¿Quién Manda Aquí? O Cómo los Organigramas Sanitarios Determinan el Éxito (o el Caos) en la Gestión Pública, por Ángel Ruiz Téllez

Supongamos que acaba de instalarse el software de Hª clínica y vamos a una media de 10 colapsos o cuelgues al día. Supongamos que dos de los médicos del centro “entretienen y se entretienen” con sus pacientes, en vez de resolver sus problemas. Supongamos que la dirección de enfermería ha puesto unos protocolos de enfermería en base a una clasificación no clínica sino sintomática que bloquea la actividad de enfermería y, por tanto, la asistencial del centro. Supongamos que el coordinador de las Áreas Administrativas ha dictado una circular que anima a los administrativos a que no intervengan en procesos burocráticos con información clínica y ello cargue más al médico. No parece infrecuente. El médico hace años que ni se inmuta. Dice resignado, mientras te sonríe, “hemos de esperar a que se cargue de nuevo el programa, se ha vuelto a colgar”, o mientras atiende esa consulta improcedente por aquello de “mire Dr. que el Administrativo me ha dicho que esto lo tiene que hacer Ud” o “ya sé que me vio la semana pasada, pero es que la enfermera no tenía cita hasta el mes que viene”.

Si se puede soñar, se puede lograr

En una organización sanitaria no parece tan difícil acertar ni con el OBJETO: LA NECESIDAD SANITARIA EXISTENTE, en base epidemiológica y poblacional, no la atendida, ni con el OBJETIVO: RESOLVERLA, no entretenerla, atenderla, asistirla, controlarla. RESOLVERLA. O no debería serlo.

En una organización las dificultades de resolución de problemas condicionales son las menos complejas, como en los ejemplos anteriores de malos o deficientes procedimientos o softwares u organizaciones. Una vez identificados o denunciados, las cambiamos, sin más ¿no? Las esenciales, sin embargo, son más difíciles, por ejemplo, como problemas de incompetencia profesional, porque no se sabe lo suficiente (sin título de especialista en MFyC, por ejemplo (esta no es tan difícil, basta exigir el título)) o porque, independientemente del título, sabemos que su competencia es baja, porque, “desde siempre”, medimos el 100% de la Actividad en Episodios Modulados® que permiten reconocer la realidad de la Equidad y Eficiencia profesional ¿no?

Las respuestas del sistema, ante estos problemas, serán inmediatas. El Director de Asistencia Sanitaria - DAS o Director de Producción, al que le habrán llegado todos esos problemas, procesados y analizados, ejercerá su facultad directiva y ordenará los cambios en aras a maximizar el OBJETO y el OBJETIVO de todo Sistema de Salud.

Llamará a su despacho al Director de informática y le dirá “tienes una semana para que la funcionalidad de los softwares de Hª clínica no se cuelguen, no redunden, no quiten tanto tiempo al profesional, pues de no ser así, ya puedes preparar la maleta”.

Llamará a su despacho al Director de Organización y le dirá “¿Quién ha sido el inútil que ha implementado en enfermería un modelo de protocolos que disparan la ineficiencia y la inutilidad? Tú verás, pero tienes una semana para que eso se revierta pues de no ser así, ya puedes preparar la maleta”.

Llamará a su despacho al Director de Sistemas de Información y le dirá: “¿Cómo es que seguimos sin saber qué pasa, sin medir el 100% de la Actividad Asistencial en Episodios Modulados® que nos permitan ver y monitorizar la Excelencia profesional, es decir, la Equidad y la Eficiencia? ¿Cómo es que sigues con los indicadorcitos de la Srta. Pepis aún? ¡Cámbialo ya! Y si en la información del mes que viene esto no está claro, ya puedes despedirte del cargo”.

Y después me desperté. ¡Ah! estaba soñando con un SISTEMA funcionante.

¿Quién manda aquí? 

