Si se puede soñar, se puede lograr
En una organización
sanitaria no parece tan difícil acertar ni con el OBJETO: LA
NECESIDAD SANITARIA EXISTENTE, en base epidemiológica y poblacional, no la atendida,
ni con el OBJETIVO: RESOLVERLA, no entretenerla, atenderla, asistirla,
controlarla. RESOLVERLA. O no debería serlo.
En una organización las
dificultades de resolución de problemas condicionales son las menos complejas,
como en los ejemplos anteriores de malos o deficientes procedimientos o
softwares u organizaciones. Una vez identificados o denunciados, las cambiamos,
sin más ¿no? Las esenciales, sin embargo, son más difíciles, por ejemplo, como
problemas de incompetencia profesional, porque no se sabe lo suficiente (sin
título de especialista en MFyC, por ejemplo (esta no es tan difícil, basta
exigir el título)) o porque, independientemente del título, sabemos que su
competencia es baja, porque, “desde siempre”, medimos el 100% de la Actividad
en Episodios Modulados® que permiten reconocer la realidad de la Equidad y
Eficiencia profesional ¿no?
Las respuestas del
sistema, ante estos problemas, serán inmediatas. El Director de Asistencia
Sanitaria - DAS o Director de Producción, al que le habrán llegado todos esos
problemas, procesados y analizados, ejercerá su facultad directiva y ordenará
los cambios en aras a maximizar el OBJETO y el OBJETIVO de todo Sistema de
Salud.
Llamará a su despacho al
Director de informática y le dirá “tienes una semana para que la funcionalidad
de los softwares de Hª clínica no se cuelguen, no redunden, no quiten tanto
tiempo al profesional, pues de no ser así, ya puedes preparar la maleta”.
Llamará a su despacho al
Director de Organización y le dirá “¿Quién ha sido el inútil que ha
implementado en enfermería un modelo de protocolos que disparan la ineficiencia
y la inutilidad? Tú verás, pero tienes una semana para que eso se revierta pues
de no ser así, ya puedes preparar la maleta”.
Llamará a su despacho al
Director de Sistemas de Información y le dirá: “¿Cómo es que seguimos sin saber
qué pasa, sin medir el 100% de la Actividad Asistencial en Episodios Modulados®
que nos permitan ver y monitorizar la Excelencia profesional, es decir, la
Equidad y la Eficiencia? ¿Cómo es que sigues con los indicadorcitos de la Srta.
Pepis aún? ¡Cámbialo ya! Y si en la información del mes que viene esto no está
claro, ya puedes despedirte del cargo”.
Y después me desperté. ¡Ah!
estaba soñando con un SISTEMA funcionante.
¿Quién manda aquí?
Cada mañana, cuando se
encienden los ordenadores en un hospital o un centro de salud públicos,
comienza una coreografía compleja de decisiones, instrucciones, dudas y
contradicciones. ¿Quién debe tomar la última palabra en un cambio de turno, en
una nueva estrategia clínica, en una inversión de tecnología sanitaria? La
respuesta, demasiadas veces, es: depende de a quién preguntes. En los Servicios
de Salud autonómicos de España, el problema no es solo de recursos o de ideas.
Es, sobre todo, un problema de estructura organizacional o, mejor, de
organización de la estructura jerárquica.
Existe una regla casi
sagrada en la teoría organizativa y en el management: cuanto más
simple y clara es la cadena de mando, mejor funciona una institución. Las
organizaciones eficientes reducen los niveles jerárquicos, delimitan con
precisión el poder decisional y concentran el control sobre el “core” del
negocio —en el caso sanitario, la asistencia a las personas para conseguir la máxima
resolución de las necesidades sanitarias existentes— en un mando clínico
fuerte. En otras palabras, en un sistema ideal, el Director Asistencial (DAS) manda, y el resto apoya.
Sin embargo, al analizar
los organigramas reales de los 17 servicios de salud autonómicos en España, la
hipótesis de partida se tambalea: en todos ellos, el DAS es solo uno más en una
constelación de cargos directivos —de personal, economía, informática,
inversiones, calidad, infraestructuras— que cuelgan directamente del gerente o
director general del Servicio. No hay una única cabeza visible del “producto”
sanitario, sino múltiples líderes con igual rango, igual voz y, a menudo, con
instrucciones contradictorias. El resultado: confusión, lentitud y un enorme
desgaste operativo.
