Los datos indican que en España existe
una desigualdad pro-ricos en la utilización ambulatoria del médico especialista
(ME) y una desigualdad pro-pobres en la utilización de la consulta del médico
general o de familia (MF). En el fondo, todo gira alrededor de la
existencia de una dualización sanitaria
responsable de que las clases medias-altas hayan tenido y sigan teniendo un
acceso directo al ME sin paso previo por el MF. Gran parte de este acceso
directo al ME se financia públicamente de modo directo (Mutualismo
Administrativo) o de modo indirecto (incentivación fiscal de los seguros
médicos privados). Esta dualización
se sitúa en el genoma del propio Sistema Nacional de Salud (SNS) y priva de
hecho a la atención primaria de usuarios influyentes e informados que
contribuirían decisivamente a elevar sus estándares de servicio y
calidad. Ello ha conducido a un progresivo descremado sociológico de la atención primaria en parte responsable
de la situación de estancamiento por desinterés, cuando no de abandono y
deterioro, que arrastra este nivel de atención desde hace mucho tiempo. Al ser
muy infrautilizada por los sectores sociales con más capacidad de influencia
sobre la opinión y el poder públicos, la atención primaria ha perdido uno de
los estímulos más potentes de mejora representado por los ciudadanos más
informados, formados, exigentes e influyentes y va camino de convertirse en una
atención primaria para pobres y, por tanto, en una pobre atención primaria.
En relación con el derecho a la asistencia sanitaria por enfermedad
común, maternidad y accidente no laboral con cargo a fondos públicos ha
existido y todavía existe una dualización
sanitaria en España. Se trata de una dualización institucional, estructural, por ser
consustancial al propio diseño de la sanidad pública. Esta dualización implica la existencia de desigualdades no relacionadas
con la necesidad sanitaria en la provisión, estabilidad del aseguramiento,
cartera de servicios, copago, acceso y utilización de los servicios sanitarios
financiados públicamente, según grupos socioeconómicos (1). A grandes rasgos, dentro de la población española con derecho
a una asistencia sanitaria financiada públicamente, han existido dos grupos
principales. Por un lado, un primer
grupo poblacional, mayoritario, con derecho a la asistencia sanitaria
del SNS gestionada por los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas
(CCAA). Por otro, un segundo grupo,
cuantitativamente mucho menor pero cualitativamente muy relevante, constituido
por colectivos protegidos por diversos subsistemas de los que actualmente
persiste, contrariando la Ley (General de Sanidad), el Mutualismo
Administrativo. Dichos
colectivos nunca han sido una muestra representativa o aleatoria de la sociedad
española, sino sectores sociales relativamente privilegiados con mayor nivel
educativo y de renta. Sectores con mayor acceso a los medios de comunicación,
mayor peso e influencia política y mediática, y que nunca se han sentido
concernidos por los problemas de la atención primaria, sencillamente porque la
misma nunca ha figurado en los esquemas de atención que les estaban reservados.
Piénsese, por ejemplo, en la tipología del colectivo mutualista: jueces,
secretarios judiciales, profesores de todos los niveles educativos,
investigadores, altos cargos de la administración central, mandos de cuerpos y
fuerzas de la seguridad del Estado, oficiales de las fuerzas armadas,
inspectores de trabajo y de hacienda, diplomáticos, etc. Esta dualización ha descremado[1] a la
atención primaria de los grupos sociales que más podrían influir política y
mediáticamente en conseguir mejoras. Aun siendo pública la financiación del Mutualismo,
sus beneficiarios no cuentan, salvo el pequeño porcentaje que elige provisión
pública, con un MF que actúe como médico personal, agente del paciente y primer
contacto con el sistema, sino que acceden directamente al ME que ellos mismos
estiman conveniente.
La “doble cobertura”
Casi 11,3 millones de
españoles contaban en septiembre de 2016 con algún tipo de seguro de salud (2).
