Entrevista sobre APS a Sergio Minué

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? A pesar de sus muchas limitaciones, la reforma de la atención primaria ligada a la creación de equipos de atención primaria, la aparición de la especialidad de medicina de familia y la construcción de centros de salud supuso una mejora sustancial en el primer nivel asistencial e indirectamente en el sistema sanitario español, máxime al partir prácticamente de cero. Sin embargo el retroceso ha sido creciente desde mediados de los 90, intensificándose en la última década de forma manifiesta en la mayor parte de las comunidades autónomas.

La atención primaria ni ha sido ni es una prioridad política para ninguna de las administraciones, que ni la conocen ni la aprecian (si medimos el conocimiento y el aprecio por los hechos y no por las palabras, que por el contrario suelen ser siempre laudatorias). Las prioridades han estado condicionadas mayoritariamente por los propios intereses políticos, fomentándose aquellas intervenciones que tuvieran una mayor rentabilidad electoral: construcción de hospitales para satisfacer reivindicaciones locales, potenciar la inversión en investigación básica de dudosa rentabilidad, crecimiento de las plantillas hospitalarias y creación de todo tipo de unidades especializadas sin criterios de coste-efectividad, fomento de todo tipo de intervenciones de “ vanguardia”,…

Frente a ello, las sociedades profesionales han optado a menudo por el silencio, en muchas ocasiones cómplice, a cambio de otro tipo de beneficios derivados de una actitud complaciente con las decisiones de las respectivas administraciones. De tal forma que no se han cuestionado apenas las decisiones políticas aunque en muchas ocasiones perjudicara significativamente el desempeño en atención primaria (sistemas de objetivos e incentivación, historias electrónicas sin capacidad de explotación por le médicos de atención primaria, reducción presupuestaria continuada,…).

Por último los propios profesionales han optado por la tranquilidad antes que la reivindicación, aceptando la “paz” (evitando conflictos, o reivindicaciones) a cambio de “territorios” de comodidad (escaso control y exigencia más allá de lo indispensable, bajo el alegato de “esto no es mío”)

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·        Primer problema (< 100 palabras): La apática inercia de buena parte de los profesionales que trabajan en atención primaria, resignados a vegetar en la comodidad de “una plaza en propiedad para toda la vida”, y que toleran sin apenas resistencia un empeoramiento continuado de las condiciones para un buen ejercicio de su trabajo (falta de autonomía para la organización de centros y agendas,  escasas opciones de explotación de su información clínica, fomento del hospital como centro del sistema, ausencia de opciones de progreso profesional más allá de carreras profesionales basadas en la burocracia de la acreditación).

·        Segundo problema (< 100 palabras): La ausencia de futuro para las generaciones de médicos de familia que acabaron la especialidad con posterioridad a 2007, así como para los futuros estudiantes de medicina con intención de especializarse en medicina de familia. En el primero de los casos las alternativas que se ofrecen son la emigración o realizar una nueva especialidad, prolongando la fase de aprendizaje hasta el infinito. En definitiva, un despilfarro brutal de este país, no solo en dinero sino sobre todo en talento. De nuevo se ha aceptado como inevitable el fin de la contratación estable, ante el silencio de los corderos de los que ya estamos instalados en el sistema.

·        Tercer problema (< 100 palabras): Es muy difícil que atención primaria, y en concreto los médicos de familia puedan ver prestigiado su trabajo si continua siendo desconocido para las nuevas generaciones de profesionales de la salud. Los cambios producidos en el currículo del grado de medicina son prácticamente mínimos. La “dilución “que supone no disponer de una vía de formación propia y específica tampoco ayudará. No es un desatino exigir la existencia de una vez de departamentos universitarios de medicina de familia, que permitan integrar la formación y la investigación en esta disciplina con el ejercicio profesional, reivindicación sin apenas avance en 30 años.

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

La innovación no necesariamente es algo buena en sí misma. Depende del objetivo que se pretenda alcanzar. En ese aspecto la atención primaria ha estado sujeta a menudo a las ocurrencias de responsables políticos preocupados por ser innovadores a toda costa. En cualquier caso, a mi juicio las líneas fundamentales de cambio deberían centrarse en tres ámbitos.