Pero el problema no
termina ahí. Incluso dentro de la propia Dirección Asistencial, el caos
jerárquico continúa. Es común —en realidad, es la norma— encontrar
subdirecciones que no colaboran entre sí, sino que se bloquean. Un subdirector
médico, una subdirectora de enfermería, un coordinador de administrativos, etc. Cada uno con sus intereses corporativos, sus cadenas paralelas y su propia
agenda. En ese contexto, el Director del Centro de Atención Primaria parece ser
sólo el “jefe de los médicos”, sin verdadera autoridad sobre las enfermeras,
auxiliares o administrativos quienes, si lo desean, pueden ampararse en
directrices contradictorias o en estructuras paralelas para esquivar
responsabilidades.
Desde el
principio se olvida que el paciente es uno. Que el objetivo es uno. Que todo el
sistema debe estar orientado al objetivo último de resolver cuantas más
y mejor necesidades sanitarias existentes del paciente. Y si para ello
es necesario alterar las inercias organizativas, fusionar funciones, redefinir
roles, todo eso será imposible sin una línea de mando única.
Porque si la informática
no funciona y hay que cambiarla, pero el responsable de sistemas tiene el mismo
o mayor poder que el director asistencial, nada se hará. Si la continuidad
asistencial y la longitudinalidad son críticas para la salud de la población —y
lo son—, pero el director de recursos humanos tiene el mismo peso que el
director de producción y está atado a servidumbres sindicales, esa continuidad
jamás se logrará. Y así con cada pieza crítica.
Si la responsabilidad
última por alcanzar el objetivo sanitario recayera sobre el Director de
Producción (el asistencial) el DAS, y de su éxito dependiera la continuidad o
cese del resto de directores de staff —recursos humanos, informática, farmacia,
etc.—, probablemente no estaríamos tan bloqueados como hoy.
Marco Teórico Revisado: El Verdadero Modelo Óptimo
La hipótesis
organizacional planteada establece que el modelo óptimo para una organización
sanitaria pública debe seguir estrictamente los principios staff-line del management clásico:
Fig.1.- Modelo
Jerárquico Óptimo. La línea de mando.
Estructura Ideal:
- Gerencia/Director General (máxima autoridad)
- Dirección
de Asistencia Sanitaria -DAS (línea
principal de producción) . Los directores de Hospitales y Atención Primaria como staff, sin
línea de mando.
- Jefes de Servicio y Directores de Centros de AP (dependientes de la DAS)
- Unidades de apoyo subordinadas (RRHH, económica, informática) como staff de la DAS, sin línea de mando.
Esta configuración eliminaría las múltiples líneas de mando paralelas que generan conflictos sistémicos y el fenómeno del "colapso matutino" descrito.
Es un verdadero “aplanamiento de
estructura”. El profesional solo tiene tres mandos en línea directa de mando.
Todos los demás componentes del sistema, que, en cada Comunidad Autónoma - CCAA
son centenares, NO MANDAN, están, ¡atentos! AL SERVICIO del profesional y de la
línea de mando de producción.
Hallazgos
Principales: Una Realidad Uniformemente Deficiente
Análisis
Cuantitativo Global
La investigación detallada. Fig. 2, de los 17 servicios de salud revela datos alarmantes:
- 17 servicios (100%) mantienen estructuras deficientes
- Promedio de 3.6 direcciones paralelas a la asistencial por servicio
- 0 servicios cumplen el modelo óptimo de subordinación staff
Fig. 2.-Nº de direcciones generales
paralelas a la Dirección Asistencial por CCAA*
(*) Información obtenida por la
comparación de los análisis realizados con ayuda de la IA: Deep Research de
ChatGPT; Deep Research de Gemini 2.5 Flash; Perplexity Research; Elicit Informe
de investigación.
LAS REVISIONES
ESTRATEGICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Llevamos casi 40 años de
autonomía de los Servicios de Salud por CCAA. Con cada cambio de gobierno se
hace un plan director, un plan marco, un plan estratégico, etc. en el que
participan, en ocasiones, cientos de personas.