De ellos, algo más de 8,9 millones disfrutaban de un seguro de asistencia
sanitaria. Casi 1,9 de esos 8,9 millones corresponden a mutualistas de la
administración pública mientras que la inmensa mayor parte de los poco más de 7
millones restantes constituyen el grupo de la “doble cobertura”, formado por
personas con derecho a la asistencia sanitaria del SNS que prefieren, porque
pueden, disfrutar simultáneamente de las supuestas ventajas asistenciales y, en
muchos casos, fiscales del aseguramiento privado. Un
aseguramiento privado que mayoritariamente ofrece atención sanitaria por
médicos especialistas y no por médicos de familia, generales o de cabecera. De hecho, sólo el 13% de los
médicos que actúan como proveedores para las compañías de seguros privados de
asistencia sanitaria son médicos generales o de familia (3). Por otra
parte, el 30% de las consultas al ME en España se realiza sin financiación
pública (4). No se incluyen aquí, naturalmente, las consultas
al ME privado financiadas públicamente realizadas por el colectivo mutualista
que elige provisión privada. La población con doble cobertura se caracteriza por ser más joven, tener
mejor estado de salud, menos enfermedades crónicas y discapacidades, mayor
nivel educativo y de renta y efectuar más visitas al ME (5-7).
Datos recientes como los de la Encuesta de Salud de Cataluña de 2014 (8),
una de las CCAA con más prevalencia de doble cobertura (24,8% de la población
general), muestran que entre la población con doble cobertura destaca la
proporción de personas de clase alta (45,6%) o con estudios universitarios
(44,2%).
La incentivación fiscal de la compra de seguros
médicos privados
Durante las últimas décadas,
los sucesivos gobiernos han incentivado fiscalmente el aseguramiento privado
sin explicar demasiado a la ciudadanía la utilidad social de tal medida.
Desgravó el gasto directo en asistencia sanitaria privada y en seguros privados
de salud adquiridos individualmente hasta 1998. A partir de 1999 se
ofrecen beneficios fiscales a las empresas que los adquieren para sus empleados
y familias (seguros colectivos). A partir de 2003 desgravan los adquiridos por
algunos trabajadores autónomos para sí y sus familias. Además, algunas CCAA
desgravan también los seguros de salud individuales. Por lo tanto, en cierto
modo, podemos considerar también financiación pública de la sanidad, en este
caso privada, el coste fiscal que supone la pérdida de recaudación debida a los
beneficios fiscales asociados al gasto directo en asistencia sanitaria privada
o a la compra de seguros privados de salud. El coste fiscal por este motivo en
1998 ascendió a poco más de 650 millones de € (9,10), una cantidad equivalente
a lo que gastó ese mismo año en atención primaria una comunidad como Andalucía.
El coste fiscal en 2001 se estimó en 214 millones de € para poco más de 1,24
millones de asegurados ese año por seguros colectivos de empresas (9).
El coste fiscal actual de la desgravación
de los seguros médicos privados
Debido al gran incremento del número de pólizas colectivas, los
beneficios fiscales a los seguros adquiridos por autónomos y la desgravación
efectuada por algunas CCAA por la compra de seguros individuales, el coste
fiscal actualmente sería mucho mayor y se estima que podría alcanzar los 1.000
millones de euros anuales (11).
Conviene recordar que la introducción del copago a los pensionistas del SNS
supuso en 2013 una recaudación de 503,8 millones de euros (52,9 € por pensionista)
(12). Se debería explicar a la
ciudadanía, y sobre todo a estos pensionistas, la utilidad social de incentivar
fiscalmente la compra de seguros privados de salud pues la pérdida actual de
ingresos fiscales por dicha desgravación podría, incluso, duplicar la cantidad
recaudada a estos pensionistas a través del copago farmacéutico. ¿Recaudamos
millones de euros mediante el copago de los pensionistas para ofrecer
beneficios fiscales por la compra de seguros de salud a grupos sociales más
jóvenes, sanos y ricos que los pensionistas? La desgravación fiscal del seguro
privado de salud resulta difícil de sostener en la medida que existe una
sanidad pública financiada por impuestos (13). El menor uso del sistema público que hace la población con seguro
privado (14) no compensa el coste de su incentivación fiscal pues la pérdida de
ingresos fiscales por la desgravación es mayor que el aumento de gasto
sanitario público que produciría su ausencia (15).
