¿Evitó la vacuna tanta muerte por covid19 en ancianos de residencias como estimó el Ministerio?

 

Sostiene el Ministerio de Sanidad que “las vacunas evitaron 3.500 muertes en residencias solo en el primer trimestre de 2021” (aquí). Se trata de estimaciones efectuadas en un trabajo que el Ministerio publicó el pasado 25 de abril (aquí). Si analizamos con detalle los datos que semanalmente proporciona el Imserso (aquí), da la impresión de que tales estimaciones fueron demasiado optimistas. La realidad de los datos no parece sostener tanto optimismo: ¿evitamos tantas muertes o sólo cambiamos la causa de las mismas? Veámoslo.

Los datos del Imserso

En el último informe del Imserso (aquí) encontramos esta tabla que, para cada una de las primeras 35 semanas epidemiológicas de 2021, muestra, entre otros, el número total semanal de fallecimientos por cualquier causa (incluida la covid19), el total semanal de fallecidos por covid19, y la tasa por 10.000 residentes de casos positivos por prueba diagnóstica.

 

Media semanal de fallecidos en residencias

La siguiente figura, confeccionada a partir de los datos de la tabla anterior, muestra para cada una de las 35 primeras semanas epidemiológicas de 2021 el número semanal de muertos por cualquier causa (barra azul) y el número de fallecidos por covid19 (barra roja). También muestra dos medias. Por un lado, la media semanal de fallecidos por cualquier causa (n=686) durante esas 35 semanas, representada por la línea horizontal discontinua de color negro. Por otro lado, las semanas con menos muertos por covid19 son las 18 semanas que van del 15 de marzo al 18 de julio. La media semanal de muertos por cualquier causa durante esas 18 semanas (n= 629) se representa por la línea discontinua de color naranja.

 

Tasas de casos en residencias y en población general

Si a la anterior figura añadimos la tasa por 10.000 de casos en residencias (curva verde) proporcionada en el informe del Imserso y la tasa por 10.000 en la población general (curva naranja), procedente de los informes semanales del ISCIII (aquí) (del  informe nº 63 al nº 95) correspondientes a las semanas epidemiológicas 1-35. En realidad, el ISCIII ofrece la tasa por 100.000 pero si la dividimos por 10 la podemos comparar con la tasa de las residencias. Las tasas se leen en el eje de la derecha. Entonces tenemos esto:

Circulación viral en residencias, paralela a la circulación general

La circulación del virus en las residencias corre paralela a la circulación en la población general: aumenta cuando lo hace en la población general y se reduce cuando se reduce también en esta.  Para 2021 se puede apreciar en la figura anterior. Para 2020, lo ilustra una figura procedente del propio trabajo del Ministerio en la que compara la incidencia en mayores de 65 años en residencias y fuera de residencias. 

Fuente: aquí

 

El paralelismo todavía es más evidente cuando comparamos este gráfico con el gráfico evolutivo de la pandemia.

 

 

Comentario

Entre la semana 2 y 6, las muertes se sitúan claramente por encima de la media y en cuatro de ellas se alcanzan cifras que bordean o superan los 950 fallecidos semanales, cifras que no se vuelven a ver durante el resto del periodo. A partir de mediados de febrero, el número semanal de fallecidos sigue una tendencia alrededor de la media que no parece afectarse por la covid19, ni siquiera en esta última quinta ola.

Parece, pues, detectarse un exceso de mortalidad en las residencias de ancianos entre la semana 2 y la 6, muy probablemente impulsada por la covid19. Pero a la vista de los datos, parece que muchos de los que murieron por covid19 en esas primeras semanas del año en las residencias hubieran muerto de igual modo por su extrema vulnerabilidad y comorbilidad. Dado que hacemos PCR o test de antígeno a todo el mundo que se pone malo resulta que la causa, en cualquier caso positivo, se la adjudicamos a la covid19 independientemente de la situación basal del paciente. Probablemente la gripe estacional de todos los años hubiera producido un exceso similar de mortalidad. De hecho, según Euromomo (aquí),  el exceso de mortalidad en España en esa tercera ola de enero de 2021 fue parecido al de los años 2017 y 2018.

A partir de mediados de febrero, los mayores de las residencias siguen muriendo por cualquier causa en un número semanal no muy inferior al de esas primeras semanas del año. Por ejemplo, entre las 18 semanas que van del 15 de marzo al 18 de julio (las semanas con menos muertos por covid19 en residencias), la media semanal de muertos por cualquier causa es de 629, no tan inferior a los 689 promedio de  todo el periodo. Además, durante las dos primeras semanas de febrero descienden notablemente las muertes por covid19 pero el número de fallecimientos por cualquier causa se mantiene o incluso aumenta y alcanza el pico en la segunda semana de febrero, la misma semana que los fallecidos por covid19 descienden un 50% respecto de su pico máximo dos semanas antes. Algo parecido ocurre en la quinta ola donde destacan las dos semanas del 16 al 29 de agosto en las que, respecto de la del 9 al 15 de agosto (pico de fallecidos por covid19), se reduce el número de fallecidos por covid19 pero aumenta el número de fallecidos por cualquier causa.

