases sociales más altas muestran el mayor nivel educativo. Así, conforme se desciende en la escala social crece el porcentaje de sujetos con estudios primarios pero decrece el de estudios superiores. Por tipo de aseguramiento, tienen estudios superiores el 50,2% de los mutualistas, el 40,2% del grupo con seguro médico privado y el 12,8% del grupo cubierto únicamente por el SNS.

Estado de salud
Conforme se desciende en la escala social decrece cada vez más el porcentaje de sujetos con un estado de salud “Muy Bueno o Bueno”. El colectivo mutualista y el grupo con seguro médico privado declaran un estado de salud “Muy Bueno o Bueno” en idéntica proporción (78,1% y 78,0% respectivamente), porcentaje que se reduce al 64,7% en el grupo cubierto sólo por el SNS. Conforme se desciende en la escala social crece progresivamente el porcentaje de sujetos con enfermedad crónica y con sintomatología depresiva. La enfermedad crónica y la sintomatología depresiva son más prevalentes en el grupo únicamente cubierto por el SNS (66,0% y 19,3% respectivamente) y menos en el colectivo mutualista (58,3% y 11,9%) y en el grupo con seguro médico privado (58,9% y 12,2%).

Clase social y tipo de aseguramiento
Se detecta un claro gradiente decreciente en la proporción de sujetos con seguro médico privado a medida que se desciende en la escala social, desde un 35,3% en la clase 1 hasta un 4,6% en la clase 6. La presencia de mutualistas es más frecuente en las clases altas que en las bajas, con una prevalencia media del 12,8% en las tres primeras clases y del 1,0% en tres últimas. El hecho de disponer únicamente de la cobertura del SNS también es cada vez más frecuente a medida que se desciende la escala social, desde el 52,2% en la clase 1 hasta el 94,0% en la clase 6. Por tipo de aseguramiento, las tres clases más bajas predominan en el grupo cubierto únicamente por el SNS (68,0%) mientras que las tres más altas predominan en los otros dos: 85,5% del colectivo mutualista y 66,5% del grupo con seguro médico privado.

Utilización del MF y del ME según clase social
Tiempo desde la última visita
Conforme se desciende en la escala social se visita más al MF y menos al ME en el último año. Llama la atención que el 5,4% de los sujetos de la clase más baja no haya consultado nunca con un ME, algo que sólo ocurre en el 1,6% de los sujetos de la clase más alta.

Último médico visitado, dependencia funcional del mismo, número de visitas al MF por cada visita al ME y número total de visitas médicas
Un 37,1% de la muestra (8483 sujetos) efectuaron al menos una visita médica en las cuatro semanas previas a la entrevista. Este porcentaje crece a medida que se desciende en la escala social, desde un 30,1% en la clase 1 hasta un 40,5% en la clase 6. Conforme se desciende en la escala social se visita más al MF y menos al ME. La dependencia funcional del médico es en su mayor parte pública en todas las clases sociales excepto en los sujetos de la clase 1 cuando visitan al ME que, mayoritariamente, lo hacen a uno privado. Existe también un claro gradiente creciente en la dependencia funcional pública de médico, sea MF o ME, conforme se desciende en la escala social. Las tres clases sociales más altas son las que muestran un mayor porcentaje de proveedor médico privado (sociedad médica y consulta privada) especialmente en la visita al ME. El número de visitas al MF por cada visita al ME crece progresivamente a medida que se desciende en la escala social. Sin embargo, el número total de visitas por persona (suma de las efectuadas al ME y al MF) es prácticamente idéntico en todas las clases sociales.

Utilización del MF y del ME según tipo de aseguramiento
Tiempo desde la última visita
El grupo cubierto únicamente por el SNS es el que más utiliza al MF en el último año. Así, un 81,2% de los individuos de este grupo han consultado al menos una vez con dicho profesional en ese tiempo. Este porcentaje se reduce al 77,3% en los mutualistas y al 71,7% en el grupo con seguro médico privado. El colectivo mutualista y el grupo con seguro médico privado han visitado al ME en el último año en la misma proporción (68,1 y 68,2%, respectivamente), porcentaje que desciende al 53,9% en el grupo cubierto únicamente por el SNS.