·        Primer cambio (< 100 palabras): Orientar todo el trabajo de la AP al fortalecimiento de aquellos atributos de la atención primaria cuyo adecuado desempeño va ligado a mejores resultados en un sistema sanitario. Ello debería implicar un cambio radical de la organización actual de la atención primaria que permitiera:

o   Facilitar la accesibilidad para el uso de servicios (no solo de los “ciudadanos legales”), y de forma especial en la atención domiciliaria.

o   Fomentar la longitudinalidad a través de la incentivación del mantenimiento de la relación con el mismo cupo a lo largo del tiempo.

o   Asegurar la respuesta a la mayoría de los problemas de consulta, tanto a través de la adquisición de habilidades elementales (cirugía menor), como mediante la utilización de pruebas que permitan resolver realmente problemas, y reducir sustancialmente la necesidad de atención hospitalaria.

o   Dar poder e instrumentos para coordinar toda la atención realizada en el sistema sanitario.

·        Segundo cambio (< 100 palabras): Fomentar y permitir la adquisición de grados cada vez mayores de autonomía y rendición de cuentas, que permita el acceso de nuevos profesionales y la diferenciación entre  profesionales en función de la calidad de su trabajo:

o   La existencia de contextos diferentes dentro del sistema nacional de salud difícilmente permite la adopción de medidas únicas y uniformes para todo el sistema. Pero parece aconsejable avanzar en grados crecientes de autonomía a la hora de organizar el trabajo y funcionamiento de los centros (agendas, distribución de tareas,  selección de personal), que en algunos casos, y siempre de acuerdo al interés de los propios profesionales, pudiera adoptar incluso formas de trabajo cooperativo y por cuenta propia.

o   Lo anterior no sirve de nada si no se acompaña de sistemas de rendición de cuenta y asunción de riesgos en caso de no cumplimento de los fines previstos. Pero esos fines deberían establecerse tomando de referencia los atributos fundamentales de la AP y no las prioridades cambiantes de las autoridades sanitarias.

·        Tercer cambio (< 100 palabras): Reorganización completa del trabajo en atención primaria, en el que debería recuperarse de forma prioritaria el domicilio como lugar clave de atención para la AP, progresivamente invadido por unidades de cuidados especializado. Ello implica la racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la consulta, dejando de hacer actividades inútiles (a menudo basadas en protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuyendo las actividades de baja complejidad (agrupando y derivando a otros profesionales) y centrando las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad. Para éstas se precisa disponer de un tiempo adecuado de consulta (no menos de 15 minutos).

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·        Primera decisión (< 100 palabras): Revertir la tendencia de descapitalización progresiva de la atención primaria, priorizando el gasto en esa dirección. Para ello es imprescindible incrementar el gasto en atención primaria de forma continuada. La limitación inevitable de recursos obliga a que dicho incremento deba realizarse  en detrimento de la inversión en atención especializada, junto al establecimiento de medidas de evaluación rigurosa de nuevas prestaciones sanitarias, especialmente en el ámbito de los medicamentos, las tecnologías diagnósticas y las unidades especializadas, llegando incluso a establecer una “moratoria tecnológica”.

·        Segunda decisión (< 100 palabras): Facilitar la creación de departamentos universitarios de atención primaria que permitan la inclusión de la disciplina de medicina de familia en el grado de medicina, en igualdad de condiciones con otras especialidades. Aunque la universidad sigue siendo un poder autónomo, los respectivos gobiernos disponen de instrumentos para poder alcanzar una reivindicación que apenas ha tenido avances significativos en 30 años.

·        Tercera decisión (< 100 palabras): Priorizar la investigación en atención primaria y salud pública sobre la investigación básica y aplicada centrada en enfermedades. Al margen de los beneficios colaterales que pudiera implicar de “prestigiar” el trabajo en atención primaria, permitiría avanzar en el conocimiento de  la influencia de los determinantes sociales en la salud y de la vivencia de enfermedad por los pacientes.