Diferencias en la utilización
del médico especialista y del médico de familia según cobertura
En relación con la visita ambulatoria al ME y al MF se constata un patrón
diferente entre la población que dispone de cobertura sanitaria únicamente
pública por el SNS, el grupo de la “doble cobertura” y el colectivo mutualista.
Para los primeros la probabilidad de visitar al MF es 2,8 veces mayor que la de
visitar al ME, para los segundos la razón es de 1,4 visitas al MF por cada
visita al ME, mientras que los mutualistas muestran un patrón “invertido” al
visitar un 35% más al ME que al MF (5). En relación con el nivel
educativo, de renta y auto-percepción de salud, los dos últimos grupos
(mutualistas y “doble cobertura”) superan notablemente al primero (5),
lo que sugiere un uso inadecuado (a más salud más consultas al ME) que algún
trabajo ha comprobado (7),
confirmando que los peores riesgos se quedan en el SNS. Esta desigualdad
pro-pobres en la utilización del MF también se ha demostrado entre la población
española de 50 o más años (16). También entre los mayores de 65 años se
detecta desigualdad pro-pobres en la utilización del MF y pro-ricos
en la utilización del ME (17). En
la comparación internacional (países de la OCDE) (18), España
mostraba en el año 2000 una desigualdad pro-ricos en la utilización del ME y
pro-pobres en la utilización del MF. Unos años después, en 2009, otro estudio (19)
que también involucraba a los países de la OCDE mostraba que la desigualdad
pro-pobres en la utilización del MF en España se mantenía aunque algo atenuada
pero la desigualdad pro-ricos en la utilización del ME se disparaba alcanzando
la tercera mayor desigualdad pro-ricos de todos los países estudiados en el
acceso (probabilidad de visita en el último año) y la mayor de todos ellos en
la frecuencia de acceso (número de visitas en el último año). Ello significa
que la utilización (¿sobreutilización?) del ME en España tiene bastante más que
ver, mucho más que en otros países desarrollados, con la renta del individuo que
con la necesidad sanitaria.
Menor universalización
efectiva de la atención primaria
En el fondo, lo que ocurre en nuestra sanidad pública es una menor
universalización efectiva del nivel ambulatorio en general, y de la atención
primaria en particular, que del sector hospitalario. De hecho, datos oficiales (20)
muestran
como en 2014 el 92,60% del gasto hospitalario en España fue público, mientras
que era público apenas el 49,68% del gasto sanitario ambulatorio. Lo que
explica que España muestre, en la comparación internacional, un gasto sanitario
ambulatorio per cápita (en unidades monetarias comparables) de los más altos de
la Europa desarrollada y un gasto hospitalario privado per cápita de los más
bajos (21-23). Esta menor
universalización efectiva de la atención primaria en España no es más que el
resultado de su descremado sociológico
al que han conducido la dualización
de nuestra sanidad pública y la incentivación fiscal al gasto privado en
asistencia sanitaria o a la compra de seguros médicos privados durante las
últimas tres décadas, sin olvidarnos de la anemia crónica inversora en atención
primaria (23).
Principales consecuencias del "descremado sociológico"
La principal consecuencia de la no utilización de la atención primaria por
aquellos sectores sociales con mayor nivel educativo, de renta y mayor capacidad de influencia sobre la
opinión y el poder públicos es que la atención primaria despierta cada vez
menos interés. Evidente entre los ciudadanos que paulatinamente la abandonan
procurándose asistencia sanitaria privada (especialmente ambulatoria y por
especialistas), como atestigua el progresivo aumento durante las últimas dos décadas
del número de ciudadanos con un seguro privado de salud
(incluso, durante los años de crisis económica) y de nuestro gasto sanitario privado ambulatorio que en unidades
monetarias comparables per cápita es uno de los más altos de Europa (21-23).
