Copago viejo, copago nuevo... ¿mejoraremos?

Hace 32 años que no se modificaba el copago en farmacia de receta en España. Con muchos años de retraso se hace ahora cuando lo recaudado por el mismo (porcentaje efectivo de copago) ya es inferior al 6% del coste total en farmacia de receta a PVP. Pero, al menos, hemos evitado hacer el ridículo total al modificarlo antes de que se redujera más dicho porcentaje. Como dice mi estimado Ángel Ruíz Téllez, las organizaciones sólo cambian cuando no les queda más remedio. Una entrada de urgencia en la que se proporciona alguna información para enjuiciar la medida, su oportunidad y su previsibles consecuencias a partir de un despiece básico del todavía actual sistema de copago.

¿Qué es el "porcentaje efectivo de copago"?

Si consultamos los datos oficiales más recientes sobre la prestación farmacéutica del SNS a través de receta en 2010, vemos como el importe total (PVP) ese año fue de 13.894,88 millones de euros. La parte sufragada directamente por el usuario fue de 790,90 millones, lo que significó un porcentaje de aportación sobre el total en PVP del 5,69%. Ese es el "porcentaje efectivo" de copago. ¿Cómo ha evolucionado ese porcentaje durante las últimas décadas? Veámoslo.

Evolución del porcentaje efectivo de copago desde 1967 hasta 2010

La siguiente figura es una adaptación de la que presenta José Luis Perona en la página 210 de su libro "Mitos y paradojas de la sanidad en España. Una visión crítica". En ella se detectan los sucesivos incrementos del porcentaje de copago a activos producidos en 1978 (20%), 1979 (30%) y 1980 (40%). Estos incrementos fueron producto de los acuerdos de los Pactos de la Moncloa en 1977 y sirvieron para aumentar meteóricamente el porcentaje efectivo de copago hasta rozar el 20% en 1980. Hasta entonces existía un copago del 10% que, desde la entrada en vigor de la Ley de Bases de la SS en 1967, no distinguía entre activos y pensionistas. Desde 1980, el porcentaje efectivo de copago no ha hecho otra cosa que disminuir ininterrumpidamente hasta situarse en 2010 algo por debajo del 6%. La causa básica, el mantenimiento de un sistema de copago que eximía del mismo a pensionistas, la mayoría mayores de 65 años, cuya responsabilidad en el consumo y coste total de farmacia ambulatoria no ha hecho otra cosa que aumentar hasta llegar prácticamente a 3/4 partes del total.

¿Todos los activos han contribuido por igual?

La pregunta tiene su miga. Es decir, esos casi 791 millones de euros procedentes en su mayor parte de los activos (pues los pensionistas de Muface y demás también copagan), ¿se reparten por igual entre todos los activos? ¿Existe concentración en esta contribución? La investigación más importante al respecto la ha realizado Pere Ibern y se puede consultar en este documento y en la referencia nº 2 del mismo. Se detecta que el 5% de la población acumula casi el 46% del "copago efectivo". Una intolerable inequidad, probablemente de las mayores de nuestra sanidad pública, de la que nadie habla y que no sabemos si la reforma presentada ayer conseguirá atenuar. El sistema de copago actual es inequitativo pues concentra la contribución en muy poca gente, casi todos enfermos crónicos activos cuya medicación les sale por un pico mensual. Corto y pego la tabla del artículo de Ibern que lo refleja.

¿Cómo ha sido hasta hoy la participación del usuario en el coste de la prescripción ambulatoria?

La participación del usuario (copago) está recogida en el apartado 3 del anexo V del RD 1030/2006 de Cartera de Servicios. La siguiente diapositiva lo muestra.

¿Para qué ha servido -utilidad social- la "aportación reducida"?

Es evidente que ante la inequidad que el sistema de copago producía contra los activos (y los pensionistas de Muface y similares) verdaderamente enfermos crónicos, las autoridades sanitarias de todo color político se apoyaron en la "Aportación reducida" para tratar de paliar dicho efecto. ¿Qué cómo se puede concluir esto? No hay mas que ir a los datos contenidos en un documento, curiosamente, no del Ministerio de Sanidad sino del Ministerio de Administraciones Públicas, publicado en 2007 titulado "Incidencia de las medidas adoptadas para la racionalización del gasto farmacéutico". En la página 62 del mismo se puede ver este elocuente gráfico. El número y la proporción de medicamentos de "aportación reducida" aumenta continuamente desde 1985 hasta 2006, de modo que el número de medicamentos aprobados en 2006 y catalogados como de "aportación reducida" fueron poco más de 500 mientras que los de "aportación normal" rondaron los 450. Lo normal ya no fue lo normal, sino que fue normal lo reducido. Gracias a esto, el descalabro económico que el actual sistema de copago producía sobre los activos enfermos crónicos no llegó a ser catastrófico, una auténtica barrera diseñada por nuestros responsables políticos para que la riada no se desbordara del todo por el lado de la inequidad más infame.

¿Y cómo es el "porcentaje efectivo de copago" en nuestra querida Europa? ¿Muy diferente al español?

La siguiente gráfica procede del capítulo de un libro (Treinta años de sistema sanitario español) en el que colaboré publicado por la FADSP y que todavía no está (espero que no tarde) disponible en la red. En ella se muestra la evolución del porcentaje efectivo de copago español comparado con lo que ocurre en el conjunto de los países europeos. Mientras que el español decrece el del conjunto de los países europeos crece y en 2008 es prácticamente el mismo que tuvimos nosotros en 1980. ¿Qué indica esto? Pues sencillamente que los sistemas de copago en el conjunto del resto de los países europeos están diseñados de modo que si aumenta el gasto en farmacia de receta (y ha aumentado en todos ellos) aumente también el porcentaje efectivo de copago, justamente el diseño contrario al nuestro. ¿Y tiene esto que ver con las diferencias en el gasto farmacéutico público per cápita entre los países de Europa?

Porcentaje de copago efectivo y gasto farmacéutico público per cápita en Europa

En el mismo capítulo del libro de la FADSP figura esta gráfico que representa la correlación entre el gasto farmacéutico público per cápita y el porcentaje efectivo de copago entre los países europeos de la OCDE en el promedio del periodo 2000-2007. Un coeficiente importante, negativo (r = - 0,62) rige esta relación y la recta muestra claramente que los países con un mayor porcentaje efectivo de copago tienen un menor gasto farmacéutico público per cápita. Por lo tanto, algo tendrá que ver nuestro bajo porcentaje efectivo de copago con que nuestro gasto farmacéutico público per cápita destaque sobremanera en Europa.

CONCLUSIÓN

La ministra dice que se pretende "ahorrar" con esta medida unos 3.700 millones de euros. El sistema de copago actual "ahorra" unos 791 millones. Quintuplicar esta cifra parece difícil salvo que se anule la "aportación reducida" que se ha comportado como el principal amortiguador de la inequidad producida por el todavía actual sistema de copago. Si se recaudara, harto improbable, un promedio de 100 euros por cada uno de los 8 millones de pensionistas, se añadirían otros 800 millones. Los "ahorros" tendrán que venir de otro sitio (¿nuevamente de los salarios de los profesionales?) pues del nuevo sistema de copago no parece, salvo que se dinamite la "aportación reducida" que tampoco parece que vaya a pasar. Pero bienvenido sea este nuevo sistema se copago si de él se deriva, que está por ver, la reducción de la concentración del porcentaje efectivo de copago en los activos más enfermos y se sensibiliza a la población de que el valor de las cosas no tiene nada que ver con su precio.