El Ministerio afirma, según sus estimaciones, que EN EL PRIMER TRIMESTRE de 2021, cuando apenas estaban empezando a ejercer su efecto las vacunas, se evitaron unas 3.500 muertes por covid19 en las residencias. Por primera vez, el Ministerio informaba el 3 de marzo sobre la cobertura vacunal en personas institucionalizadas (aquí): la inmunización completa la tenía el 85% de esta población y la parcial (una dosis) el 96%. A finales de ese mismo mes, estos porcentajes fueron, respectivamente, del 91% y del 98% (aquí). Mayoritariamente se utilizó la vacuna de Pfizer. Lo lógico hubiera sido que el Ministerio estudiara la efectividad vacunal a partir del mes de abril con esta población mayoritariamente vacunada a finales de marzo.

Por supuesto que se han evitado formas graves de covid19 y muertes por covid19 en las residencias de ancianos pero a la vista de los datos parece que no tantas como estimó el Ministerio. También hemos evitado enfermedad (casos) e ingresos hospitalarios. Lo que ocurre es que las vacunas son menos efectivas en evitar la muerte en los ancianos de las residencias, los más vulnerables de todos (avanzada edad y gran carga de enfermedad) pues esta población es, precisamente, la que más cercano tiene el momento de la muerte, por mucho que los vacunemos a todos contra la covid19. La vacuna no nos hace inmortales.

Hay cosas que han ido bien y otras han mejorado, probablemente por la vacunación. La más destacable es el escaso –prácticamente nulo– impacto de la cuarta ola en las residencias de ancianos en casos y en fallecimientos. Se puede decir que no hubo cuarta ola en las residencias de ancianos. Y en la quinta ola, hay cosas que han cambiado a mejor respecto de la tercera ola de enero. Por ejemplo, la tasa de positivos en las residencias en el pico de casos de enero triplicaba la tasa general, mientras que en la quinta ola ha quedado al mismo nivel que la general, lo que sugeriría una reducción de la penetración (o del contagio) en las residencias atribuible en parte a la vacuanción.  Además, ambos picos coinciden en el tiempo en la tercera ola de enero pero, afortunadamente, en la quinta ola el pico de casos en las residencias se retrasó 2 semanas respecto del pico de la población general lo que proporcionó cierto tiempo para que la residencias pudieran prepararse ante lo que se les podía venir encima. Y da la impresión, sólo impresión, de que para un misma tasa de positivos en residencias en la quinta ola hay menos muertos que en la ola de enero. Hay que ser cautos es esto pues las muertes de esta quinta ola todavía no han terminado ni en la residencias ni fuera de ellas.

En realidad, la eficacia teórica de la vacuna mostrada en los ensayos cambia en la vida real (efectividad) según la tasa de positivos, es decir, según la circulación viral. En el extremo, podemos tener vacunados a todos los ancianos de las residencias pero si no hay virus (nada de virus), las vacunas no previenen nada, no evitan nada pues no hay nada que evitar, nada que prevenir. Por el contrario, si el virus entra fuertemente en las residencias y circula al máximo en ellas infectando al máximo número de personas, entonces las vacunas proporcionarán todo su potencial de efectividad, la que sea (mayor o menor que en los ensayos), pero darán de sí toda su utilidad práctica.

Por tanto, en el mundo real (fuera del ensayo) no existe una única efectividad vacunal real “fija” sino que varía. En el mundo real, la efectividad vacunal en evitar casos, gravedad y muerte dependerá de la circulación viral, del riesgo de contagio. Por ello, la efectividad vacunal habría que referenciarla a una determinada circulación viral, es decir, a un determinado nivel de riesgo o tasa de positivos en la población estudiada.

El Ministerio calculó las estimaciones de la efectividad vacunal en la residencias de ancianos bajo la asunción de que a partir del momento de la vacunación de los ancianos de las residencias, el riesgo de infección era el que había durante los 87 días previos a la inyección de la primera dosis; es decir, durante octubre-noviembre-diciembre de 2020, en plena segunda ola. ¿Por qué no la estimaron con el riesgo que había en junio-julio-agosto de 2020? O mejor, ¿por qué no la calculan ahora con el riesgo de los meses de abril-mayo-junio de 2021? No podemos presentar la efectividad vacunal como si la circulación viral durante todo lo que llevamos de pandemia fuera igual a la que hubo en octubre-noviembre-diciembre de 2020, porque no ha sido así.

Como decía en una anterior entrada (aquí) es necesario que el Ministerio lidere estudios, entre otros motivos, sobre la efectividad vacunal en el mundo real a partir de los datos que obran en poder de las CCAA. Es incomprensible que no lo estemos haciendo igual que lo han hecho otros (aquí, aquí y aquí). Tampoco lo entiende Miguel Hernán y lo dijo en la misma conferencia inaugural que protagonizó en el reciente Congreso de Epidemiología celebrado en León.

Miguel Hernán también se lo pregunta: 
¿por qué no investigamos con nuestros propios datos?

(Conferencia inaugural congreso epidemiología, 8 sep. 2021)