Cada mañana, cuando se encienden los ordenadores en un hospital o un centro de salud públicos, comienza una coreografía compleja de decisiones, instrucciones, dudas y contradicciones. ¿Quién debe tomar la última palabra en un cambio de turno, en una nueva estrategia clínica, en una inversión de tecnología sanitaria? La respuesta, demasiadas veces, es: depende de a quién preguntes. En los Servicios de Salud autonómicos de España, el problema no es solo de recursos o de ideas. Es, sobre todo, un problema de estructura organizacional o, mejor, de organización de la estructura jerárquica.

Existe una regla casi sagrada en la teoría organizativa y en el management: cuanto más simple y clara es la cadena de mando, mejor funciona una institución. Las organizaciones eficientes reducen los niveles jerárquicos, delimitan con precisión el poder decisional y concentran el control sobre el “core” del negocio —en el caso sanitario, la asistencia a las personas para conseguir la máxima resolución de las necesidades sanitarias existentes— en un mando clínico fuerte. En otras palabras, en un sistema ideal, el Director Asistencial (DAS) manda, y el resto apoya.

Sin embargo, al analizar los organigramas reales de los 17 servicios de salud autonómicos en España, la hipótesis de partida se tambalea: en todos ellos, el DAS es solo uno más en una constelación de cargos directivos —de personal, economía, informática, inversiones, calidad, infraestructuras— que cuelgan directamente del gerente o director general del Servicio. No hay una única cabeza visible del “producto” sanitario, sino múltiples líderes con igual rango, igual voz y, a menudo, con instrucciones contradictorias. El resultado: confusión, lentitud y un enorme desgaste operativo.

Pero el problema no termina ahí. Incluso dentro de la propia Dirección Asistencial, el caos jerárquico continúa. Es común —en realidad, es la norma— encontrar subdirecciones que no colaboran entre sí, sino que se bloquean. Un subdirector médico, una subdirectora de enfermería, un coordinador de administrativos, etc. Cada uno con sus intereses corporativos, sus cadenas paralelas y su propia agenda. En ese contexto, el Director del Centro de Atención Primaria parece ser sólo el “jefe de los médicos”, sin verdadera autoridad sobre las enfermeras, auxiliares o administrativos quienes, si lo desean, pueden ampararse en directrices contradictorias o en estructuras paralelas para esquivar responsabilidades.

Desde el principio se olvida que el paciente es uno. Que el objetivo es uno. Que todo el sistema debe estar orientado al objetivo último de resolver cuantas más y mejor necesidades sanitarias existentes del paciente. Y si para ello es necesario alterar las inercias organizativas, fusionar funciones, redefinir roles, todo eso será imposible sin una línea de mando única.

Porque si la informática no funciona y hay que cambiarla, pero el responsable de sistemas tiene el mismo o mayor poder que el director asistencial, nada se hará. Si la continuidad asistencial y la longitudinalidad son críticas para la salud de la población —y lo son—, pero el director de recursos humanos tiene el mismo peso que el director de producción y está atado a servidumbres sindicales, esa continuidad jamás se logrará. Y así con cada pieza crítica.

Si la responsabilidad última por alcanzar el objetivo sanitario recayera sobre el Director de Producción (el asistencial) el DAS, y de su éxito dependiera la continuidad o cese del resto de directores de staff —recursos humanos, informática, farmacia, etc.—, probablemente no estaríamos tan bloqueados como hoy.

Marco Teórico Revisado: El Verdadero Modelo Óptimo

La hipótesis organizacional planteada establece que el modelo óptimo para una organización sanitaria pública debe seguir estrictamente los principios staff-line del management clásico:

Fig.1.- Modelo Jerárquico Óptimo. La línea de mando.

