El tiempo de espera en urgencias supera los 45 minutos de media y los médicos advierten que hay esperas de hasta seis horas.
Los hospitales no funcionan por las tardes (salvo urgencias) y en los centros de salud los turnos de tarde se viven como “condenas”.
Tercer paciente oncológico muerto por recibir seis veces la dosis precisa, por un error informático.
Hemos normalizado que intentes pedir cita con tu médica de familia y la primera disponible sea quince días después.
Los tiempos de demora en la lista de espera de atención temprana infantil son de más de un año. Repito, lista de espera de atención temprana (temprana, repito).
Aceptamos que te deriven a neurología y te den cita con seis meses.
Muchos cánceres se diagnostican en urgencias, y parece no preocuparnos.
Cada vez hay mayor número de políticos y de gestores sanitarios, más planes de salud, más “programas”, más “innovación”, más “excelencia” y más estructura “de dirección sanitaria” pero el sistema va a peor.
Nos hacen creer que faltan médicos y es falso pues en realidad lo que faltan son condiciones dignas de trabajo para médicos.
Disminuye la población infantil y se incrementa el número de pediatras (parece que los niños debilitan a los pediatras, ¿o es al revés?).
Somos cada vez más “pacientes complejos” y precisamos más prevención, más especialistas, más pruebas, más tratamientos y más rehabilitación. Pero en realidad el problema es que el sistema es cada vez más simple (menos generalista, menos tolerante a la incertidumbre, más dependiente de protocolos y guías clínicas sin ciencia, y más negocio).
Dicen: la “atención primaria” (centros de salud) es el eje del sistema sanitario”, pero el número de médicos no crece en los mismos y sí en urgencias hospitalarias y en los hospitales.
Los médicos son desconocidos entre sí, ni los del centro de salud conocen a los del hospital, ni los del hospital conocen a los del centro de salud.
Ha desaparecido el médico de cabecera, el que te conocía desde la infancia y te visitaba también en casa, lo mismo que a toda la familia y a toda la gente del barrio/pueblo.
Te han dejado de mirar a los ojos; en la consulta manda la pantalla del ordenador que absorbe toda la atención del profesional.
Bajamos la cabeza y decimos “esto es lo que hay”, interiorizando una vuelta más de tuerca en la muerte de nuestro sistema sanitario.
Lo que no percibe la ciudadanía. Algunas cuestiones
Las huelgas de médicos son buenas para la salud pues se asocian a disminuciones de la mortalidad que van del 5 al 45% [1],[2],[3].
Los cribados de cáncer no prolongan la vida (ni mamografías, ni prueba de sangre en heces, ni PSA para la próstata, ni tomografía para el pulmón) [4].
Cuando los cardiólogos se van “de marcha” (a congresos y similares) y dejan sus puestos de trabajo, disminuye la mortalidad de los pacientes graves que ingresan en sus hospitales [5].
La actividad sanitaria es la tercera causa de muerte en los EEUU, básicamente por los errores [6],[7].
Sólo tiene fundamento científico el 3% de las recomendaciones de las guías clínicas del británico NICE (Instituto para la Excelencia Clínica) sobre cambios de “estilo de vida” de pacientes [8].
Los “chequeos”, revisiones de salud, son inútiles y perjudiciales [9].
En el dolor de espalda inespecífico (el más frecuente) lo mejor es no pedir estudios de imágenes (radiología y/o resonancia) pues empeora el resultado en salud [10].
Es irracional el uso de las tablas de riesgo (cardiovascular, de osteoporosis y otras), empleadas como tablas de decisión, sin haber realizado nunca análisis de impacto [11],[12]. Debería desaparecer el uso de dichas tablas de riesgo, que incrementan la “medicalización” y el gasto, sin mejorar la salud[13].
Hay más de cien medicamentos aprobados y utilizados en Europa que provocan mayores daños que beneficios por lo que no habría que utilizarlos [14]. Algunos son muy populares como denosumab (Prolia) para la osteoporosis y citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro, Cipralex) para la depresión.
Los pacientes son el combustible del sistema sanitario y, de hecho, la oferta sanitaria crea demanda tanto en atención primaria [15] como en atención hospitalaria [16]. Es decir, los médicos provocan el uso de sus servicios sin añadir salud. Más médicos, más hospitales y más gasto no implican mejor salud, sino lo contrario [17].
Aproximadamente el 30% del gasto sanitario es en exceso (inútil y/o dañino) [18].
La obesidad como ejemplo
La obesidad es un problema social y de hecho no está obeso quien quiere sino quien no puede estar delgado.
La concepción de la obesidad como problema clínico individual es errónea pues la obesidad es un problema político y de salud pública (el atlas de la obesidad se superpone al atlas de la pobreza). Bien lo demuestra la asociación en mujeres andaluzas de obesidad, diabetes y dificultades para llegar al final de mes [19].
Quien come comida basura y bebe bebidas endulzadas y con gas como Coca-Cola es pobre y/o analfabeto y es, también, el que suele fumar y no esperar nada del futuro.
La obesidad en un problema de distribución de riqueza (impuestos), de diseño de la geografía urbana y rural, de promoción del automóvil, de falta de conciliación de trabajo y ocio, de desempleo, de trabajos precarios y mal pagados, de analfabetismo, de pobreza, de libertad sin control de las industrias alimentarías (Coca Cola, McDonalds, Kellogg's, Puleva, Danone, Ebro, etc.), de solidaridad social y mucho más.
Cuesta ver la obesidad como problema político y de salud pública pues la ideología médica e industrial ha logrado el objetivo de atribuir la obesidad a la responsabilidad individual exclusiva.
