Contra la simpleza pandémica, por Javier Segura

[Reproducción con permiso del autor del artículo publicado el 22-8-20 en “Cuartopoder”, con el mismo título: “Contra la simpleza pandémica"]

Extrañarse de la escasa afluencia a convocatorias por SMS para hacer prueba PCR a población vulnerable, llamar "educación para la salud" a los consejos telefónicos de un “rastreador”, invertir más en construir un “hospital pandémico” que en reforzar la primera línea de contención (Atención Primaria y Salud Pública), poner más énfasis en el país de nacimiento que en la situación social de los casos, descubrir que hay personas que no siguen la recomendación de cuarentena o temen hacerse la prueba PCR, creer que una ayuda social llega a los beneficiarios por el hecho de publicarse en el boletín, hacer pasar como pedagógicas medidas de corte policial (obligación de uso de la mascarilla en la calle), señalar a la “inconsciencia de los jóvenes” como el origen del problema, pensar que los patrones de sociabilidad van a cambiar a golpe de consejo o campaña publicitaria, llamar comisiones interdisciplinarias a las formadas mayoritariamente por profesionales de la medicina de diferentes especialidades (en las que además es escasa la presencia de salubristas), considerar que la población no está preparada para compartir con ella la evolución de los indicadores de alerta, pretender reabrir los colegios sin aumentar las plantillas, etc., etc.

Podría seguir, pero esto son solo algunos ejemplos de simplezas que se van acumulando en la gestión de la pandemia y que, según mi opinión, minan la eficacia de su control, no mitigan su impacto en nuestra salud colectiva y empeoran la equidad. Estas respuestas simples a problemas complejos, no son tanto debida a la falta de profesionales formados con capacidad de analizar y proponer medidas certeras, o de políticos valientes comprometidos con el bien común y con voluntad de ir más allá de los intereses partidistas, o de periodistas inteligentes que huyen del titular fácil; sino a las debilidades acumuladas en nuestra sociedad, administración pública, medios de comunicación o cultura política, que hace que se prioricen ciertas voces en las tertulias, se promocione a ciertos profesionales en las instituciones y a ciertos políticos en los partidos. De tal forma que se acaban adoptando las propuestas más simples, espectaculares y cortoplacistas, basadas en ese “sentido común” gramsciano conservador y alienante, pero ajenas a las evidencias científicas (incluyendo a las de las ciencias sociales), incapaces de transformar la realidad y, por eso, desinteresadas en la evaluación de su eficacia.

Desde hace muchos años, en Salud Pública, y más concretamente en Promoción de la Salud, sabemos que no basta con dar información y mensajes sobre conductas saludables, para que estas se adopten. Los cambios de conducta son más complejos y la eficacia solo se consigue si se analiza el contexto de las conductas nocivas y se facilitan entornos y condiciones para que haya este cambio. Además, sabemos sobradamente que estas dificultades para, por ejemplo, dejar de fumar, consumir alcohol con moderación, hacer ejercicio fisco regular, adoptar una dieta saludable, cuidar la higiene del sueño, evitar exposiciones ambientales y laborales nocivas, tener una sexualidad placentera y segura, adquirir habilidades emocionales o tener relaciones sociales satisfactorias, están fuertemente determinadas por factores sociales y económicos. Es lo que llamamos la determinación social de la salud.

Por ello, es tan importante y eficaz el trabajo de Salud Comunitaria. Es decir, trabajar en los territorios concretos donde se desarrolla la vida cotidiana, y donde es más fácil no solo identificar estos determinantes sociales de la salud, sino encontrar los instrumentos para minimizar su impacto y para desarrollar las fortalezas que tenga la comunidad para mejorar su salud colectiva (lo que llamamos “activos en salud”). Esto implica un conocimiento en profundidad del territorio (sea un barrio o un municipio), una intensa pedagogía social sobre el conocimiento científico disponible, que debe ser confrontado con el saber del vecindario sobre los límites para el cambio de conductas [1] y, sobre todo, una acción local, específica y no estandarizada. La eficacia en el cambio perseguido, es mayor cuando se trabaja desde un enfoque participativo, estableciendo alianzas con las redes sociales comunitarias ya existentes, fortaleciendo los espacios colectivos de deliberación y decisión e incrementado con ello la confianza en las instituciones y su conocimiento de las necesidades reales.

