Una atención primaria menos infectada de prejuicios

Sólo hay un punto de partida para mejorar la atención primaria: disminuir la interferencia de los prejuicios en la búsqueda de soluciones. Tendemos a considerar por encima de todo aquello que fortalece nuestras convicciones y apenas consideramos aquello que las debilita. Un auténtico sesgo cognitivo que impide ampliar las vías de salida y mejora. Es más, en un afán simplificador, tendemos a pensar que todo se arreglaría modificando un "par de cosas". Y... ¡cómo no!... cada uno de nosotros tiene ese "par de cosas" preferido que es, precisamente, aquel más próximo a sus convicciones, en el mejor de los casos, o a sus prejuicios, en el peor. Lo explican muy bien la viñeta adjunta de El Roto ("Me gusta informarme para reforzar mis prejuicios") y la palabras de Michael Sandel en el vídeo insertado al final de esta entrada ("Hoy la gente solo escucha opiniones que refuerzan lo que ya cree"). Esto nos lleva normalmente a un estéril pseudodebate alrededor de lugares comunes en un bucle sin salida.

Prejuicios tenemos todos, yo el primero. Y la neutralización de los mismos sólo puede venir de un lado: el de los datos. Muchos de mis prejuicios fueron hace tiempo aniquilados por los datos. Algunos otros todavía perduran y con ellos no han podido los datos por ser éstos endebles o, lo que es peor, por auténtica "resistencia" del prejuicio al dato. Por eso, en este blog intento publicar más datos que opinión. Sin embargo hoy haré una excepción y, por lo tanto, puede que se me escape algún prejuicio.

Desmoralización profesional
La situación de la atención primaria es peor de lo que parece pues la desmoralización del grueso de la tropa es patente. Nos encontramos en crisis, en una etapa de interregno en la que lo viejo no acaba de morir y lo nuevo no termina de nacer. Quizá el asunto vaya ligado a la biología del grueso de la tropa. Los años no pasan en balde y las seminales generaciones de referentes, en su momento innovadores y propulsores del cambio, están al borde de la jubilación o ya jubilados, mientras comprobamos el escaso recambio generacional. Entre unos y otros, queda en medio el alicaído, envejecido y desmoralizado grueso de la tropa. Desde mi punto de vista, este es el principal problema que tenemos: nosotros mismos. Y lo que es peor, dudo que esa "savia nueva" que está por llegar a los centros de salud, procedente de los diferentes dispositivos de urgencias, de contratos basura tipo "sustitutos de todo y para todo" y de la emigración, venga con el empuje y las ideas necesarias para el cambio. Es probable que los esperanzadores "brotes verdes" existentes (aquí, aquí, aquí, aquí y aquí) no vayan más allá de la excepción que confirma la regla. Además, el "sueño americano" de la plaza en propiedad es a veces peor para la conciliación, lo que aminora la moral de las más jóvenes (aquí). [Nada me alegraría más que equivocarme con este prejuicio y que la "savia nueva" que está por llegar consiga las mejoras necesarias que el actual grueso de la tropa parece incapaz de lograr].

Las cadenas: entre la indefesión aprendida y el síndrome de Estocolmo
La crisis económica y sus recortes de motosierra en el sistema han repercutido mal en la moral de sus profesionales, especialmente en la atención primaria donde el hachazo en el gasto de personal ha sido mucho mayor que en el hospital. Esta repercusión en la moral es algo que en algún momento habrá que estudiar pero sus consecuencias ya son palpables. Hace 15 años, con el grueso de la tropa 15 años más joven, algunas cosas se hubieran conseguido con dinero, ahora no las consigues ni pagando. Hablo de, por ejemplo, poner en marcha la cirugía menor en un centro de salud. Los incentivos económicos parece que no mueven, algo paradójico dada la evidente pérdida de poder adquisitivo del salario de los profesionales. Por lo visto, la pérdida de moral supera a la económica y ha conducido a un irreversible acomodamiento a "las cadenas" que, de modo nefasto, produce "marqueses" y "marquesas" adaptados al modo "no complicado" de ejercer (aquí). Al final, uno se adapta por superviviencia a unas "cadenas" que muchas veces son más mentales que reales, como las de este caballo atado a una silla de plástico. Unas "cadenas" que llevamos con resignación conformista en un estado a medio camino entre la indefensión aprendida y el síndrome de Estocolmo, que anula la innovación "desde abajo" y aviva la cultura de la queja. [Me gustaría equivocarme con este prejuicio y que la moral del quejumbroso grueso de la tropa fuera mayor y con el ímpetu y vigor de hace 15 años (aquí, aquí, y aquí)].