Sirva de ejemplo que la sociedad todavía no se ha dado cuenta de que los ricos ya no son gordos (ni beben Coca Cola, ni fuman, por ejemplo) y siguen siendo vistos en los chistes con su barriga, su chistera y su puro.
La respuesta médica a la obesidad es una demostración del poder de las industrias y de su penetración social. La obesidad se categoriza como enfermedad y se trata con consultas de nutricionistas, enfermeras y médicos, con dietas, citas, control del peso, intervenciones quirúrgicas y medicamentos varios.
Es decir, en vez de cambiar la sociedad (“una sociedad enferma”) se incrimina a los individuos y se medicaliza la respuesta. Se pretende “curar” a los obesos, no “curar” a la sociedad, y se trata a la consecuencia de la pobreza con cirugía y medicamentos.
Bajamos la cabeza y decimos “esto es lo que hay”, interiorizando una vuelta más de tuerca en torno al enfermar, cargando las tintas en la medicina lo que lleva a la muerte de la atención sanitaria.
La prevención no ahorra costes, en todo caso los traslada al futuro
William Beveridge fue el economista inglés que impulsó el establecimiento del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, tras la Segunda Guerra Mundial. Para lograr el apoyo de los políticos prometió, entre otras cosas, que el giro a la prevención disminuiría los costes pues una población más sana consultaría menos y consumiría menos recursos sanitarios.
El giro a la prevención no ahorra costes, los incrementa por la propia actividad preventiva y por sus consecuencias. Si acaso, la prevención ahorra coste en el corto plazo.
Así, la promesa del ahorro de costes es una falacia que se repite desde entonces hasta nuestros días pues la salud así buscada (dependiente de los médicos) es un bien que conlleva consumo infinito de recursos sanitarios y mayor consumo cuanto más saludable sea una población, por mayor sensación de vulnerabilidad.
Es lo clásico [20] de “la paradoja de la salud” pues las poblaciones más enfermas se sienten más sanas que las poblaciones objetivamente más sanas. Ello lleva al consumo exagerado e injustificado de recursos sanitarios, cebado con la máquina del miedo, del disease mongering (crear enfermedades como la prediabetes), de la biometría (establecer límites artificiales como los “sanos” de colesterol en sangre) y de la dependencia médica (la expropiación de la salud en lo clínico, pero también en lo cultural y social).
De la errónea definición de salud a los excesos preventivos
Tanto la reforma de la atención primaria de 1984 como la Ley General de Sanidad, de 1986, se basaron en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud como el estado perfecto de bienestar físico, psíquico y social.
Tal definición coloca la salud al nivel de los segundos que dura el orgasmo sexual, o del estado transitorio que se alcanza con algunas drogas.
No parece, pues, una buena definición porque conlleva anhelos persistentes imposibles. En realidad, la salud es un “producto social”, algo que generamos en colectivo y, en lo individual, es la capacidad de disfrutar de la vida a pesar de las adversidades de esta. En palabras de Iván Illich la salud es “la facultad de vivir con dignidad, en medio del dolor, la pérdida, el envejecimiento y la incertidumbre”.
Además de este error básico conceptual, las dos iniciativas se fundaron en la promoción y prevención de la salud dejando de lado las actividades curativas hasta el punto (lo escuchó el firmante) de que “ya no harán falta ni radiografías pues evitaremos toda enfermedad)”.
Para confundir más, se mezclaron sin ton ni son las actividades de “promoción” (mejora de la salud) con las de “prevención” (evitar la enfermedad). Como resultado se desvió la atención desde la enfermedad hacia la prevención en personas sanas, especialmente a “los factores de riesgo”, un concepto medicalizador sin parangón. La medicina clínica se colonizó, y persiste como tal, por una salud pública mal entendida con unas expectativas irreales de salud [21], con una prevención excesiva y dañina [22].
Por ello es clave aquello del dejar de hacer (lo inútil y dañino, que “okupa” gran parte del tiempo) para poder hacer lo necesario y beneficioso (que lamentablemente hoy ocupa poco tiempo) [23].
Lo importante es la financiación, no la provisión
En aquellos tiempos existió mucho anhelo, mucho entusiasmo y muchas ganas de cambiar el mundo. Pero poco conocimiento.
Se creó un “sistema” que no “servicio”, un sistema con la suma de partes y no un verdadero Servicio Nacional de Enfermedad, lo que precisaba y precisa un país desarrollado [24].
Se creía, y todavía mucha gente cree, que un sistema sanitario público de cobertura universal es público si la provisión (la prestación de servicios) es pública. Es decir, si los médicos y otros profesionales son empleados públicos, funcionarios.
En realidad un sistema es público si la mayor parte del gasto en salud es público, si la financiación es pública. En España, la financiación es pública en torno al 70%, sea la provisión pública o privada.
Así, por ejemplo, la mayor parte de los médicos generales del países desarrollados son profesionales independientes (provisión privada) que cobran del servicio público y atienden a los pacientes “gratis en el punto de servicio”.
Por ejemplo, es sistema sanitario público de cobertura universal con provisión privada de atención primaria en la mayoría de los países desarrollados: Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Francia, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Países Bajos, Reino Unido y Suiza.
Por supuesto, si el país es realmente avanzado, los ricos también utilizan la atención primaria pública (de provisión privada), como sucede por ejemplo en Noruega y Países Bajos.
El centro de salud no “produce” salud; el hospital tampoco
Se creía en aquellos tiempos, también, en la mística del equipo, en el transformar lo que son plantillas de funcionarios agrupados por casualidad en un edificio en equipos de profesionales con objetivos comunes. Sin embargo, los equipos reales no precisan tal coexistencia física ni se crean por casualidad.