Independientemente de no
centrarnos en lo mollar del “dime como me pagas y te diré como me comporto”
por el que seguimos en nuestra inercia del modelo inflacionario del pago “por
estar” que elude las ventajas éticas, sociales y económicas del necesario “pago
por cápita” que ahondaría en la auto responsabilidad profesional,
autogestión y responsabilidad financiera y que siempre acaba en el facilista “más
recursos”, lo sorprendente es que NUNCA, esos planes estratégicos, vuelvan la
mirada al organigrama del Sistema, es decir, a la gobernanza de los
Servicios de Salud. Es sorprendente que gobierno tras gobierno, si no ratifica
el anterior Organigrama, aún lo complica más con más ramas paralelas y cargos
de dispersión/obstrucción, con ínfulas y capacidad de algo de “mando”, Fig.
3.
Ya hay más jefes que
indios.
Fig. 3.- Exigentes entidades
reclamantes simultáneas de información al médico de familia.
Al profesional, cada año,
le pasa lo que al Ñú en su cruce por el Zambeze.
Esto no es una excepción,
desgraciadamente, la Fig.2 nos hermana a todos. Da lo mismo el color
político, derechas, izquierdas, nacionalistas centrales o periféricos, las
organizaciones se mantienen no funcionantes, incompetentes por definición
jerárquica.
Lo que está claro es que
el mantra de que la derecha, cuando llega al poder sabe gestionar, no es más
que un sofisma, Fig.2.
PERO ¿POR QUÉ SE
MANTIENEN SECULARMENTE ESTAS ESTRUCTURAS INÚTILES Y TÓXICAS?
La respuesta fácil y
desmoralizadora es: “los amiguetes” o los “chiringuitos”. Es decir, las
servidumbres y deudas generadas a los leales y dóciles profesionales, excargos,
fugados de la trinchera asistencial, a lo largo de años, que hoy colmatan los
servicios centrales y vagan por cualquiera de esos cientos de ramas y subramas
del organigrama, Fig.3.
Seguro que algo hay de
eso.
Pero las verdaderas razones
son más complejas y profundas, frente a las que solo la combinación de
determinación, formación y profundidad ética de los líderes pueden revertirlas.
Javier Cercas en su libro [1] sobre el
Papa Francisco, a pesar de partir de un análisis desde el escepticismo y el
ateísmo contumaz, es capaz de observar, entender y reconocer lo rompedor, no solo
del mensaje, sino del estilo de Francisco. El anticlericalismo. No le gustaban
los curas, obispos o papas por encima del hombre. Los clérigos han de pisar la
tierra, han de estar “al servicio del hombre”. El Praedicate Evangelium
de Francisco, un verdadero libro de estilo afirma: <<el Vaticano no
está para que los religiosos de todo el mundo vengan aquí a recibir
instrucciones del Papa, los cardenales y la curia y luego vuelvan a sus lugares
de origen con el fin de aplicarlas, sino para lo contrario>>. En
otras palabras: <<no es la Iglesia la que está al Servicio de El
Vaticano sino El Vaticano quien está al servicio de la Iglesia>>.
Parecería obvio que los
pacientes y los profesionales fueran el eje del Sistema, pero no lo son.
Demasiadas veces sobreviven y tratan de resolver los problemas del paciente,
contra el sistema y a pesar del sistema, que no les facilita la tarea.
Hoy ya lo sabemos [2], hay
profesionales con 10 veces más actividad (un 1.000%) que sus compañeros (14.000
problemas diferentes-año, de elevada complejidad media), además con ahorros
millonarios anuales (>500.000€ cupo-año de ahorro y eficiencia), que si
piden un administrativo más como ayuda (con ese ahorro individual se podrían
contratar más de 15 administrativos-año) reciben en el mejor de los casos la
indiferencia del silencio administrativo. No, el profesional, no es el eje del
sistema. El sistema le es opaco e inaccesible.
Hoy ya lo sabemos. Podría
no existir ningún colapso diario del sistema informático porque el diseño de
sistemas contemplaría la gestión asíncrona (cuando se cae la red) y no solo la
síncrona (cuando funciona la red). Eso lo han pedido los profesionales tantas
veces que ya ni se oye. Es como el ruido del agua del rio. No, el profesional,
no es el eje del sistema. La informática está más allá de este mundo. Esa si
que es inaccesible.
