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sábado, 25 de enero de 2020

Un día en la consulta con Miguel Melguizo

Se inicia con esta primera entrega una serie de entradas preparadas por Juan Gérvas y Mercedes Pérez relativas a su experiencia de testigos directos en la consulta de algunos médicos de familia españoles que llevan décadas ejerciendo en atención primaria con el mismo cupo de pacientes.[1]

Un día en la consulta con Miguel Melguizo en el centro de salud de Almanjáyar (Granada)

Inicio
Miguel Melguizo llega un lunes al centro de salud por sus propios medios, en su automóvil, y estaciona en la calle sin problemas, a las ocho menos cinco de la mañana. Saca del maletero material diverso, incluyendo un maletín específico para la prestación de cuidados paliativos.
-¿Y eso? preguntamos


-Tengo un paciente en situación de próxima muerte, por si lo necesitaba durante el fin de semana.
Miguel Melguizo atiende a sus pacientes terminales a domicilio, y si lo cree necesario da su número de teléfono particular, para que le llamen en caso de necesidad, aunque sea fuera del horario laboral.
Miguel Melguizo nos va presentando uno a uno a los profesionales que vemos encontrando al entrar en el centro de salud, empezando por los administrativos de la recepción, y siguiendo por médicos y enfermeras que vemos en el pasillo yendo a su consulta. Somos bien recibidos y se nota que están al tanto de nuestra visita, sin comprender del todo el objetivo de la misma.
Mientras abre con llave el despacho (“Siempre que salgo cierro con llave. Podéis dejar aquí vuestras cosas sin problemas”) se presenta una estudiante de sexto de medicina, que viene a rotar seis semanas, junto con otro estudiante del mismo curso que llega con cierto retraso. La residente de medicina de familia no asistirá hoy pues está saliente de guardia y descansa este lunes. Los estudiantes esperan en el pasillo para incorporarse a la sesión general.
Miguel Melguizo pone en marcha el ordenador (computadora) y en unos tres minutos puede acceder a la lista de pacientes de su cupo que han consultado en urgencias hospitalarias durante el fin de semana. Revisa nombres y apellidos y razón de consulta y selecciona para ver con calma dos casos, una embarazada que ha quedado ingresada y un varón con herida por arma blanca.
Mientras saca en papel el listado de paciente citados llaman a la puerta, abre y atiende a una paciente sin cita que hace una consulta por tercero, pues solicita en papel el resultado de unos análisis de su marido, paciente conocido, con un cáncer de pulmón (tumor de Pancoast). Lo imprime y se lo da comentando brevemente la situación con la paciente.

Sesión docente
A las 08,20 estamos en la sesión médica docente general (personal del centro de salud de Almanjáyar, incluyendo pediatras). Casi todo el mundo lleva bata o “chaquetilla” sanitaria, como el mismo Miguel Melguizo.
Catalina de Beatriz Castanedo, residente de medicina de familia, de primero, presenta una actualización sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del asma. Además de la calidad científica destaca que tiene en cuenta y comenta sobre determinantes sociales y sobre las dificultades prácticas con los distintos inhaladores. En el apartado de preguntas salen las rigideces de las guías clínicas y los conflictos de intereses de sus autores con las industrias.

Trabajo en la consulta: primera parte
A las 09,04 estamos ya en la consulta atendiendo al primer paciente citado, al que nos presenta después de salir al pasillo para acompañarlo a sentarse en su despacho. La mesa está contra la pared, y el ordenador es un elemento auxiliar, no central, que no evita mirar a los ojos al paciente ni exige que tenga el cuello torcido, pues además utiliza el teclado con moderación para escribir una síntesis de lo tratado. Es una consulta por tercero, para el parte de confirmación de la incapacidad temporal de su esposa, con depresión grave. En cinco minutos está resuelto todo, incluyendo la insistencia en que ella misma venga la próxima vez.
A las 09,09 entra el segundo paciente y queda dentro Mercedes Pérez-Fernández, y de observador en el pasillo-sala de espera Juan Gérvas. Son diez minutos de consulta con una paciente de patología compleja y rectorragia, con exploración que incluye tacto rectal y que acaba con Miguel Melguizo acompañando a la paciente a la recepción, para ayudarle a la cita para análisis y la recogida de material para un análisis de sangre oculta en heces.
El tercer paciente es varón, con rectorragia, y tras tacto rectal le recomienda volver en dos meses, si persiste. Al final de esta consulta la enfermera pide a Miguel Melguizo que pase a ver a una joven operada de sinus pilonidal que está en su despacho, ya en la mesa camilla con la zona expuesta limpia para evaluación. Todo va bien, excepto que la paciente, de 19 años, ha perdido el empleo por consecuencia de la ausencia al trabajo, por más que estuviera justificado. Tenía cita con la enfermera.
Victoria Bailón es la enfermera, lleva ya diez años con el cupo, vino de hospital, de trabajar en reanimación de anestesia, tiene su despacho justo enfrente del de Miguel Melguizo. Durante las primeras horas toma muestras en su consulta para análisis de pacientes de su propio cupo. Después sigue con sus propios pacientes citados y hace un aviso a domicilio de paciente crónico.
La mañana va avanzando y a las 11,15 Miguel Melguizo interrumpe la atención para tomar un café con todos los compañeros, en una pequeña sala común a los dos centros (Almanjáyar y La Cartuja, que comparten edificio). Cada cual aporta su propia comida, en general un tentempié, y es un momento de franca camaradería. En quince minutos está de vuelta en su despacho.