También se creía que los centros de salud y los hospitales “producen” salud, y así seguimos. Por ejemplo, en 2026, el Ministerio de Sanidad de España lleva una campaña de impulso a la atención primaria con el lema de “El Centro de tu Salud: La Atención Primaria”.
Es como si se intentara mejorar la imagen de las cárceles con el lema de “El Centro de tu Libertad: La cárcel”.
Con todo ello se desarrolló un sistema sanitario público de cobertura universal en el que los pacientes y la población “giran” alrededor de los profesionales, sin actividad de tarde, con horarios tipo “Renfe” (vacunaciones a las 09,15, citologías a las 12,00, cita previa para todo, etc.) y barreras constantes a la accesibilidad con grave impacto en la equidad (reciben menos atención quienes más atención precisan).
El sistema sanitario es responsable de aproximadamente el 10% de la salud; el resto es genética y sociedad [25].
Lo que produce salud es el bienestar social, la equidad y la solidaridad, el ambiente familiar, la convivencia en calles, plazas, barrios y pueblos, el sistema educativo, la redistribución de la renta, las viviendas accesibles y dignas, el trabajo gustoso, el disfrute de la naturaleza, etc. En ese sentido son más necesarios los agentes comunitarios (que viven en la zona) que profesionales que llegan “en paracaídas” y se vuelven también “volando” sin conocer la comunidad a la que se atiende.
Se vendía, y vende, la bondad de todo aquello de la reforma comparándolo con lo existente previamente (“el franquismo”, con sus 40 años de consultorios) no con las alternativas posibles de países desarrollados ya citados.
Se realizó una reforma “pro-contenido”, de mejora de estructuras y personal, no una reforma “pro-coordinación” que diera poder al médico de cabecera para organizar la atención total precisa, para que el sistema, también hospitalario, girara alrededor de los pacientes (y no al revés, como sucedió y sucede).
La opción final fue franquista, en realidad. a favor de una organización burocrática, jerarquizada, militarizada y presta a la corrupción.
En atención primaria lo clave es la longitudinalidad
La ignorancia de la reforma llevó también a despreciar la longitudinalidad (definida ya en 1980 por Bárbara Starfield [26]) al aquello de los centros de salud iniciales de “los pacientes son de todos”, y al entender como “paternalismo” la asignación a cada paciente de un médico de cabecera.
Se evitó tal error por la intervención, en contra de su propio partido, de José Manuel Freire, del PSOE, entonces consejero vasco de sanidad, que también consiguió mantener el pago por capitación, aunque fuera en cantidad simbólica (y con ello la “lista de pacientes” por profesional).
No se evitaron décadas, que llegan a la actualidad, de “ingeniería fiscal” que conlleva la contratación indigna y extemporánea de médicos por meses o días, en lugar de promover e incentivar el asentamiento en una plaza y el compromiso con una comunidad/población.
Por consecuencia, los pacientes en muchas ocasiones desconocen incluso el nombre de su médico de cabecera, y los médicos “interinos” se desvinculan de sus pacientes.
En medicina, en atención primaria, la longitudinalidad se refiere a la relación personal, continua y estable que se crea entre un paciente y su médico a lo largo del tiempo, caracterizada por la confianza y el conocimiento mutuo. Se basa en la accesibilidad y el generalismo para atender al conjunto de los problemas del paciente en su entorno familiar y social cercano (incluyendo el domicilio). Es esencial para una atención segura y eficiente al reducir el intervencionismo innecesario, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia del paciente. La longitudinalidad implica un vínculo recíproco: el paciente decide acudir regularmente al mismo profesional, y este se compromete a ofrecer una atención continua y estable [27].
Esta longitudinalidad ignorada y despreciada por la reforma disminuye la mortalidad de pacientes y poblaciones, mejora la calidad de la atención y rebaja los costes [28].
Por supuesto, se implantó a sangre y fuego “el entusiasmo” de un modelo único, con desprecio a toda crítica, por muy positiva que fuera (en ello tengo experiencia personal [29],[30],[31],[32]).
De todas las historias de la Historia la más triste sin duda es la de España, porque termina mal
Como era de esperar, termina mal la historia del sistema sanitario publico de cobertura universal.
Lo que tenemos es una privatización con corrupción que impregna los contratos en todas las Comunidades Autónomas, con especial hincapié en Cataluña, Madrid y Valencia, y una izquierda que reclama la anulación de la legislación que lo permite, olvidando la simple exigencia de control del gasto, de la calidad y de los resultados en salud.
Los hospitales públicos tienen graves problemas de gestión y de rendimiento, con desánimo generalizado de sus profesionales y decreciente calidad de las prestaciones. Las listas de espera se alargan cada día.
Los centros de salud se han convertido en macrocentros llenos de microespecialistas, de profesionales especializados que prestan una atención fragmentada y de médicos que no se comprometen con pacientes, comunidades y poblaciones. Es la línea iniciada hace más de 40 años con la reforma que amplió la edad pediátrica hasta los 14 años, en lugar de relegar a los pediatras a los hospitales y mantenerlos de consultores (lo que habría que haber hecho con todos los especialistas focales en una reforma “pro-coordinación”).
La formación continuada y las sociedades “científicas” y asociaciones de pacientes, están en manos de las industrias, farmacéuticas, tecnológicas, alimentarias y otras.
El Ministerio de Sanidad ni está ni se le espera, y en la práctica existe un sistema sanitario público por cada Comunidad Autónoma.
La población ha perdido la confianza en el sistema sanitario público, y este pierde legitimidad cuando las personas huyen y votan con los pies. Si puede, va directamente a la privada; si no, contrata seguros privados, y en todo caso demuestra su rechazo con el uso de urgencias hospitalarias como “último recurso”.