También despierta cada vez menos interés entre los futuros médicos como
demuestra que cientos de plazas MIR de Familia hayan quedado desiertas en las convocatorias
de los últimos 15 años y que casi la mitad de los nuevos residentes que
ya han cursado previamente otra especialidad son médicos de familia ya
titulados (re-especialización) (24). Nada de esto sorprende cuando
conocemos que la Medicina de Familia es actualmente la
especialidad médica con menor prestigio profesional entre los estudiantes de
medicina (25).
También despierta un progresivo menor interés entre los políticos como demuestra
el hecho de que le reduzcan la parte del presupuesto sanitario año tras
año desde hace más de 20 años. Quizá esto tenga que ver con el hecho de que gran parte de ellos no utilicen la atención primaria por pertenecer
al grupo cualitativamente relevante de la dualización (26).
Epílogo
Desde la perspectiva internacional comparada nuestro sistema sanitario
ha mostrado durante las últimas décadas destacadas posiciones tanto en
resultados relacionados con su buen desempeño como en equidad de acceso al
mismo, todo ello a un coste muy moderado. Por lo tanto, desde la perspectiva de
los grandes números podemos decir que nuestra sanidad ha sido, al menos hasta
ahora, notablemente eficiente y equitativa. Pese a ello, no podemos permanecer
insensibles a los problemas estructurales (y sus fuentes) de ineficiencia,
irracionalidad y de deseabilidad social que aquejan a nuestra sanidad pública
cuando la observamos al microscopio. El modo de afrontar la crisis económica
actual ha puesto a nuestro sistema sanitario ante el mayor “test de estrés” de
su historia. En vez de reformar lo necesario para extirpar con microcirugía los
“activos tóxicos” que nutren de ineficiencia e irracionalidad al sistema y
generan anticuerpos frente a una deseabilidad social suficientemente amplia del
mismo, se han desatado virulentos recortes presupuestarios, más indiscriminados
que selectivos, que erosionan el sistema y, en el medio plazo, probablemente
traigan mayor ineficiencia, irracionalidad, menor deseabilidad social del mismo
y mayor dualización. Cuando más se
necesitaba, los políticos no han planteado medidas de modernización de la
gestión y gobierno de lo público para ganar flexibilidad y eficiencia. Sólo la
reducción del presupuesto y la “externalización” de la gestión al sector
privado se presentan como soluciones tildadas de inevitables. Y no será porque
no haya habido propuestas solventes y sensatas de mejora (27-31). Todas ellas incluyen la potenciación de la atención
primaria y el empoderamiento de sus profesionales pues sin ella (y,
especialmente, sin los médicos de familia) no será posible una reforma y
regeneración del sector que reduzca las bolsas de ineficiencia e irracionalidad
de mismo y amplíe la deseabilidad social de la sanidad pública, especialmente
(¿a través?) de la propia atención primaria. Se trata de conseguir una sanidad
pública cuyas prestaciones, especialmente las de su primer nivel de atención,
sean deseables por toda la población. La atención primaria sólo tendrá los
mejores niveles posibles de calidad si no es pasto, como lo ha sido durante
décadas, del descremado sociológico y es efectivamente utilizada por
todos los estratos sociales, especialmente por aquellos con mayor capacidad
para influir sobre el decisor público: una “atención primaria para todos” y no
sólo “para la gente” pues una atención primaria “para pobres” acaba siendo una
“pobre” atención primaria.
Referencias bibliográficas:
1. Simó J. Aseguramiento sanitario público en España, situación actual y
tareas pendientes. AMF 2015; 11(9):
504-511. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1470
2. ICEA.
Volumen y crecimiento de primas,
ingresos derivados de la actividad, asegurados y prestaciones de salud.
Disponible en: http://www.icea.es/es-ES/informaciondelseguro/AlmacenDeDatos/Salud/2016/Total%20Salud/Asegurados,%20Primas,%20Ingresos%20y%20Prestaciones_Total%20Salud_316.xls
3.
