ENTREVISTA (3ª parte)
12.- Responsabilidad y rendición de cuentas respecto de los
resultados van indisolublemente unidas a la autogestión, ¿piensas que tenemos
en la sanidad pública herramientas de gestión de la información con suficiente
transparencia y precisión para poder comparar resultados en salud, en equidad y
en eficiencia entre los distintos modelos de provisión de servicios de atención
primaria que pudieran desarrollarse? ¿Se tienen en Cataluña?
Yo
creo que no están bien desarrollados en ninguna Comunidad Autónoma y que nos
queda un buen trecho para conocer cuánto invertimos en cada servicio, el
rendimiento que produce en términos de salud y si existen alternativas más
eficientes para atender a los ciudadanos. En los pocos casos en que se dispone
de información suficiente no se toman medidas correctoras para mejorar la
solución. En Cataluña sabemos que hay zonas o servicios en las que invertimos
por encima de la media y obtenemos unos resultados peores o por debajo de la
media sin que hayamos actuado para resolver esta situación de inequidad.
Es
verdad que el actual gobierno de Cataluña a través del Departamento de Salud ha
apostado claramente por hacer públicos resultados de proceso y finales. Hemos
de avanzar en que estos resultados sean más fiables e iniciar acciones que
resuelvan situaciones no deseadas en términos de coste o de resultado. Sin
actuaciones para corregir las desviaciones detectadas con el fin de garantizar
la equidad, la transparencia se convierte en un ejercicio estético pero poco
útil.
Algunas
comunidades han apostado por una base de datos única que les permite conocer
resultados con mucha precisión y prácticamente actualizados al momento, el
camino está abierto para iniciar un recorrido que nos lleve a utilizar estos
resultados o esta información para mejorar la efectividad y la eficiencia de
los respectivos servicios de salud.
Creo
que ahora la apuesta por una base de datos única, social y sanitaria, pensada
en garantizar la atención a las personas y la evaluación de los resultados es
la mejor estrategia posible.
13.- En general, cada profesional en atención primaria en el SNS,
desde los médicos hasta las auxiliares de clínica, trabajan por debajo de sus
capacidades. En plata, los médicos desarrollan tareas que podrían desarrollar
las enfermeras, por no hablar de aquellas tareas burocráticas que perfectamente
podría llevar a cabo el área administrativa. En una situación de autogestión
cabría esperar que se pudiera corregir esta situación de modo que muchas tareas
que realiza el médico de nulo o poco valor clínico pudieran desarrollarlas
otros profesionales. Consecuencia de ello, el médico podría hacerse cargo de
cupos de mayor tamaño y otros profesionales, especialmente enfermería y
administrativos, aumentarían su abanico de actuaciones. Si esto fuese así, en
las EBA’s cabría esperar que sus médicos tuvieran unos cupos algo mayores que
el promedio nacional, como en realidad ocurre, y que existiera una mayor
dotación de personal administrativo, como en realidad también ocurre. Sin
embargo, la dotación de enfermería en las EBA’s es bastante inferior al
promedio nacional, ¿cómo se explica esto? ¿Desarrolla el personal de enfermería
de las EBA’s todo su potencial profesional? ¿Siguen haciendo los médicos de las
EBA’s tareas que podría desarrollar perfectamente enfermería?
Las
EBA dibujan un marco en el que es posible hacer todo lo que se plantea en la
pregunta. Aunque esto es una condición necesaria pero no suficiente. Para
plantear una evolución de los servicios de atención primaria como la que se
sugiere hace falta que el sistema de salud plantee también una evolución del
modelo de atención y que los responsables de la entidad profesional tengan
claro un proyecto asistencial moderno, capaz de dar respuesta a las necesidades
de atención de la población actual y eficiente.
Para
ello hay que plantear un rediseño de los equipos de atención primaria, una
redistribución de roles profesionales, potenciar el rol de las personas en el
proceso de atención y rediseñar los procesos de atención con el ánimo de
aproximarlos a las expectativas de los ciudadanos. También, dejar de hacer lo
que no es útil para mejorar la salud, introducir nuevas tareas o visiones que
sean útiles y mejorar los procesos de atención en tareas que siendo útiles se
presten de forma ineficiente.
Seguramente
los médicos de familia nos deberíamos de ocupar preferentemente de los procesos
agudos más complejos, de la pediatría, de mejorar la resolución en problemas
agudos o crónicos que en su evolución requieren de la participación de otros
especialistas y de consultores en la atención de pacientes en situación de
complejidad.
Las
enfermeras tienen un papel protagonista en la prevención en todas las franjas
de edad, en la atención de las personas con procesos crónicos más o menos
evolucionados, especialmente relevante en los pacientes en situación de
complejidad. En nuestro centro empezamos con pocas enfermeras y con las mínimas
tareas burocráticas o administrativas y ahora son protagonistas principales en
las tareas que citaba en el parágrafo anterior. Su número ha ido creciendo en
función del rol que han ido adoptando y desarrollando. Está muy relacionado con
el prestigio social que han ido asumiendo en el cuidado de los pacientes y en
la confianza que han sido capaces de generar entre la población que atendemos.
En
EAP Vic SLP hay dos enfermeras entre los siete miembros de consejo de
administración y la directora asistencial actual es enfermera.
Las
auxiliares de clínica son profesionales muy capacitados para asumir buena parte
de las técnicas de enfermería, especialmente en la realización de pruebas
complementarias. Su papel también ha ido adquiriendo una importancia
considerable en la gestión de nuestros centros.