Buen ejemplo de la “realidad”, de la deslegitimación de lo público, es la persistencia de las mutualidades de funcionarios, militares y otros (MUFACE y Cía) que con creciente dinero público acceden directamente a especialistas focales privados negando la existencia de la atención primaria (y sin controles del gasto, ni de la calidad, ni de los resultados en salud). Item más, la persistencia de otras muchas formas de fomento del acceso a lo privado con fondos públicos que hacen que los ricos no utilicen un sistema sanitario para pobres (un pobre sistema sanitario).
¿Qué hacer?
El futuro nunca está escrito por lo que cabe siempre el optimismo y el evitar el desánimo.
Caben otras formas de organización; por ejemplo, en atención primaria asignar a verdaderos equipos de profesionales independientes poblaciones de hasta 5.000 pacientes a los que atienden a lo largo del día todos los días del año, también a domicilio, capacitados para resolver problemas “in situ” (por ejemplo, implantación de DIUs, cirugía menor, atención al paciente terminal en casa, aborto voluntario, PrEP/profilaxis preexposición, vasectomías, partos a domicilio, cooperación en tratamientos oncológicos ambulatorios, seguimiento personal de pacientes hospitalizados, etc.) y que coordinan el conjunto de servicios precisos, también los de especialistas hospitalarios que trabajan como “consultores”[33].
Cabe eliminar las guardias hospitalarias y en primaria de 24 horas.
Cabe impedir que la corrupción sea impune (no hace falta derogar legislación alguna previa, hace falta imponer los controles previstos y procesar con rigor a los corruptos).
Cabe introducir la figura del “agente comunitario” y de fomentar el control democrático de centros de salud, hospitales y órganos gestores y políticos.
Cabe incentivar la longitudinalidad y la equidad en la prestación de servicios sanitarios (equidad horizontal, lo mismo para quien precisa lo mismo, y equidad vertical, más atención para quien más atención precisa).
Cabe recortar el 30% del gasto sanitario que daña, cabe disminuir el número de hospitales, de médicos, de políticos y de gestores y cabe eliminar la prevención inútil y/o dañina.
Cabe, por ejemplo, reducir el Ministerio de Sanidad a una simple dirección general.
Cabe decir “nogracias” a las pompas de industrias de toda calaña e implantar una formación continuada independiente (y unas sociedades profesionales y asociaciones de pacientes que no vivan a costa de dichas industrias).
Cabe la transparencia en la aprobación de medicamentos y tecnologías.
Cabe emplear aquellos profesionales, centros de salud y hospitales que “funcionan” como ejemplo para difundir que es posible trabajar dignamente incluso en un sistema indigno, ¡cuánto más en un sistema que intente de verdad ser un servicio público y “girar” en torno a las necesidades de pacientes y comunidades!
Caben, para terminar, políticas generales saludables y cambiar la sociedad para que no enferme a personas y poblaciones.
NOTA
Este texto es el resumen de la presentación del autor el 24 de abril de 2026 en un acto de recuerdo de 40 años de la Ley General de Sanidad organizado por Colectivos en Lucha por la Sanidad Pública [34].
[1] Steinherz, R. Death rates and the 1983 doctors' strike in Israel. Lancet. 1984;i:Jan 14:107.
[2] Siegel-Itzkovich, J. Doctors' strike in Israel may be good for health. BMJ. 2000;320:1561.
[3] Argeseanu, S. Mitchell, K. Venkat, KM. Yusuf, S. Doctors' strike and mortality: a review. Social Science & Medicine.2008;67:1784-8.
[4] Bretthauer M, Wieszczy P, Løberg M, Kaminski MF, Werner TF, Helsingen LM, Mori Y, Holme Ø, Adami HO, Kalager M. Estimated Lifetime Gained With Cancer Screening Tests: A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2023 Nov 1;183(11):1196-1203.
[5] Jena AB, Prasad V, Goldman DP, Romley j. Mortality and Treatment Patterns Among Patients Hospitalized With Acute Cardiovascular Conditions During Dates of National Cardiology Meetings. JAMA Intern Med. 2015 Feb;175(2):237-44.
[6] Starfield B. Is US health really the best in the world? JAMA. 2000:284:483:5.
[7] Makary M A, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US BMJ 2016; 353 :i2139 doi:10.1136/bmj.i2139
[8] Albarqouni L, Ringsten M, Montori V, Jørgensen KJ, Bulbeck H, Johansson M. Evaluation of evidence supporting NICE recommendations to change people's lifestyle in clinical practice: cross sectional survey. BMJ Medicine. 2022;1:e000130. https://doi.org/10.1136/bmjmed-2022-000130
[9] Gøtzsche P. General Health Checks Are Harmful. 19 April 2026 https://brownstone.org/articles/general-health-checks-are-harmful/
[10] Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ. 2021 Feb 12;372:n291.
[11] Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006;144:201-9.
[12] Miguel F, Merino A, Sanz R, Maderuelo JA. Las cifras mágicas en la prevención farmacológica de la enfermedad cardiovascular y de fracturas. Una valoración crítica. BIT; 2009;17:49-63.
[13] Jimeno J, Molist N, Franch J, Serrano V, Serrano L, Gracia R. Variabilidad en la estimación del riesgo coronario en diabetes mellitus tipo 2. Aten Primaria. 2005;35:30-36.
[14] Lista Prescrire 2026. Medicamentos a evitar. https://grupmedicament.wordpress.com/2026/01/02/lista-prescrire-2026-medicamentos-a-evitar/
[15] van Dijk, C.E., van den Berg, B., Verheij, R.A., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P. and de Bakker, D.H. Moral hazard and supplier-induced demand: empirical evidence in general practice. Health Econ.2013. 22: 340-352.