Reconocimiento, flexibilidad e innovación "desde abajo"
Por lo tanto, necesitamos más una transición que una ruptura. La transición tiene la ventaja de no dejar demasiados "cadáveres" en el camino pero es más complicada de llevar a cabo que la ruptura, que el borrón y cuenta nueva. El cambio a mejor en la atención primaria sólo será posible si se consensúa un plan que lo posibilite (no que lo defina), libre de prejuicios y lugares comunes tan tozudamente falsos como reiteradamente invocados. La palabra clave es RECONOCIMIENTO. Reconocer en el sentido de ADMITIR la parte de razón que tiene el otro y poner las bases (incluso desde el punto de vista legislativo) para que la atención primaria "PUEDA" hacer más que "DEBA" hacer. Necesitamos, pues, un plan menos prescriptivo y rígido y más abierto y flexible al abanico de alternativas innovadoras que sin duda necesitamos como el comer, al menos desde el punto de vista organizativo. Pues si algo está claro, es el agotamiento del modelo mediante la innovación "desde arriba". Muchos años lo atestiguan. Los cambios, incluidos los legislativos, han de promocionar, no sólo posibilitar (ahora se imposibilita), la innovación "desde abajo". Eso no significa que no se necesiten gestores, claro que se necesitan. Pero no esas voces de sus amos que, salvando las contadísimas y honrosísimas excepciones, son poco más que capataces de una cuadrilla de convictos. Y claro, si pones meros capataces, tendrás irremediablemente meros convictos, encadenados unos a otros por el tobillo o por el mismo gaznate, compartiendo destino. [También me gustaría equivocarme con este prejuicio y que todos los gestores del SNS fueran auténticos facilitadores del desarrollo y empoderamineto de la atención primaria y del médico de familia].

Cosas urgentes y cosas importantes
Necesitamos poner en marcha dos tipos de medidas, unas urgentes y otras importantes. Las urgentes tienen que ver con paliar en alguna medida la sobredemanda, el sobreesfuerzo y la precariedad derivados de los recortes sufridos por la atención primaria durante la crisis y de los cuales todavía no nos hemos recuperado ni por el forro. Pero no nos equivoquemos, estas medidas por muy "urgentes" que sean no son lo nuclear ni sustituyen a las verdaderamente importantes. La sobredemanda estructural e intrínseca al modelo existente y otros problemas, fundamentalmente derivados del desprestigio y descremado sociológico de la atención primaria, se solucionan de otro modo. Ángel Ruiz Téllez diferencia muy bien entre una sobredemanda y la otra y sus diferentes terapias en estas entradas del blog de Rafa Bravo (aquí y aquí). Algunas cosas se solucionan con dinero pero otras sólo se solucionan con cambios sistémicos sustanciales en el modelo, a nivel de "ecosistema" sanitario, lo cual involucra al hospital y a los ciudadanos. [También me gustaría equivocarme en este prejuicio y que todos los problemas de la atención primaria se solucionaran con dinero].