La duración del episodio
quirúrgico, es decir, la del problema que ha de ser intervenido, nunca se
cuenta desde cuando realmente empieza, que es en Atención Primaria. Se cuenta
después de meses de demoras de citas de especializada, a partir, solo de cuando
se define que entra en listas, cuando era un problema quirúrgico desde el día
1. No, el paciente, no es el eje del sistema.
En el management
una de las primeras tareas es el análisis de cuellos de botella, pero si
la intervención del quiste ovárico parece tener 80 días de lista de espera,
cuando en realidad lleva 380, flaco favor hacemos a la organización y a su
capacidad de análisis y respuesta.
En una estructura normal,
Fig. 1, el Director de Producción, es decir el DAS, sabría, a priori,
hoy ya lo sabemos2, el número de quistes ováricos esperados en base
epidemiológica y poblacional. Al analizar la duración de los episodios
quirúrgicos “per sé”, la duración superflua, el grado de complicaciones y las
razones de esas demoras o problemas, habría podido comprobar razones de
incompetencia por la sobreocupación asistencial de sus ginecólogos con
patologías menores, o razones de incompetencia extrínseca por el hecho de haber
integrado al hospital a tantos ginecólogos de ambulatorio que hubieran reducido
tanto el promedio de intervenciones anuales por ginecólogo y por ende la
competencia técnica, o razones de …. Lo sabría.
En una estructura normal,
al reconocer a los profesionales de Atención Primaria con tan elevada excelencia,
equidad y eficiencia, no solo atendería su sensata y económica petición de un
administrativo, sino que sentaría al director de recursos humanos para que lo
solucionara de forma proactiva.
En una estructura normal,
le llegarían sin maquillar las incidencias informáticas de caídas continuas, de
ausencia de funcionamiento asíncrono, de estúpidas funcionalidades de docenas
de pantallas para hacer una receta, etc. Con ello sentaría al director de
informática y le obligaría a solucionarlo mientras este sentiría su aliento en
la nuca y la carta de despido en ciernes.
En una estructura normal
el DAS- Director de Producción les recordaría a todo el staff, al director de
informática, al de sistemas de información, al de personal, etc. que “aquí todos
estamos AL SERVICIO DEL PROFESIONAL Y DEL PACIENTE y no al revés".
Hoy, sin embargo,
pacientes y profesionales están al servicio de tanta tropa de rameros
(de ramas del organigrama), Fig. 3, que viven de ellos. De todas, la más
totémica e intocable es la informática. Caerán Consejeros, directores
generales, directores asistenciales, pero los directores de informática, de la
odiosa informática impuesta al profesional, seguirán en sus puestos inmunes al
tiempo y a todo.
Las razones de la inercia
de estos organigramas han sido bien descritas con detalle, entre otros, por Cyril
Northcote Parkinson (Leyes de Parkinson) y por Laurence J. Peter (Principio de
Peter) con su desarrollo de la “Jerarquiología”.
Las organizaciones,
cuando dejan de tener alma y propósito, se miran a sí mismas, en aras a su
propia supervivencia y crecen tumoralmente. Hijos de ambas teorías son los
siguientes aforismos:
· Parkinson:
o
el trabajo se expande hasta
llenar el tiempo disponible para que se termine
o
Un funcionario quiere multiplicar
sus subordinados, no rivales
o
Los funcionarios se crean trabajo
unos a otros
o
Los gastos aumentan hasta cubrir
todos los ingresos
o
El tiempo dedicado a cualquier
tema de la agenda es inversamente proporcional a su importancia (Ley de la
Trivialidad)
o
por mucho espacio que haya en una
oficina siempre hará falta más (ley de la ocupación de los espacios vacíos)
· Peter
o
En una jerarquía, todo empleado
tiende a ascender hasta el máximo nivel de su incompetencia.
o Todos los empleados públicos
deberían descender a su grado inmediato inferior, porque han sido ascendidos
hasta volverse incompetentes.
o
El trabajo es realizado por
aquellos empleados que no han alcanzado todavía su nivel de incompetencia
Cuando analizas los
organigramas, ¿por qué solemos encontrar dos o más divisiones en las ramas
inferiores de cualquier rama del organigrama?
Por el temor del jefe, nos dice Peter. Con un solo
nivel inferior, el jefe teme ser sustituido por él, mientras que, si crea dos
ramas, hará ver que él hace lo de dos y que si alguno quiere su puesto, tendrán
que competir entre ellos y, por tanto, anularse. Reflejo de autoprotección
perpetuadora.