[16] Zavras D. Studying supplier-induced demand in healthcare: an econophysics approach. Front. Health Serv. 2025. 5:1704835.
[17] Richard Smith on supply-led demand—more doctors, more hospitals, more cost, but not more value January 19, 2017. https://blogs.bmj.com/bmj/2017/01/19/richard-smith-on-supply-led-demand-more-doctors-more-hospitals-more-cost-but-not-more-value/
[18] Ooi K. The Pitfalls of Overtreatment: Why More Care is not Necessarily Beneficial. Asian Bioeth Rev. 2020 Aug 19;12(4):399-417
[19] Escolar Pujolar A. Determinantes sociales frente a estilos de vida en la diabetes mellitus de tipo 2 en Andalucía: ¿la dificultad para llegar a fin de mes o la obesidad?. Gaceta Sanit 2009 23(5), 427-432
[20] de A Sen. Health: perception versus observation. BMJ 2002;324:860
[21] Martin SA, Johansson M, Heath I, Lehman R, Korownyk C. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice. BMJ. 2025 Jan 21;388:e080811.
[22] Gérvas, J., & Pérez-Fernández, M. En medicina, más no suele ser equivalente a mejor.: El caso de la prevención (y de la prediabetes). Revista Internacional De Educación Y Análisis Social Crítico Mañé, Ferrer & Swartz, 2025. 3(1), 261–291.
[23] Casajuana J. Dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12(9):579-81.
[24] Heath I. In defence of a National Sickness Service https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1764107/
[25] Kaplan, R. M. y Milstein, A. Contributions of health care to longevity: A review of 4 estimation methods. Annals of Family Medicine. 2019. 17(3), 267–272. https://doi.org/10.1370/afm.2394
[26] Starfield B. Continuous confusion? Am J Public Health. 1980 Feb;70(2):117-9.
[27] Gérvas J, Pérez-Fernández M, Sánchez Sánchez RJ. Longitudinalidad, prestigio, buena reputación (social y profesional) y medicina general/de familia. Aspectos clínicos y de salud pública. Informe SESPAS 2012, Gaceta Sanitaria, 2012, 26 (Supl 1): 52-56.
[28] Añel-Rodríguez RM, Astier-Peña P. Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Rev Clin Med Fam [online]. 2022, vol.15, n.2, pp.75-76.
[29] Gérvas J (coordinador). Los sistemas de registro en la atención primaria de salud. Díaz de Santos, Madrid, 1987.
[30] Gérvas J. La reforma de la atención primaria en España, una propuesta pragmática. Gac Sanit. 1989; 3: 476-81
[31] Navarro C, Hernández-Les G, Gérvas J. El fracaso de la reforma sanitaria. El País, 30 noviembre, 1993.
[32] Gérvas J. Análisis crítico y personal de la reforma psocialista de la atención primaria en España. Cuadernos Gestión. 1996; 2: 173-6
[33] Reforma de la atención primaria a la europea y renacentista. De nadar en una piscina a nadar en alta mar. Juan Gérvas, Mercedes Pérez-Fernández. Madrid, Mercurio, 2023
[34] Redacción El Salto. Nace Colectivos en Lucha por la Sanidad Pública, una plataforma estatal para blindar este derecho. 22 abril 2026 https://www.elsaltodiario.com/sanidad-publica/nace-colectivos-lucha-sanidad-publica-una-plataforma-estatal-blindar-derecho
Dicen: la “atención primaria” (centros de salud) es el eje del sistema sanitario”, pero el número de médicos no crece en los mismos y sí en urgencias hospitalarias y en los hospitales.
Los médicos son desconocidos entre sí, ni los del centro de salud conocen a los del hospital, ni los del hospital conocen a los del centro de salud.
Ha desaparecido el médico de cabecera, el que te conocía desde la infancia y te visitaba también en casa, lo mismo que a toda la familia y a toda la gente del barrio/pueblo.
Te han dejado de mirar a los ojos; en la consulta manda la pantalla del ordenador que absorbe toda la atención del profesional.
Bajamos la cabeza y decimos “esto es lo que hay”, interiorizando una vuelta más de tuerca en la muerte de nuestro sistema sanitario.
Lo que no percibe la ciudadanía. Algunas cuestiones
Las huelgas de médicos son buenas para la salud pues se asocian a disminuciones de la mortalidad que van del 5 al 45% [1],[2],[3].
Los cribados de cáncer no prolongan la vida (ni mamografías, ni prueba de sangre en heces, ni PSA para la próstata, ni tomografía para el pulmón) [4].
Cuando los cardiólogos se van “de marcha” (a congresos y similares) y dejan sus puestos de trabajo, disminuye la mortalidad de los pacientes graves que ingresan en sus hospitales [5].
La actividad sanitaria es la tercera causa de muerte en los EEUU, básicamente por los errores [6],[7].
Sólo tiene fundamento científico el 3% de las recomendaciones de las guías clínicas del británico NICE (Instituto para la Excelencia Clínica) sobre cambios de “estilo de vida” de pacientes [8].
Los “chequeos”, revisiones de salud, son inútiles y perjudiciales [9].
En el dolor de espalda inespecífico (el más frecuente) lo mejor es no pedir estudios de imágenes (radiología y/o resonancia) pues empeora el resultado en salud [10].
Es irracional el uso de las tablas de riesgo (cardiovascular, de osteoporosis y otras), empleadas como tablas de decisión, sin haber realizado nunca análisis de impacto [11],[12]. Debería desaparecer el uso de dichas tablas de riesgo, que incrementan la “medicalización” y el gasto, sin mejorar la salud[13].