A
pesar de los avances nos queda mucho por hacer, introducir el modelo de atención
no presencial en la práctica diaria, adaptar los espacios relacionales para
promover una mayor implicación de las personas en el proceso de atención, etc.
En todo caso, y siempre que se promueva, el modelo de gestión EBA es muy dúctil
y facilita la adaptación permanente de los servicios sin obstáculos
insalvables.
La
clave de esta transformación y rediseño ha de tener una visión territorial,
integrando servicios sociales y sanitarios, todos los proveedores de servicios,
profesionales y personas. El cambio de modelo de atención solo es posible si se
aborda compartidamente con la participación activa de las personas en cómo y
por quién desean ser atendidas.
14.- En las EBA’s existe la posibilidad de complementar la
facturación pública con actividad privada relacionada con prestaciones no
incluidas en la cartera de servicios financiada por el sistema público de
salud. ¿Qué tipo de actividades son estas y, aproximadamente, qué porcentaje de
la financiación total llegan a suponer en su conjunto?
Desde
el punto de vista de la rentabilidad económica la odontología privada, mediante
prestaciones no incluidas en la cartera pública de servicios, y los ensayos
clínicos con la industria farmacéutica. Algunas EBA han desarrollado ambos
productos o uno de ellos produciendo un mejor servicio global y unos mejores
resultados económicos. La facturación privada puede llegar a representar el 15%
del total y por tanto no es desdeñable.
Hay
otros servicios que se pueden disponer, sin impacto económico valorable y que
lo que pueden producir es una mayor satisfacción de las personas con el centro,
podología, dietética, rehabilitación, psicología, etc.
15.- No obstante, podría darse el caso de que una EBA
decidiera ofrecer gratuitamente una prestación que la sanidad pública no tuviera
incluida en su cartera de servicios. ¿Ocurre o ha ocurrido esto? ¿En qué tipo
de prestaciones?
Sí, en nuestro caso hemos ampliado la oferta pública en odontología,
especialmente en niños y mujeres embarazadas. Se costea con parte de los
beneficios del servicio privado, genera mucha satisfacción entre la población y
mejora la salud bucodental de la población. Podría hacerse con otras
prestaciones pero no parece lo más adecuado en este momento en el que las
prestaciones incluidas están en riesgo, por tanto nuestros esfuerzos son en
garantizar el servicio público y sus prestaciones.
16.- En relación con el mundo del medicamento, además de la
posibilidad de recibir fondos por ensayos clínicos, ¿cuáles son los detalles de
la relación con la promoción de medicamentos? ¿Se permite que los
representantes de las farmacéuticas entren en los centros para visitar a los
prescriptores? ¿Existe algún limite/barrera a la prescripción?
En
un primer momento cuando se introdujo a propuesta nuestra la corresponsabilización
en la prestación farmacéutica en todos los proveedores de servicios de
Catalunya el margen de mejora, mayor calidad a menor precio, era muy grande y
la relación con la industria farmacéutica muy interesante. Con la evolución de
la prestación, rebaja de precios y genéricos especialmente, nuestra relación
con la industria farmacéutica es irrelevante y la visita médica como tal ha
desaparecido de nuestros centros. En algunos casos hemos establecido relaciones
de colaboración institucional en el campo de la formación o en el soporte de
actividades poblacionales.
Existe
un compromiso con los objetivos del CatSalut, cumplirlos significa tener buenos
resultados en la calidad de la prescripción y buenos resultados económicos en
el riesgo que asumimos en la gestión de esta prestación. El vademécum es
abierto y no se coarta la libertad de la prescripción, sí que se asume riesgo
en base a los objetivos que establece cada año el CatSalut.
17.- El modelo EBA catalán parece pensado para implicar realmente
a los médicos de familia en la gestión de unos servicios que ellos mismos
proveen. No obstante, este objetivo sería menos alcanzable o se podría
desvirtuar cuando sólo unos pocos fueran los socios o copropietarios. Con la
mayor precisión posible, ¿qué porcentaje de los médicos que trabajan a tiempo
completo en las EBA con un cupo de pacientes asignado son socios o
copropietarios de la entidad?
Este
es un objetivo que no se garantiza con el modelo EBA y que desde la
acreditación para acceder a la provisión podría y debería establecerse. Por
tanto la situación en las diferentes EBA no es homogénea, la mayoría han ido
creciendo en el número de socios profesionales aunque sin garantizar que la
proporción sea la deseada.
En
el caso de nuestra entidad, EAP Vic SLP, que empezó con 8 socios, 6 médicos y
dos enfermeras, ha evolucionado hasta 23 socios con un incremento notable de
enfermeras. Estamos por encima del 50% de los profesionales sanitarios como
socios. Nuestra política es ofrecer la posibilidad de comprar participaciones a
todos los médicos y enfermeras que alcancen un determinado rol en la entidad,
algunas veces no aceptan la oferta, ya sea por el precio de las participaciones
o por no interesarles.
También
en nuestro caso decidimos dar acceso a socio a personal administrativo que no
es sanitario y por tanto actúan a título individual. Han accedido dos personas
que están con nosotros desde el principio y que han aportado mucho a la
empresa. Es una buena manera de generar expectativas y de contar con todos, no podemos
olvidarnos que son entidades que se sustentan del desarrollo de una actividad
profesional.
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