Aunque quedan muchas incertidumbres en pie, la medicina y la epidemiologia, entre otras disciplinas, han hecho un inmenso esfuerzo desde que empezó la pandemia para entender la clínica de la enfermedad, las vías de transmisión, la dinámica de la epidemia y los mecanismos de prevención y protección eficaces, entre los pocos disponibles. También ha generado precisos protocolos sobre el manejo de los casos y contactos, y ha establecido complejos sistemas de registro, información, vigilancia y alerta.

Se invoca a la inteligencia epidemiológica para el control de la pandemia. Sin embargo, si nos fijamos en ciertas estrategias de comunicación y acción adoptadas, a veces parece que esta inteligencia brilla por su ausencia y se ha optado por la simpleza. Es simpleza el esperar que una medida de salud pública sea cumplida por el hecho de ser dictada, que el rastreo de casos y contactos pueda ser eficaz cuando se limita a llamadas telefónicas realizadas desde un Call Center u oficina deslocalizada, que basta la encuesta epidemiológica mínima acordada para poder analizar con certeza los ámbitos y situaciones en que se producen los contagios o, como hemos visto esta semana en la Comunidad de Madrid, que las personas seleccionadas para hacer una prueba PCR (no voy a entrar aquí en el sentido de esta estrategia de dudosa eficiencia), acudan a la convocatoria por el hecho de recibir un SMS.

Llevamos varias semanas, confirmando como el repunte de casos en la Comunidad de Madrid (y en otras partes de España y del mundo), tiene un claro gradiente social. Es decir, está habiendo una mayor transmisión comunitaria en los distritos de la capital y de los grandes municipios metropolitanos con una menor renta media. Sin embargo, todavía desconocemos el análisis preciso de este fenómeno. En la ciencia en general y en Salud Pública en particular, es importante definir una hipótesis para guiar la acción (en este caso, para acertar en las estrategias de Salud Pública).

¿Dónde ponemos el foco? ¿En la baja renta de estos territorios? En ese caso, ¿cuáles son los factores de baja renta que consideramos están favoreciendo la trasmisión? ¿Es la vivienda, que impide hacer una cuarentena adecuada o favorece más casos secundarios en caso de hacinamiento? ¿Es el trabajo, que en caso de ser precario favorece el presentismo (acudir a trabajar a pesar de estar enfermo)? ¿Son algunas ocupaciones que implican una mayor exposición y riesgo de contagio? ¿Es la insuficiencia de las medidas de protección y prevención laboral? ¿Es por el demostrado gradiente social del teletrabajo?[2] ¿Es por el mayor uso del transporte público? ¿Son las barreras culturales, lingüísticas o funcionales de ciertos grupos? ¿Cómo se analiza el hecho de que sean ya los menores de 2 años el grupo con mayor incidencia?[3] ¿En qué condiciones se contagian estas criaturas? La respuesta a estas preguntas debería modificar y guiar las acciones actuales en marcha para controlar la trasmisión comunitaria del coronavirus. ¿Qué cosas estamos haciendo mal para que haya este notable repunte en estos territorios? ¿Qué cosas nuevas debemos hacer, más allá de aplicar el protocolo establecido?