Hay más de cien medicamentos aprobados y utilizados en Europa que provocan mayores daños que beneficios por lo que no habría que utilizarlos [14]. Algunos son muy populares como denosumab (Prolia) para la osteoporosis y citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro, Cipralex) para la depresión.
Los pacientes son el combustible del sistema sanitario y, de hecho, la oferta sanitaria crea demanda tanto en atención primaria [15] como en atención hospitalaria [16]. Es decir, los médicos provocan el uso de sus servicios sin añadir salud. Más médicos, más hospitales y más gasto no implican mejor salud, sino lo contrario [17].
Aproximadamente el 30% del gasto sanitario es en exceso (inútil y/o dañino) [18].
La obesidad como ejemplo
La obesidad es un problema social y de hecho no está obeso quien quiere sino quien no puede estar delgado.
La concepción de la obesidad como problema clínico individual es errónea pues la obesidad es un problema político y de salud pública (el atlas de la obesidad se superpone al atlas de la pobreza). Bien lo demuestra la asociación en mujeres andaluzas de obesidad, diabetes y dificultades para llegar al final de mes [19].
Quien come comida basura y bebe bebidas endulzadas y con gas como Coca-Cola es pobre y/o analfabeto y es, también, el que suele fumar y no esperar nada del futuro.
La obesidad en un problema de distribución de riqueza (impuestos), de diseño de la geografía urbana y rural, de promoción del automóvil, de falta de conciliación de trabajo y ocio, de desempleo, de trabajos precarios y mal pagados, de analfabetismo, de pobreza, de libertad sin control de las industrias alimentarías (Coca Cola, McDonalds, Kellogg's, Puleva, Danone, Ebro, etc.), de solidaridad social y mucho más.
Cuesta ver la obesidad como problema político y de salud pública pues la ideología médica e industrial ha logrado el objetivo de atribuir la obesidad a la responsabilidad individual exclusiva.
Sirva de ejemplo que la sociedad todavía no se ha dado cuenta de que los ricos ya no son gordos (ni beben Coca Cola, ni fuman, por ejemplo) y siguen siendo vistos en los chistes con su barriga, su chistera y su puro.
La respuesta médica a la obesidad es una demostración del poder de las industrias y de su penetración social. La obesidad se categoriza como enfermedad y se trata con consultas de nutricionistas, enfermeras y médicos, con dietas, citas, control del peso, intervenciones quirúrgicas y medicamentos varios.
Es decir, en vez de cambiar la sociedad (“una sociedad enferma”) se incrimina a los individuos y se medicaliza la respuesta. Se pretende “curar” a los obesos, no “curar” a la sociedad, y se trata a la consecuencia de la pobreza con cirugía y medicamentos.
Bajamos la cabeza y decimos “esto es lo que hay”, interiorizando una vuelta más de tuerca en torno al enfermar, cargando las tintas en la medicina lo que lleva a la muerte de la atención sanitaria.
La prevención no ahorra costes, en todo caso los traslada al futuro
William Beveridge fue el economista inglés que impulsó el establecimiento del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, tras la Segunda Guerra Mundial. Para lograr el apoyo de los políticos prometió, entre otras cosas, que el giro a la prevención disminuiría los costes pues una población más sana consultaría menos y consumiría menos recursos sanitarios.
El giro a la prevención no ahorra costes, los incrementa por la propia actividad preventiva y por sus consecuencias. Si acaso, la prevención ahorra coste en el corto plazo.
Así, la promesa del ahorro de costes es una falacia que se repite desde entonces hasta nuestros días pues la salud así buscada (dependiente de los médicos) es un bien que conlleva consumo infinito de recursos sanitarios y mayor consumo cuanto más saludable sea una población, por mayor sensación de vulnerabilidad.
Es lo clásico [20] de “la paradoja de la salud” pues las poblaciones más enfermas se sienten más sanas que las poblaciones objetivamente más sanas. Ello lleva al consumo exagerado e injustificado de recursos sanitarios, cebado con la máquina del miedo, del disease mongering (crear enfermedades como la prediabetes), de la biometría (establecer límites artificiales como los “sanos” de colesterol en sangre) y de la dependencia médica (la expropiación de la salud en lo clínico, pero también en lo cultural y social).
De la errónea definición de salud a los excesos preventivos
Tanto la reforma de la atención primaria de 1984 como la Ley General de Sanidad, de 1986, se basaron en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud como el estado perfecto de bienestar físico, psíquico y social.
Tal definición coloca la salud al nivel de los segundos que dura el orgasmo sexual, o del estado transitorio que se alcanza con algunas drogas.
No parece, pues, una buena definición porque conlleva anhelos persistentes imposibles. En realidad, la salud es un “producto social”, algo que generamos en colectivo y, en lo individual, es la capacidad de disfrutar de la vida a pesar de las adversidades de esta. En palabras de Iván Illich la salud es “la facultad de vivir con dignidad, en medio del dolor, la pérdida, el envejecimiento y la incertidumbre”.
Además de este error básico conceptual, las dos iniciativas se fundaron en la promoción y prevención de la salud dejando de lado las actividades curativas hasta el punto (lo escuchó el firmante) de que “ya no harán falta ni radiografías pues evitaremos toda enfermedad)”.
Para confundir más, se mezclaron sin ton ni son las actividades de “promoción” (mejora de la salud) con las de “prevención” (evitar la enfermedad). Como resultado se desvió la atención desde la enfermedad hacia la prevención en personas sanas, especialmente a “los factores de riesgo”, un concepto medicalizador sin parangón. La medicina clínica se colonizó, y persiste como tal, por una salud pública mal entendida con unas expectativas irreales de salud [21], con una prevención excesiva y dañina [22].