Último médico visitado, dependencia funcional del mismo, número de visitas al MF por cada visita al ME y número total de visitas médicas
El grupo cubierto únicamente por el SNS y el colectivo mutualista han efectuado al menos una visita médica en las cuatro semanas previas a la entrevista en la misma proporción (38,0%), cifra que se reduce al 32,5% en el grupo con seguro médico privado.  El último médico visitado es mayoritariamente MF (74,5%) en el grupo cubierto únicamente por el SNS pero se reduce al 54,0% en el colectivo mutualista y al 51,9% en el grupo con seguro médico privado. La dependencia funcional del médico es mayoritariamente pública en el grupo cubierto únicamente por el SNS (98,8% para el MF y 91,7% para el ME). En el grupo con seguro médico privado, la dependencia es mayoritariamente pública cuando se visita al MF (68,0%) pero privada (sociedad médica + consulta privada) en la visita al ME (75,9%). En el colectivo mutualista la dependencia es en su mayor parte privada (sociedad médica y consulta privada) tanto en la visita a MF (70,7%) como al ME (85,9%). En el grupo cubierto sólo por el SNS se cuentan 2,43 visitas al MF por cada visita al ME. Sin embargo, esta cifra se reduce a 1,23 en el colectivo mutualista y a 1,14 en el grupo con seguro médico privado. El número total de visitas por persona (suma de las efectuadas al ME y al MF) es prácticamente idéntico en los tres grupos de aseguramiento.



Discusión
La proporción de sujetos que efectúan al menos una visita médica en las cuatro semanas previas a la entrevista crece a medida que se desciende en la escala social, en consonancia con el mayor envejecimiento, peor salud autopercibida y mayor prevalencia de enfermad crónica y depresión en las clases más bajas. Pese a ello, se visita menos al ME y más al MF conforme se desciende en dicha escala. 

Pese a las diferencias en edad, estado de salud y prevalencia de enfermedad crónica y depresión, la proporción de sujetos que efectúan al menos una visita médica en las últimas cuatro semanas es idéntica en el grupo cubierto sólo por el SNS y en el colectivo mutualista (38,0%), porcentaje que se reduce al 32,5% en los sujetos con seguro médico privado. Sin embargo, mutualistas y sujetos con seguro médico privado consultan más al ME y menos al MF que los sujetos únicamente cubiertos por el SNS. Así, en este último grupo, el número de visitas al MF por cada visita al ME se duplica (2,43) respecto del colectivo mutualista (1,23) y del grupo con seguro médico privado (1,14). Lo mismo ocurre, prácticamente, cuando comparamos la última (2,59) con la primera clase social (1,32).

La mayor utilización del ME por parte de las clases altas, mutualistas y sujetos con seguro médico privado se detecta mediante las tres variables utilizadas (“Tiempo desde la última visita médica”, “Último médico visitado” y “Número de visitas al MF por cada visita al ME”), lo que confiere consistencia al hallazgo. Esta mayor utilización del ME sería en parte inadecuada si tenemos en cuenta que las clases altas, mutualistas y los sujetos con seguro médico privado son, precisamente, los colectivos más jóvenes, con mejor salud autopercibida y con menor prevalencia de enfermedad crónica y depresión.

El número total de visitas (suma de las efectuadas al MF y al ME) por persona durante las cuatro semanas previas a la entrevista es prácticamente idéntico en las seis clases sociales y en los tres grupos de aseguramiento. Esto significa que las clases altas, mutualistas y sujetos con seguro médico privado, que destacan por ser colectivos más jóvenes, sentirse más sanos y tener menos enfermedades crónicas y depresión, generan tantas visitas médicas por persona como el resto de grupos y lo hacen, además, con un mayor peso de la visita al ME. Esto refuerza la hipótesis de una mayor inadecuación por sobreuso de la visita al ME en estos colectivos.

Los resultados sobre la dependencia funcional del último médico visitado sugieren que los mutualistas y las personas con seguro médico privado se sirven de sus respectivas modalidades de aseguramiento para acceder a médicos privados con mayor frecuencia que los sujetos cubiertos únicamente por el SNS. Algo que también ocurre con los sujetos de las tres primeras clases sociales respecto de las tres últimas, bien por la mayor presencia del mutualismo y del seguro médico privado entre las clases altas o bien mediante el pago directo de estas consultas (consulta privada). La visita a los médicos privados es mucho más frecuente en las tres clases altas que en las tres más bajas: 7,6 veces más frecuente en el caso del MF y 3,5 veces en el caso del ME. La visita al MF privado es 70,7 veces más frecuente en el mutualismo y 30,8 veces más frecuente en el grupo con seguro médico privado que en el grupo cubierto únicamente por el SNS. Cifras que se reducen a 11,4 y 10,1 veces, respectivamente, en el caso de la visita al ME privado.

Los resultados de este trabajo sugieren una deficitaria universalización efectiva de la atención médica ambulatoria del SNS, especialmente de la atención primaria, por infrautilización por parte de determinados grupos socioeconómicos (clases altas, mutualistas, sujetos con seguro médico privado) que, además, infrautilizan al MF pero sobreutilizan al ME. Buena parte de la esta sobreutilización del ME en estos grupos se financia públicamente de modo directo (mutualismo) o indirecto (coste fiscal producido por los beneficios fiscales ligados a la compra de seguros médicos privados). La mayoría de los beneficiados por este incentivo fiscal son sujetos pertenecientes a las clases altas, lo que resta respaldo al mantenimiento de esta medida pues desde el punto de vista de la equidad se destina dinero público (precisamente el que no se ingresa) a quien menos lo necesita. 