Al final del estado de alerta, hemos asistido a la tendencia de los gobernantes de las Comunidades Autónomas a competir en (aparente) radicalidad de las medidas de control impuestas, tensando el principio de precaución, sin considerar los efectos secundarios. Un ejemplo ha sido la imposición del uso de la mascarilla en la calle aunque se cumpla la distancia de seguridad, a pesar de su muy débil base científica. Ha sido aceptado por la población, de manera relativamente fácil, pues no contradecía el sentido común (si me tapo la boca, no contagio, ni otros me pueden contagiar). Sin embargo, apenas ha ido acompañada de medidas más complejas para favorecer su correcto uso en los espacios y situaciones donde el riesgo es mayor y la eficacia es más clara: en espacios cerrados y en relaciones con personas de confianza. Con la mascarilla se ha producido el mismo sesgo que se da en el abuso infantil: se busca el peligro en el desconocido que actúa en la calle (“hombre del caramelo”), en vez de en la persona de confianza del entorno familiar o de amistad. Al final se ha primado más el uso de la mascarilla en espacios abiertos sometidos al escrutinio público, que en espacios cerrados o alrededor de una sociabilidad, muy ligada al consumo de bebidas y comidas, donde se eximia de su uso continuo y se dificultaba el mantenimiento de la distancia mínima. La medida impuesta se convierte así en una cuestión de imagen y demostración de obediencia y sentido cívico. Al contrario de otros países, la deficiente pedagogía de riesgos está inhabilitando a nuestra ciudadanía a hacer un uso adecuado de las medidas, de acuerdo a las diferentes situaciones en la vida cotidiana.

Simpleza de nuevo. Es más fácil imponer, que enseñar; multar, que contextualizar el incumplimiento; escalar las medidas, que evaluarlas. Con esto no quiero restar el valor a la imposición de medidas de prevención y la limitaciones de actividades de riesgo por el bien de la salud pública ¡Ojalá se hiciera más veces en tiempos interpandémicos! Pero creo que deben ser muy selectivas y estar bien justificadas. En caso contrario, esta adopción extremista del principio de precaución puede, entre otros efectos dañinos, provocar el cansancio prematuro de la población, la desconfianza sobre la legitimidad de la autoridad pública y regalar argumentos a los dañinos movimientos negacionistas y “conspiranoicos”, como vimos recientemente.

Nos esperan semanas muy complicadas y complejas en donde tenemos que acertar en las medidas que se tomen y en las estrategias adecuadas para afrontar esta nueva onda pandémica. Nos jugamos la salud y la vida de muchos y muchas de nosotras. Para ello, es urgente tirar de toda nuestra inteligencia colectiva, convocar todos los talentos disponibles, superar tentaciones políticas sectarias, reforzar la colaboración interinstitucional, intersectorial e interdisciplinaria, contar con el saber lego de las comunidades, y, sin renunciar a la innovación, invertir nuestros recursos en lo que se sabe, hasta ahora, que mejor funciona. Esto es: el reforzar, de una vez por todas, los mermados servicios públicos (incluidos la sanidad, la educación, los servicios sociales, comunitarios y de empleo y la inspección del trabajo), atender a los más vulnerables, facilitar su cuarentena, garantizar la llegada de las ayudas sociales, así como la seguridad mínima en la escuela, el trabajo, la vivienda, el transporte, los centros sanitarios y socio-sanitarios. Extremando la transparencia, la participación comunitaria y la evaluación continua de las medidas, se aumentará el caudal de confianza mutua entre la ciudadanía y las instituciones. Si queremos parar este virus unidos, como dice el lema, basta ya de simplezas.


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[1] Algunos lo llaman “cruce de saberes” (aquí).

[2] “Mientras que en los niveles más altos de renta hay en torno a un 70% de trabajadores teletrabajando, por debajo de los 1.500€ de ingresos mensuales hay menos de la mitad, y entre los de menos de 1.000€ la cifra solo llega al 13%”. Estudio sobre el impacto de la situación de confinamiento en la población de la ciudad de Madrid tras la declaración del estado de alarma por la pandemia COVID-19. AG Familia, Igualdad y Bienestar Social, Ayuntamiento de Madrid, mayo 2020. (aquí).

[3] En la semana del 10 al 16 de agosto, se alcanzaron los 193 casos por 100.000 en el grupo de menores de 2 años. “Informe Epidemiológico Vigilancia COVID-19”. 18 de agosto de 2020. Pag. 6. Consejería de Sanidad de Comunidad de Madrid. (aquí).

Javier Segura del Pozo, médico salubrista y epidemiólogo

Autor del blog  "Salud Pública y otras dudas"