Por ello es clave aquello del dejar de hacer (lo inútil y dañino, que “okupa” gran parte del tiempo) para poder hacer lo necesario y beneficioso (que lamentablemente hoy ocupa poco tiempo) [23].
Lo importante es la financiación, no la provisión
En aquellos tiempos existió mucho anhelo, mucho entusiasmo y muchas ganas de cambiar el mundo. Pero poco conocimiento.
Se creó un “sistema” que no “servicio”, un sistema con la suma de partes y no un verdadero Servicio Nacional de Enfermedad, lo que precisaba y precisa un país desarrollado [24].
Se creía, y todavía mucha gente cree, que un sistema sanitario público de cobertura universal es público si la provisión (la prestación de servicios) es pública. Es decir, si los médicos y otros profesionales son empleados públicos, funcionarios.
En realidad un sistema es público si la mayor parte del gasto en salud es público, si la financiación es pública. En España, la financiación es pública en torno al 70%, sea la provisión pública o privada.
Así, por ejemplo, la mayor parte de los médicos generales del países desarrollados son profesionales independientes (provisión privada) que cobran del servicio público y atienden a los pacientes “gratis en el punto de servicio”.
Por ejemplo, es sistema sanitario público de cobertura universal con provisión privada de atención primaria en la mayoría de los países desarrollados: Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, Francia, Irlanda, Italia, Japón, Noruega, Países Bajos, Reino Unido y Suiza.
Por supuesto, si el país es realmente avanzado, los ricos también utilizan la atención primaria pública (de provisión privada), como sucede por ejemplo en Noruega y Países Bajos.
El centro de salud no “produce” salud; el hospital tampoco
Se creía en aquellos tiempos, también, en la mística del equipo, en el transformar lo que son plantillas de funcionarios agrupados por casualidad en un edificio en equipos de profesionales con objetivos comunes. Sin embargo, los equipos reales no precisan tal coexistencia física ni se crean por casualidad.
También se creía que los centros de salud y los hospitales “producen” salud, y así seguimos. Por ejemplo, en 2026, el Ministerio de Sanidad de España lleva una campaña de impulso a la atención primaria con el lema de “El Centro de tu Salud: La Atención Primaria”.
Es como si se intentara mejorar la imagen de las cárceles con el lema de “El Centro de tu Libertad: La cárcel”.
Con todo ello se desarrolló un sistema sanitario público de cobertura universal en el que los pacientes y la población “giran” alrededor de los profesionales, sin actividad de tarde, con horarios tipo “Renfe” (vacunaciones a las 09,15, citologías a las 12,00, cita previa para todo, etc.) y barreras constantes a la accesibilidad con grave impacto en la equidad (reciben menos atención quienes más atención precisan).
El sistema sanitario es responsable de aproximadamente el 10% de la salud; el resto es genética y sociedad [25].
Lo que produce salud es el bienestar social, la equidad y la solidaridad, el ambiente familiar, la convivencia en calles, plazas, barrios y pueblos, el sistema educativo, la redistribución de la renta, las viviendas accesibles y dignas, el trabajo gustoso, el disfrute de la naturaleza, etc. En ese sentido son más necesarios los agentes comunitarios (que viven en la zona) que profesionales que llegan “en paracaídas” y se vuelven también “volando” sin conocer la comunidad a la que se atiende.
Se vendía, y vende, la bondad de todo aquello de la reforma comparándolo con lo existente previamente (“el franquismo”, con sus 40 años de consultorios) no con las alternativas posibles de países desarrollados ya citados.
Se realizó una reforma “pro-contenido”, de mejora de estructuras y personal, no una reforma “pro-coordinación” que diera poder al médico de cabecera para organizar la atención total precisa, para que el sistema, también hospitalario, girara alrededor de los pacientes (y no al revés, como sucedió y sucede).
La opción final fue franquista, en realidad. a favor de una organización burocrática, jerarquizada, militarizada y presta a la corrupción.
En atención primaria lo clave es la longitudinalidad
La ignorancia de la reforma llevó también a despreciar la longitudinalidad (definida ya en 1980 por Bárbara Starfield [26]) al aquello de los centros de salud iniciales de “los pacientes son de todos”, y al entender como “paternalismo” la asignación a cada paciente de un médico de cabecera.
Se evitó tal error por la intervención, en contra de su propio partido, de José Manuel Freire, del PSOE, entonces consejero vasco de sanidad, que también consiguió mantener el pago por capitación, aunque fuera en cantidad simbólica (y con ello la “lista de pacientes” por profesional).
No se evitaron décadas, que llegan a la actualidad, de “ingeniería fiscal” que conlleva la contratación indigna y extemporánea de médicos por meses o días, en lugar de promover e incentivar el asentamiento en una plaza y el compromiso con una comunidad/población.
Por consecuencia, los pacientes en muchas ocasiones desconocen incluso el nombre de su médico de cabecera, y los médicos “interinos” se desvinculan de sus pacientes.
En medicina, en atención primaria, la longitudinalidad se refiere a la relación personal, continua y estable que se crea entre un paciente y su médico a lo largo del tiempo, caracterizada por la confianza y el conocimiento mutuo. Se basa en la accesibilidad y el generalismo para atender al conjunto de los problemas del paciente en su entorno familiar y social cercano (incluyendo el domicilio). Es esencial para una atención segura y eficiente al reducir el intervencionismo innecesario, mejorar la calidad de vida y aumentar la supervivencia del paciente. La longitudinalidad implica un vínculo recíproco: el paciente decide acudir regularmente al mismo profesional, y este se compromete a ofrecer una atención continua y estable [27].