Trabajo en la consulta: segunda parte
A las 13, 45 han pasado por la consulta médica 29 pacientes en total con la variedad de problemas que es habitual en atención primaria, desde las explicaciones y tranquilización a un paciente con trasplante renal que se queja de dificultad respiratoria (exploración y auscultación incluidas) a la revisión de una paciente en la sala de curas con un abceso glúteo que limpió y drenó. También un paciente con problemas graves de salud mental, acompañado por su madre, una paciente con leucorrea, una paciente con síntomas generales inespecíficos y obesidad mórbida, un viudo reciente con mareos, un varón con fibrilación auricular, etc.
Durante el encuentro en la consulta, Miguel Melguizo acepta peticiones “adicionales” por terceros, no citados, dos casos en este día (“por favor, una receta para mi hermana” o “una receta para mi madre”). También es frecuente que pase a la consulta de la enfermera para el seguimiento de cirugía menor, como en esta mañana tres casos, para el sinus pilonidal comentado y más adelante para una joven con uña incarnada que extirpó hace cinco días, con buena evolución, y para un paciente con arteriopatía periférica que ha venido para una cura (hizo fotografías de la misma, para seguimiento). Además, la enfermera le comentó sobre el paciente que había ido a visitar a domicilio, de otro médico de otro centro de salud, con minusvalía tras intervención por hernia de disco, con dolor mal controlado con bomba de opiáceos.
Puesto que los pacientes pueden elegir médico y centro de salud fuera de su área, es frecuente que haya pacientes de otros barrios e incluso municipios que estén en el cupo de médicos del centro de salud de Almanjáyar (hasta el 18% del total no viven en la zona). De hecho, uno de los pacientes atendidos esa mañana por hematuria acudió desde otro municipio donde reside.
Además de la consultas citadas, y de las de la enfermera, son frecuentes las consultas “al paso”, en el pasillo-sala de espera, al ir a la consulta de enfermería, o a la sala de curas, o a hacer una ecografía. Durante la mañana hubo cuatro de esas consultas: 1/ la valoración de un paciente con sonda uretral permanente que precisaba antibiótico para el cambio de la misma, 2/ la atención a un paciente que precisaba el parte de renovación de baja, 3/ la hermana de un paciente recluido a domicilio que le ruega pase a verlo después y 4/ el comentario del estado de la madre de una persona que ha acudido a la enfermera por material para curas de su madre, con Alzheimer (esa hija le había mandado a Miguel Melguizo, al teléfono, un vídeo de su madre celebrando un cumpleaños y disfrutando en lo que cabe de la vida).
Si se tienen en cuenta todas las visitas, citadas, no citadas, con enfermería y “al paso”, Miguel Melguizo atendió a un total de 37 pacientes.

Trabajo en domicilios
A las 13,50 salimos en el coche de Miguel Melguizo del centro de salud para los avisos a domicilios, dos de crónicos y uno de agudo (el que requirió directamente la hermana). Empezamos por este, a cuya casa llegamos en cinco minutos. Es un paciente crónico, habitualmente recluido a domicilio, con minusvalía de desplazamiento y ceguera por parálisis infantil al que han notado que no quiere comer y más agitado.Tras una exploración a fondo solicita análisis de sangre (cuya muestra vendrá a tomar mañana la enfermera) y prescribe antibióticos, pensando en infección dental (también solicita valoración por maxilofacial en el hospital).
A las 14,15 estamos en el segundo domicilio, muy cercano al primero, para la valoración de una paciente con cáncer gástrico y atención paliativa, con intensa anemia por hemorragia digestiva persistente. La medicación es compleja, incluyendo parches de fentanilo para el dolor, pero el esposo es un cuidador excelente, y cuenta con la ayuda de una hija. Miguel Melguizo valora el insomnio y la disnea, pero no introduce cambios en el tratamiento.
A las 14,34 llegamos al tercer y último domicilio, en una zona cercana pero con casas de peor construcción. El paciente está recluido en domicilio, en silla de rueda, tiene sonda uretral permanente y es cuidado por su esposa, que lo hace a la perfección; de hecho ha inventado un colector de orina que cuelga de la silla y permite un servicio “como en el hospital”. El paciente se queja de hinchazón y de dolor en un pie, pero la exploración concienzuda no revela problema concreto alguno y la consulta concluye con recomendaciones para el cuidado de las uñas de los pies.
A las 14,50 estamos de vuelta en el centro de salud. Recogemos a toda prisa y nos despedimos del personal que está ya saliendo porque el centro se cierra a las 15,00. Excepto los miércoles, en que Miguel Melguizo pasa consulta de tarde, de una a ocho de la tarde y la dedica básicamente a atención de la mujer, incluyendo seguimiento del embarazo, citologias, contracepción (poner implantes hormonales y demás, excepto DIU, que los ponen dos compañeros), etc.
En el centro de salud Almanjáyar cada médico atiende todas sus consultas, urgencias incluidas y todos sus domicilios, terminales incluidos.