Memoria Social del Seguro Español 2007. UNESPA. Asociación Empresarial del
Seguro: Disponible en: http://unespa.org/adjuntos/fichero_2629_20080521.pdf
4.
Regidor E, Martínez D, Astasio P, Ortega P, Calle ME, Domínguez D. La
asociación de los ingresos económicos con la utilización y con la accesibilidad
de los servicios sanitarios en España al inicio del siglo XXI. Gac Sanit 2006, 20:352-9. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v20n5/original2.pdf
5. Rodríguez M, Stoyanova S. The effect of private
health insurance access on the choice of GP/specialists and public/private
provider in Spain. Health Econ. 2004; 13: 689-703. Disponible en: http://tinyurl.com/ocosy62
6.
Fusté J, Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncà S. Población con doble cobertura
o cobertura pública de aseguramiento sanitario. ¿Cuál es la diferencia? Gac
Sanit. 2005; 19: 15-21. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/gs/v19n1/original2.pdf
7. Ordaz Sanz JA, Murillo Fort C, Guerrero Casas FM.
Análisis empírico de la demanda de seguros privados de enfermedad en
España. Estudios de Economía Aplicada. 2005; 23: 161-171. Disponible en: http://www.redalyc.org/pdf/301/30123115.pdf
8. Enquesta de salut de Catalunya 2014. Principals
resultats. Generalitat de Catalunya. Departament de Salut. Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/web/.content/home/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/onada09/esca2014_resultats.pdf
9.
Rodríguez M, Stoyanova A. Changes in the demand for private medical insurance
following a shift in tax incentives. Health Econ.
2008;17:185-202. Disponible en: http://tinyurl.com/qjspbqq
10.
López Casasnovas G. El nuevo tratamiento fiscal del aseguramiento sanitario
privado. Revista de Administración Sanitaria. 2000; 4: 437-447. Disponible en: http://tinyurl.com/qefga6a
11. García Marco C. Incentivo fiscal por comprar seguros médicos privados.
Blog Salud, Dinero y Atención Primaria. Disponible en: http://saludineroap.blogspot.com.es/2016/12/incentivo-fiscal-por-comprar-seguros.html
12. Simó J. ¿Cuánto ha copagado
el usuario del SNS por la farmacia de receta en 2013? Blog Salud, Dinero y Atención
Primaria. Disponible en: http://saludineroap.blogspot.com.es/2015/03/cuanto-ha-copagado-el-usuario-del-sns.html
13. Ortún V. A propósito del
aseguramiento sanitario privado. Aten Primaria. 2011; 43:457-458. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-a-proposito-del-aseguramiento-sanitario-90026686
14. López-Nicolás
A. Seguros sanitarios y gasto público en España. Un modelo de microsimulación
para las políticas de gastos fiscales en sanidad. Papeles de trabajo
del Instituto de Estudios Fiscales. Serie economía. Nº 12. 2001. Disponible en:
http://www.ief.es/documentos/recursos/publicaciones/papeles_trabajo/2001_12.pdf
15. López-Nicolás A, Vera-Hernández M. Are tax
subsidies for private medical insurance self-financing? Evidence from a micro-simulation model. J Health Econom. 2008; 27:1285-98.
Disponible en: http://repositori.upf.edu/handle/10230/823
16. Crespo-Cebada E,
Urbanos-Garrido RM. Equity and equality in the use of GP services for elderly people: The
Spanish case. Health Policy 2012;104:193-9. Disponible en: http://tinyurl.com/ozqyauk
17. Aguilar I, Carrera P, Solsona S, Sartolo M.T.,
Rabanaque M.J. Utilización de servicios sanitarios en ancianos (España
2006-2012): influencia del nivel de salud y de la clase social. Aten Primaria 2016;
48:235-43. Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-linkresolver-utilizacion-servicios-sanitarios-ancianos-espana-S0212656715002115
18. van Doorslaer E,
Masseria C, Koolman X. Inequalities in access to medical care by income in
developed countries. CMAJ. 2006; 174: 177-83. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1329455/pdf/20060117s00017p177.pdf
19. Devaux, M, de Looper M
(2012). Income-Related Inequalities in Health Service Utilisation in 19 OECD
Countries, 2008-2009, OECD Health Working Papers, Nº 58, OECD Publishing, 2012. Disponible en: http://www.oecd-ilibrary.org/docserver/download/5k95xd6stnxt.pdf?expires=1438278366&id=id&accname=guest&checksum=FE7B1A5CD80B84B050EEA926945451B7