Esta longitudinalidad ignorada y despreciada por la reforma disminuye la mortalidad de pacientes y poblaciones, mejora la calidad de la atención y rebaja los costes [28].
Por supuesto, se implantó a sangre y fuego “el entusiasmo” de un modelo único, con desprecio a toda crítica, por muy positiva que fuera (en ello tengo experiencia personal [29],[30],[31],[32]).
De todas las historias de la Historia la más triste sin duda es la de España, porque termina mal
Como era de esperar, termina mal la historia del sistema sanitario publico de cobertura universal.
Lo que tenemos es una privatización con corrupción que impregna los contratos en todas las Comunidades Autónomas, con especial hincapié en Cataluña, Madrid y Valencia, y una izquierda que reclama la anulación de la legislación que lo permite, olvidando la simple exigencia de control del gasto, de la calidad y de los resultados en salud.
Los hospitales públicos tienen graves problemas de gestión y de rendimiento, con desánimo generalizado de sus profesionales y decreciente calidad de las prestaciones. Las listas de espera se alargan cada día.
Los centros de salud se han convertido en macrocentros llenos de microespecialistas, de profesionales especializados que prestan una atención fragmentada y de médicos que no se comprometen con pacientes, comunidades y poblaciones. Es la línea iniciada hace más de 40 años con la reforma que amplió la edad pediátrica hasta los 14 años, en lugar de relegar a los pediatras a los hospitales y mantenerlos de consultores (lo que habría que haber hecho con todos los especialistas focales en una reforma “pro-coordinación”).
La formación continuada y las sociedades “científicas” y asociaciones de pacientes, están en manos de las industrias, farmacéuticas, tecnológicas, alimentarias y otras.
El Ministerio de Sanidad ni está ni se le espera, y en la práctica existe un sistema sanitario público por cada Comunidad Autónoma.
La población ha perdido la confianza en el sistema sanitario público, y este pierde legitimidad cuando las personas huyen y votan con los pies. Si puede, va directamente a la privada; si no, contrata seguros privados, y en todo caso demuestra su rechazo con el uso de urgencias hospitalarias como “último recurso”.
Buen ejemplo de la “realidad”, de la deslegitimación de lo público, es la persistencia de las mutualidades de funcionarios, militares y otros (MUFACE y Cía) que con creciente dinero público acceden directamente a especialistas focales privados negando la existencia de la atención primaria (y sin controles del gasto, ni de la calidad, ni de los resultados en salud). Item más, la persistencia de otras muchas formas de fomento del acceso a lo privado con fondos públicos que hacen que los ricos no utilicen un sistema sanitario para pobres (un pobre sistema sanitario).
¿Qué hacer?
El futuro nunca está escrito por lo que cabe siempre el optimismo y el evitar el desánimo.
Caben otras formas de organización; por ejemplo, en atención primaria asignar a verdaderos equipos de profesionales independientes poblaciones de hasta 5.000 pacientes a los que atienden a lo largo del día todos los días del año, también a domicilio, capacitados para resolver problemas “in situ” (por ejemplo, implantación de DIUs, cirugía menor, atención al paciente terminal en casa, aborto voluntario, PrEP/profilaxis preexposición, vasectomías, partos a domicilio, cooperación en tratamientos oncológicos ambulatorios, seguimiento personal de pacientes hospitalizados, etc.) y que coordinan el conjunto de servicios precisos, también los de especialistas hospitalarios que trabajan como “consultores”[33].
Cabe eliminar las guardias hospitalarias y en primaria de 24 horas.
Cabe impedir que la corrupción sea impune (no hace falta derogar legislación alguna previa, hace falta imponer los controles previstos y procesar con rigor a los corruptos).
Cabe introducir la figura del “agente comunitario” y de fomentar el control democrático de centros de salud, hospitales y órganos gestores y políticos.
Cabe incentivar la longitudinalidad y la equidad en la prestación de servicios sanitarios (equidad horizontal, lo mismo para quien precisa lo mismo, y equidad vertical, más atención para quien más atención precisa).
Cabe recortar el 30% del gasto sanitario que daña, cabe disminuir el número de hospitales, de médicos, de políticos y de gestores y cabe eliminar la prevención inútil y/o dañina.
Cabe, por ejemplo, reducir el Ministerio de Sanidad a una simple dirección general.
Cabe decir “nogracias” a las pompas de industrias de toda calaña e implantar una formación continuada independiente (y unas sociedades profesionales y asociaciones de pacientes que no vivan a costa de dichas industrias).
Cabe la transparencia en la aprobación de medicamentos y tecnologías.
Cabe emplear aquellos profesionales, centros de salud y hospitales que “funcionan” como ejemplo para difundir que es posible trabajar dignamente incluso en un sistema indigno, ¡cuánto más en un sistema que intente de verdad ser un servicio público y “girar” en torno a las necesidades de pacientes y comunidades!
Caben, para terminar, políticas generales saludables y cambiar la sociedad para que no enferme a personas y poblaciones.
NOTA
Este texto es el resumen de la presentación del autor el 24 de abril de 2026 en un acto de recuerdo de 40 años de la Ley General de Sanidad organizado por Colectivos en Lucha por la Sanidad Pública [34].
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[34] Redacción El Salto. Nace Colectivos en Lucha por la Sanidad Pública, una plataforma estatal para blindar este derecho. 22 abril 2026 https://www.elsaltodiario.com/sanidad-publica/nace-colectivos-lucha-sanidad-publica-una-plataforma-estatal-blindar-derecho
Autor
Juan Gérvas (Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España, exprofesor de salud pública, Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Estados Unidos, Autónoma de Madrid y Escuela Nacional de Sanidad) jjgervas@gmail.com @JuanGrvas @juangrvas.bsky.social
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