Impresión general
Miguel Melguizo tiene un estilo de práctica sereno y tranquilo, deja hablar a los pacientes hasta que se agotan pues casi nunca les interrumpe, y con frecuencia pregunta por los familiares cercanos.
Es un médico muy accesible y muy polivalente tanto en el despacho como en los domicilios y su actitud general es de respeto a pacientes y familias, de aprecio de la dignidad personal de todo el mundo.
También es ejemplo de atención longitudinal, de compromiso a largo plazo (lleva casi tres décadas en el mismo puesto de trabajo, con el mismo cupo) y de aceptación por la comunidad.

Para saber más
Miguel Melguizo.
El doctor Melguizo, sobre la dignidad de Almanjáyar.
Miguel Melguizo, Médico de Familia, hijo adoptivo de Granada.

Publicaciones científicas
Miguel Melguizo es autor de diversas publicaciones científicas en relación con la atención primaria. Por ejemplo:
Roma Women’s Perspectives on End-of-Life Decisions
Deber de información sobre el aborto. Una cuestión de responsabilidad
De la enfermedad crónica al paciente en situación de cronicidad
https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-de-enfermedad-cronica-al-paciente-S0212656710004002


Nota
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses respecto a este trabajo, que financian con sus propio dinero (de sus pensiones).
Los autores agradecen la acogida y benevolencia de Miguel Melguizo y de todo el personal del centro de salud de Almanjáyar.

Autores
Juan Gérvas, Doctor en Medicina, médico general rural jubilado, Equipo CESCA, Madrid, España
Mercedes Pérez-Fernández, especialista en Medicina Interna, médico general jubilada, Equipo CESCA, Madrid, España.

jjgervas@gmail.com equipocesca.org @JuanGrvas mpf1945@gmail.com

[1] Para tener una idea general de la organización sanitaria en España, vaya a la sección final de “El sistema sanitario en España”.