Todo esto que parece chusco y de chiste es lo que
mueve las organizaciones cuando han perdido el alma y el estilo, cuando se han
hecho “clericales” cuando se han creído que están para que los pacientes y
profesionales les sirvan.
CONCLUSIONES
El análisis de los
organigramas autonómicos confirma la hipótesis inicial: en la realidad,
los Servicios de Salud españoles no presentan estructuras completamente
“planas” ni unitarias en lo asistencial. Al contrario, predomina un modelo
en que el Gerente o Director del Servicio de Salud tiene varios directivos a
su cargo al mismo nivel jerárquico, incluyendo al responsable de asistencia
sanitaria junto con responsables de áreas de soporte. Esto multiplica las
líneas de mando hacia los gerentes hospitalarios y de primaria, pudiendo
generar las situaciones que se describen en la hipótesis (instrucciones
distintas y en ocasiones contrapuestas desde “varios jefes” de igual rango).
Los organigramas no son
inocentes. Su diseño es una declaración de intenciones. Cuando todos mandan lo
mismo, nadie puede liderar. Cuando las líneas de autoridad se diluyen, la
misión asistencial se fragmenta. Y cuando los intereses corporativos se anteponen
al interés del paciente y del profesional, el sistema se deshumaniza y se
paraliza.
Los organigramas vigentes
de los servicios regionales no se ajustan al modelo óptimo propuesto de
jerarquía única asistencial con órganos staff. Todos presentan una
estructura con varios niveles o direcciones generales paralelas, lo cual
compromete la unidad de línea de mando. Esto explica en parte las dificultades
de coordinación que se observan: cada mañana, los directivos de centro
pueden recibir directrices desde diferentes “verticales” (asistencial, recursos
humanos, tecnológica, etc.) con similar poder, requiriendo un gran esfuerzo de
alineación para evitar bloqueos en el sistema. El reto de futuro sería
avanzar hacia organigramas más planos y unificados – poniendo la
asistencia sanitaria realmente en el centro de la toma de decisiones – para así
ganar agilidad y coherencia en la gestión sanitaria pública.
Los actuales modelos de
organigrama no son casuales. Protegen chiringuitos, diluyen responsabilidades,
no precisan líderes, pues no se puede liderar y permiten mantener el espejismo
de que se está haciendo algo en el nuevo PLAN ESTRATÉGICO de turno cuando se
está dejando todo igual de mal.
Siempre preferiría la
maldad a la estupidez o la incompetencia, pues asumo el aforismo de Einstein de
que “hay dos cosas infinitas en el mundo, el universo y la estupidez humana y
de la primera no estoy seguro”.
Hemos de recordar que
cada presidente autonómico es, en un 40-50% consejero de sanidad, pues es el
trozo de la tarta presupuestaria. El que asumiendo su mandato y delegadamente
el consejero de turno no cambien el organigrama indican, ya me gustaría maldad
maquiavélica, elevada incompetencia, básicamente.
Ha de aumentar nuestra
conciencia democrática. No es demócrata un modelo de organigrama hecho para no
funcionar.
El actual modelo opuesto
al modelo staff-line, Fig. 1, es antidemocrático. Se
enciende todas las mañanas para que se gripe el mecanismo.
Sociedad, profesionales,
directivos, políticos deberíamos ser más exigentes e inteligentes, antes de
otras promesas, y deberíamos exigir el aplanamiento de modelo jerárquico (modelo
staff-line) esperando y animando a que ese cargo se ocupara por alguien basado
en valores “no clericales”, en valores de la Ética del Bien Común
(Equidad y Sostenibilidad) para lo que el Sistema se alineara pisando tierra
junto al paciente y el profesional, y poniendo a TODO el sistema A SU
SERVICIO y no al revés, como hasta hoy.
PREGUNTAS PARA LA
REFLEXIÓN
· ¿Y si el Director de Asistencia Sanitaria tuviera el poder real que la lógica clínica exige?
· ¿Qué pasaría si el resto de áreas funcionales tuvieran que rendir cuentas ante él, como parte de su staff?
· ¿Estamos dispuestos a repensar las estructuras de poder para devolver el foco a lo asistencial?
· ¿Y si, por una vez, el profesional-paciente fueran realmente el centro del sistema... también en el organigrama?
Referencias
[1] Cercas, Javier. El loco de Dios en el fin del mundo. Ed. Random House. 2025.
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