Debemos hacernos determinadas preguntas
Y también toca hacernos algunas preguntas. ¿Queremos una atención primaria en la que uno pueda elegir con quién trabaja? ¿Queremos una atención primaria en la que el médico de familia pueda elegir al especialista al que deriva o interconsulta el paciente y el dinero "siga" a éste? ¿Queremos más autonomía y la rendición de cuentas indefectiblemente asociada? ¿O queremos más de lo mismo? ¿Cuántos años-lustros-décadas puede estar un médico de familia sin pasar consulta para que pierda la habilitación del título? Lo digo por todos aquellos compañeros que marcharon un día de la consulta a la gestión y que muchos años-lustros-décadas después siguen sin volver a la consulta y gestionando "desde arriba" un modelo irremediablemente agotado. ¿De verdad teníamos un sistema sanitario público universal e igual para todos antes del Mato-decreto de 2012? ¿De verdad lo tenemos ahora? Lo digo, por ejemplo, por todas esas "mareas verdes" y sindicatos que dicen defender la cosa pública pero que a la hora de la verdad eligen y defienden para ellos sanidad privada directamente pagada (o incentivada fiscalmente) con dinero público y sin atención primaria. ¿Dónde queda la responsabilidad individual en la sanidad pública? Lo digo por el mantra que hace del copago, incluido el farmacéutico, la encarnación del mismo demonio y señala la imperiosa necesidad de un exorcismo que lo extirpe del alma del sistema. ¿Debemos de seguir pagando con dinero público, y sin pestañear, seguros médicos privados a todos los empleados y familiares de, por ejemplo, Televisión Española o Banco de España, entre otros (aquí)? Lo digo por los millones de euros que se nos van por el desagüe en estas y otras "regalías" (aquí); millones de euros públicos que salen de los impuestos de, sobre todo, aquellos que no las disfrutan. ¿El médico de familia ha de gestionar la "demanda" o la "necesidad"? Lo digo porque una cosa no es lo mismo que la otra y, por tanto, el sistema de información que se necesita no sería tampoco el mismo. Necesitamos, pues, responder a estas y a otras preguntas de similar rango sin infectarnos de prejuicios y lugares comunes.

Atados a una silla de plástico esperando el "alivio"
Si ni siquiera estamos dispuestos a plantearnos estas preguntas y seguimos igual, habrá que apechugar con lo que venga; es decir, más de lo mismo. Dentro de 15 años, antes si ocurre una nueva recesión, estaremos en las mismas y con una atención primaria más descapitalizada y más descremada sociológicamente si cabe. Vendrá entonces el político de turno a decirnos, como ahora, que nos reduce un poquito el cupo para "aliviarnos" (aquí) y le haremos la ola tan contentos. Si sólo queremos "un alivio", pues no se hable más... total, para lo que nos queda en el convento... sigamos atados inmóviles a la silla de plástico esperando nuestra oportunidad (aquí). Acabo mostrando, en especial a quienes creen en los "alivios" políticos, este titular de hace casi 20 años ("Cataluña se plantea el reto de convertir primaria en protagonista"), referido a la atención primaria catalana pero que aplica a cualquier atención primaria del resto de las Españas. Lo digo por los planes y estrategias que dan "protagonismo" a la atención primaria que surgen (aquí y aquí) y surgirán en breve para neutralizar eventuales movilizaciones o al calor de unas elecciones generales y autonómicas... como surgieron años-lustros-décadas atrás. ¿De verdad necesitamos un nuevo AP21 y sus versiones autonómicas que nos tengan entreteniditos durante unos añitos más? ¿Hasta que nos jubilemos? ¿Más de lo mismo? ¿La parálisis por el análisis? No con mi dinero, ni con mi tiempo.

Entrevista completa aquí

Pequeño homenaje a Enrique Costas

Un pequeño homenaje a Enrique Costas, "el economista incómodo que chequeó el sistema nacional de salud" (Gérvas J, Rey J, El País, 28-2-2019), que falleció hace pocos días. Lo hago con este artículo que Costas escribió hace 11 años y que probablemente sea el que más impacto tuvo entre la profesión. Un artículo atemporal que podría haberse escrito hoy mismo, lo que significa que, literalmente, hemos perdido 11 años de evolución en el SNS.