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·        Primer aspecto (< 100 palabras): Lo destinaría fundamentalmente al reforzamiento de la atención primaria mediante la contratación de nuevos profesionales, de manera  especial en zonas con especiales necesidades de atención (zonas de transformación y exclusión social, zonas rurales, etc.).  Resulta imprescindible dar señales de que especializarse en medicina de familia no es una inversión estéril, estableciendo procedimientos regulares de acceso a empleo estable. Las nuevas modalidades de contratación no necesariamente deberían ser estatutarias o funcionariales, pero deberían garantizar la suficiente estabilidad para  poder dar respuesta a los atributos necesarios de la AP (en especial accesibilidad y longitudinalidad). Deberían incentivarse modalidades de trabajo por cuenta propia destinados a proveer de servicios en el sistema nacional de salud, y la constitución de equipos mutiprofesionales dispuestos a asumir mayores  niveles de autonomía y responsabilidad

·        Segundo aspecto (< 100 palabras): En lugar de fomentar la creación de áreas integradas, modelos de atención a enfermedades crónicas, estratificaciones de riesgo y unidades especializadas de ictus o rodillas, invertir en la reorientación de la atención sanitaria hacia el domicilio y la comunidad realizada a través de profesionales de atención primaria. Ello no es posible con los actuales modelos de organización, con tiempos de atención por paciente de 7 minutos, donde la atención domiciliaria queda reducida a la realización de avisos que no han podido ser “disuadidos”. Para ello es imprescindible una reorganización radical de la atención primaria, que permita que las tareas más complejas sean realizadas por los profesionales más cualificados.

·        Tercer aspecto (< 100 palabras): Fomentar la comparación de proveedores basado en la  información sobre el desempeño de los atributos fundamentales de la atención primaria, así como respecto a la realización de intervenciones inevitables e innecesarias, responsables de buena parte de la ineficiencia del sistema sanitario; en este sentido gran parte de las intervenciones recomendadas en materia de prevención, y seguimiento de patologías crónicas se basa en recomendaciones, protocolos, guías y procesos de escasa validez científica. Dicha evaluación comparada debería ser solo una parte de la evaluación de la práctica clínica en atención primaria, debiendo garantizarse la utilización de historia clínica electrónica como un instrumento de evaluación al servicio de los  profesionales y sus necesidades de información sobre su propia práctica.

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Partiendo de una situación inmejorablemente mejor que la existente al iniciarse la reforma de la AP en España hace 30 años, el horizonte hacia el que dirigirse debería ser el existente en aquellos sistemas en las que la atención primaria ha alcanzado un mayor nivel de desarrollo. Algunas de las características sustanciales de éstos son:

·        Relación laboral como profesionales independientes, parte activa a la vez de un sistema sanitario público gratuito en el momento de la prestación. Aunque la complejidad de la medicina moderna hace ineludible el trabajo coordinado entre profesionales de diferentes disciplinas, debería fomentarse la responsabilidad individual evitando la dilución de responsabilidades en “equipos” asamblearios.

·        Lista de pacientes estable a lo largo del tiempo, imprescindible para alcanzar  longitudinalidad .

·        Racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la consulta, lo que implica dejar de hacer actividades inútiles (a menudo basadas en protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuir las actividades de baja complejidad (agrupando o derivando a otros profesionales) y centrando las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad, incluyendo la atención a domicilio. Para éstas se precisa disponer de un tiempo adecuado de consulta (al menos 15 minutos).

·        Flexibilización de las actividades asistenciales haciéndolas compatible con las docentes (de pre y postgrado y de formación continuada) e investigadoras.

·        Rendición de cuentas sobre aspectos evaluativos generales y comunes para todo el sistema sanitario, compatible con la evaluación de aspectos específicos de cada práctica, poniendo la historia clínica a disposición de los profesionales y no como instrumento de control de las autoridades sanitarias.

·        Capacidad de elegir compañeros, así como autonomía a la hora de seleccionar profesionales para el equipo, sin depender de limitaciones burocráticas e intereses sindicales.

·        Generación de conocimiento propio en el ámbito de la AP a través de la investigación , para lo que se necesita formación, financiación y tiempo.

 

 ............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

 

Sergio Minué: Experiencias organizativas en atención primaria

La atención primaria, ¿atrapada en el tiempo?