Como vemos, el análisis de la encuesta muestra como todavía perdura en España la desigualdad en la utilización ambulatoria del ME y del MF relacionada con la renta de los individuos detectada en investigaciones precedentes (1-5). Además, arroja algunos resultados que cuestionan la existencia en España de subsistemas especiales de cobertura sanitaria o exenciones fiscales a la compra de seguros médicos privados. Sobre el perjuicio que supone para la calidad de los servicios no atender a colectivos con un nivel cultural, educativo, adquisitivo y de influencia superior a la media es muy interesante la reflexión de Freire (9). Su argumento central es que en una sanidad pública, la universalidad efectiva de uso por todos los estratos sociales es un pre-requisito para la calidad. Consecuentemente, la atención primaria sólo tendrá la mejor calidad posible si es efectivamente utilizada por todos los grupos sociales, especialmente por aquellos con mayor capacidad para exigirla. Desde una perspectiva de igualdad y equidad de poco sirve que la atención primaria sea declarada la “puerta de entrada al sistema” si sólo la utilizan quienes no disponen de otras “puertas” alternativas como los subsistemas descritos (“descremado sociológico”) (6,10).


Referencias bibliográficas
1. Rodríguez M, Stoyanova A. Changes in the demand for private medical insurance following a shift in tax incentives. Health Econ. 2008;17:185-202. Disponible en: http://tinyurl.com/qjspbqq
2. Crespo-Cebada E, Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9. Disponible en: http://tinyurl.com/ozqyauk
3. Aguilar I, Carrera P, Solsona S, Sartolo M.T., Rabanaque M.J. Utilización de servicios sanitarios en ancianos (España 2006-2012): influencia del nivel de salud y de la clase social. Aten Primaria 2016; 48:235-43. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-utilizacion-servicios-sanitarios-ancianos-espana-S0212656715002115
4. van Doorslaer E, Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in developed countries. CMAJ. 2006; 174: 177-83. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1329455/pdf/20060117s00017p177.pdf
5. Devaux, M, de Looper M. Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD Countries, 2008-2009, OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing, 2012. Disponible en: http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/5k95xd6stnxt-en.pdf?expires=1485066928&id=id&accname=guest&checksum=3D1A230CD52105AEEAE9EFED01FEE89F
6. Simó J. El descremado sociológico de la atención primaria española. EL MÉDICO. 2017; 1179: 14-19. Disponible en: http://media.wix.com/ugd/333ecd_dc98a91d35f94799a4e21f3a03ccc9be.pdf
7. Encuesta Europea de Salud en España 2014. Ministerio de Sanidad. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/EncuestaEuropea/Enc_Eur_Salud_en_Esp_2014.htm
8. Simó J. Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Disponible en: http://saludineroap.blogspot.com.es
9. Freire Campo JM. La cobertura poblacional del Sistema Nacional de Salud: importancia y retos de la universalización y la equidad en el aseguramiento. En: Repullo Labrador JR y Oteo Ochoa LA. Un nuevo contrato social para un Sistema Nacional de Salud sostenible. Ariel: 2005. p. 61-99.
10. Simó J. El «techo de cristal» de la atención primaria española. Aten Primaria 2009; 41: 572-577. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-el-techo-cristal-atencion-primaria-S0212656709001978?redirectNew=true

___________________________

[1] Según las instrucciones de la encuesta a los entrevistados, se considera visita o consulta al MF la realizada de modo presencial, la domiciliaria y la telefónica. Se considera visita o consulta al ME la efectuada en consulta externa o ambulatoria pero no la realizada en el hospital como paciente ingresado o atendido en un hospital de día, ni la visita al dentista aunque sí al cirujano maxilofacial. En ningún caso se considera la visita a los servicios o dispositivos de urgencia ambulatorios u hospitalarios.

2 comentarios:

  1. Realmente el articulo publica una serie de vanalidades conocidas que si le hubiera salido el contrario era imposible y no podria publicarlo, alguien creeria que la gente con menos ingresos esta mas afiliada a mutuas
    El que esta a una mutua puede ir directamente al especialista es logico que vaya mas que el que esta al SNS que tiene que esperar semans o mese para que le den hora
    Los mayores tiene menos mutuas porque las mutuas no les quieren y les cobran mas cara, las clases altas pueden pagarlas y las bajas no
    Estudios aun hoy va relacionado con ingresos familiares

    ResponderEliminar
  2. Lo que usted llama vanalidades es la objetivizacion de las desigualdades y la inequidad y tal vez las sobre utilización de la AE de las clases sociales más favorecidas. Si todos hicieron esa sobreutilización el sistema público de salud sería insostenible. Hay más hipótesis a trabajar. Quienes necesitandolo no acceden y si el no acceso tiene una distribución por igual entre clases sociales. Las obviedades hay que demostrarlas con datos. Eno todo caso no son obviedades son hipotesis

    ResponderEliminar