20. Sistema de Cuentas de Salud 2014. Principales resultados.
Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Julio 2016. Disponible
en: http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/pdf/SCSprincipalesResultados.pdf
21. Simó J. El «techo de cristal» de la atención primaria española. Aten
Primaria 2009; 41: 572-577.
22. Simó J. ¿Gastamos
demasiado… o gastamos mal? AMF. Actualización en Medicina de Familia. 2012; 8:
196-204. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=961
23. Simó J, Gérvas J. El gasto sanitario en atención primaria en
España: insuficiente para ofrecer servicios atrayentes para pacientes y
profesionales. Informe SESPAS 2012. Gac
Sanit.2012; 26(Supl.1):36-40.
24. González B, Barber
P. Cómo lo que vamos aprendiendo acerca de la elección
de especialidad médica puede ayudar a refundar la Medicina de Familia y
Comunitaria. Disponible en: https://www.upf.edu/catedragrunenthalsemg/_pdf/6.Cap._6_Cxmo_vamos_aprendiendo_de_la_eleccixn_de_especialidad.pdf
25. Mena G, Llupià A,
Sequera VG, Aldea M. Formación sanitaria especializada: preferencias y
percepciones de los estudiantes de medicina. Med Clin (Barc). 2013;140(3):135–138.
26. Freire JM. La
dualización de la sanidad pública española y sus consecuencias. XXX Jornadas de
Economía de la Salud. Valencia, 22-25 junio 2010. AES. Disponible en: http://www.slideshare.net/AsociacionEconomiaSalud/jos-manuel-freire
27. Bernal E, Campillo C, González
López-Valcárcel B, Meneu R, Puig-Junoy J, Repullo JR, Urbanos R. La Sanidad
Pública ante la crisis. Recomendaciones para una actuación pública sensata y
responsable. Documento de Debate de la Asociación de Economía de la Salud,
2011. Disponible en: http://www.aes.es/Publicaciones/DOCUMENTO_DEBATE_SNS_AES.pdf
28.
Comunicado de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria
(SESPAS): SESPAS ante la crisis
económica y las políticas de contención de costes. Para no cortar por
lo sano. Diciembre de 2011.
Disponible en: http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/SESPAS_ANTE_LA_CRISIS.pdf
29.
Repullo Labrador JR. El Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sin
primaria no es posible. AMF 2012; 8(7): 362-363
30.
Ortún V. Entorno económico y afectación a la sanidad. El Médico. 2012 (1131):
14-16. Disponible en: http://www.elmedicointeractivo.com/analisis/tribuna/110715/entorno-economico-y-afectacion-a-la-sanidad
31.
Gérvas J, Pérez M. Rebajas sanitarias racionales en tiempos de crisis
económica. FMC. 2011; 18 (10):615-23.
[1] El descremado (“cream skimming”) de riesgos, por paralelismo con el descremado de
la leche, es una metáfora conceptual peyorativa perteneciente al ámbito del
mercado de los seguros privados de salud que describe aquella actividad de las
aseguradoras tendente a atraer a los clientes más sanos por menos costosos y a
evitar, por el motivo contrario, a los más enfermos de modo que el coste de la
carga asistencial a la que tenga que hacer frente la compañía se encuentra
claramente por debajo del nivel de las primas captadas. Se trata de una
auténtica selección de riesgos. En el caso que nos ocupa, la metáfora se lleva
al ámbito socioeconómico (“descremado
sociológico”) pues los subsistemas descreman
(privan) al SNS, y de modo especial a su atención primaria, de prestar atención
sanitaria a estos grupos sociales más influyentes.
REFERENCIA
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