El sistema sanitario en España
España es una economía de mercado y por tanto cuenta con actividad privada y pública respecto a la provisión de servicios sanitarios.
El sistema sanitario público en España es de cobertura universal, por más que haya excepciones que nos avergüenzan (por ejemplo, para atención no urgente a emigrantes sin papeles). Se ofrece una amplia cartera de servicios que cubre practicamente todas las necesidades, con algunas limitaciones (por ejemplo, está limitado el número de “intentos” de fertilización in vitro).
El sistema sanitario público de cobertura universal tiene tres componentes: de salud pública, hospitalario y de atención primaria. Aunque el gobierno central tiene todavía un ministerio de sanidad que se encarga de salud internacional, precios de medicamentos y similares, la mayor parte del sistema sanitario está transferido a las Comunidades Autónomas. El gasto medio por habitante en 2017 fue de 1.370 euros, siendo mayor en el País Vasco (1.710 euros) y menor en Andalucía (1,153 euros). El 45% del gasto sanitario se fue en personal. El total de lo gastado por las Comunidades Autónomas representó el 5,5% del Producto Interior Bruto.
Los servicios de atención primaria se ofrecen en centros de salud que cubren todo el territorio con cierta uniformidad, pero en la zonas rurales abundan los consultorios para prestar atención a pequeños núcleos de población. Para unos 46 millones de habitantes hay aproximadamente 3.000 centros de salud y 10.000 consultorios que dependen de dichos centros.
Cada centro de salud tiene asignado un territorio con su población, en torno a los 15.000 habitantes. Los pacientes tienen libertad para elegir centro de salud, y dentro del centro para elegir médico de cabecera.
Lo habitual es la asignación de cupos (listados de población agrupados en familias, en total unas 1.500 personas) a una mini-unidad de trabajo formada por médico y enfermera de familia, para la atención en el propio centro de salud y en los domicilios de los pacientes. Hay pediatras que trabajan de facto como médicos de cabecera de un cupo de población hasta los catorce años, excepto en las poblaciones rurales extremas en que los médicos de familia atienden a la infancia. Los centros de salud suelen contar también con matrona y con trabajador social, además de personal administrativo y auxiliar.
Los profesionales cobran básicamente por salario, pero hay un pequeño componente de pago por cumplimiento de objetivos y por tamaño y composición del cupo (por ejemplo, hay un pago por capitación mayor si la población es rural). No hay incentivos para incrementar la longitudinalidad que exige, como mínimo, la permanencia en el mismo lugar de trabajo durante décadas.
Para trabajar de médico de cabecera en el sistema público se exige la especialización en medicina de familia, que se logra con un rotatorio de cuatro años de duración tras un examen nacional para acceder a dicho rotatorio. La rotación incluye la dependencia de un centro de salud y de un tutor que ha de ser médico en el mismo, y el paso por distintos servicios hospitalarios y sobre todo entre cuatro y cinco guardias mensuales en las urgencias hospitalarias.
El médico de cabecera tiene el monopolio del primer contacto, de forma que el acceso al hospital con sus especialistas focales se logra por derivación desde atención primaria, excepto para urgencias y emergencias.
Las plazas de trabajo se asignan mediante oferta pública que tiene en cuenta los resultados de distintos tipos de exámenes (“oposiciones”, distintas en cada Comunidad Autónoma) y otros méritos personales. Los puestos de trabajo así obtenidos aseguran el trabajo fijo de por vida, salvo sanción muy grave. Con este puesto de trabajo fijo se puede participar en “concursos de traslados” a otros centros de salud, en lo que en general se buscan horarios de mañana y cercanía al propio domicilio. En casi la mitad de los casos se cubren las plazas con contratos temporales, de distinto tipo y duración, hasta que se convocan oposiciones. No es raro que los profesionales jóvenes enlacen decenas de contratos temporales a lo largo de sus primeros años de práctica clínica (juventud que pueden “durar” incluso hasta los cincuenta años, en algunos casos).
Los funcionarios (incluyendo los del aparato judicial y del ejército) y sus familiares, unos dos millones de personas, tienen un sistema sanitario distinto, con financiación pública, de forma que son atendidos por compañías privadas de seguros y acceden directamente a los especialistas focales. Los funcionarios, pues, no tienen médico de cabecera ni utilizan los centros de salud.
Hay unos ocho millones de españoles que cuentan con seguro privado, además de tener la cobertura del sistema sanitario público. Se puede desgravar de impuestos el gasto en estos seguros privados.
En total en España se gastan unos 100.000 millones de euros en sanidad, siendo el 29% dinero “de bolsillo” (por ejemplo, para atención dental, poco cubierta en adultos y ancianos por el sistema público).





4 comentarios:

  1. Me parece un médico de Familia tan Perfecto , que pienso que es irreal.
    ¿Cómo estira el tiempo para hacer tantas cosas ? , incluido dejar hablar a los pacientes hasta que se cansen.
    Cirugía menor, citologías, embarazos, implantes etc., atender a todos los sin cita , los urgentes , paliativos , domicilios .... Y aún le da tiempo a tomar café?????
    En fín , ojalá todos pudieramos hacer éso , viendo a más de 40 pacientes cada 6 minutos .

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  2. Miguel melguizo es referente para muchos profesionales sanitarios. Médico, maestro, experto en bioética, que lleva a la práctica en cada acto médico. Un ejemplo a seguir aunque muy difícil llegar a su maestría.

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  3. CORTO Y COPIO ESTE CORREO DE MIGUEL MELGUIZO RECIBIDO EN MI CORREO PARTICULAR:

    Muchas gracias Juan, Juan y Mercedes.
    Si, al referirme al artículo, digo nuevamente generoso me quedo corto en el adjetivo.
    Justo ha coincidido la publicación de la entrada, con el fallecimiento en domicilio de la segunda paciente que fuimos a atender en domicilio. Aquella para la que necesitaba llevar el maletín de paliativos a casa.
    Porque ha fallecido en casa, con su esposo, hijos y nietas. Atendida sin más aparatos que una vía subcutánea. En su dormitorio y en su cama.
    Ha fallecido sedada en domicilio, por parte de su médico de familia (y la residente) desde hace 20 años. No tiene un máster en cuidados paliativos, ni pertenece a un dispositivo especializado en paliativos, ni a una red de atención a domicilio. Pero ha atendido a la paciente en sus dos últimos días en horario de mañana, tarde y noche.

    Eso debe ser la longitudinalidad y la integralidad.

    Me parecía que os podía interesar el final de esta pequeña historia.

    Un abrazo, miguel melguizo jiménez.

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  4. Buenas tardes Juan, necesito ponerme en contacto con el doctor Miguel Melguizo, es importante. Mi correo es gadess@gmail.com . Gracias, Raquel

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