Estructura Ideal:

• Gerencia/Director General (máxima autoridad)
• Dirección de Asistencia Sanitaria -DAS (línea principal de producción) . Los directores de Hospitales y Atención Primaria como staff, sin línea de mando.
• Jefes de Servicio y Directores de Centros de AP (dependientes de la DAS)
• Unidades de apoyo subordinadas (RRHH, económica, informática) como staff de la DAS, sin línea de mando.

Esta configuración eliminaría las múltiples líneas de mando paralelas que generan conflictos sistémicos y el fenómeno del "colapso matutino" descrito.

Es un verdadero “aplanamiento de estructura”. El profesional solo tiene tres mandos en línea directa de mando. Todos los demás componentes del sistema, que, en cada Comunidad Autónoma - CCAA son centenares, NO MANDAN, están, ¡atentos! AL SERVICIO del profesional y de la línea de mando de producción.

Hallazgos Principales: Una Realidad Uniformemente Deficiente

Análisis Cuantitativo Global

La investigación detallada. Fig. 2, de los 17 servicios de salud revela datos alarmantes:

• 17 servicios (100%) mantienen estructuras deficientes
• Promedio de 3.6 direcciones paralelas a la asistencial por servicio
• 0 servicios cumplen el modelo óptimo de subordinación staff

     

Fig. 2.-Nº de direcciones generales paralelas a la Dirección Asistencial por CCAA*

(*) Información obtenida por la comparación de los análisis realizados con ayuda de la IA: Deep Research de ChatGPT; Deep Research de Gemini 2.5 Flash; Perplexity Research; Elicit Informe de investigación.

LAS REVISIONES ESTRATEGICAS DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Llevamos casi 40 años de autonomía de los Servicios de Salud por CCAA. Con cada cambio de gobierno se hace un plan director, un plan marco, un plan estratégico, etc. en el que participan, en ocasiones, cientos de personas.

Independientemente de no centrarnos en lo mollar del “dime como me pagas y te diré como me comporto” por el que seguimos en nuestra inercia del modelo inflacionario del pago “por estar” que elude las ventajas éticas, sociales y económicas del necesario “pago por cápita” que ahondaría en la auto responsabilidad profesional, autogestión y responsabilidad financiera y que siempre acaba en el facilista “más recursos”, lo sorprendente es que NUNCA, esos planes estratégicos, vuelvan la mirada al organigrama del Sistema, es decir, a la gobernanza de los Servicios de Salud. Es sorprendente que gobierno tras gobierno, si no ratifica el anterior Organigrama, aún lo complica más con más ramas paralelas y cargos de dispersión/obstrucción, con ínfulas y capacidad de algo de “mando”, Fig. 3.

Ya hay más jefes que indios.

Fig. 3.- Exigentes entidades reclamantes simultáneas de información al médico de familia.

Al profesional, cada año, le pasa lo que al Ñú en su cruce por el Zambeze.

Esto no es una excepción, desgraciadamente, la Fig.2 nos hermana a todos. Da lo mismo el color político, derechas, izquierdas, nacionalistas centrales o periféricos, las organizaciones se mantienen no funcionantes, incompetentes por definición jerárquica.

Lo que está claro es que el mantra de que la derecha, cuando llega al poder sabe gestionar, no es más que un sofisma, Fig.2.

PERO ¿POR QUÉ SE MANTIENEN SECULARMENTE ESTAS ESTRUCTURAS INÚTILES Y TÓXICAS?

La respuesta fácil y desmoralizadora es: “los amiguetes” o los “chiringuitos”. Es decir, las servidumbres y deudas generadas a los leales y dóciles profesionales, excargos, fugados de la trinchera asistencial, a lo largo de años, que hoy colmatan los servicios centrales y vagan por cualquiera de esos cientos de ramas y subramas del organigrama, Fig.3.

Seguro que algo hay de eso.

Pero las verdaderas razones son más complejas y profundas, frente a las que solo la combinación de determinación, formación y profundidad ética de los líderes pueden revertirlas.

Javier Cercas en su libro [1] sobre el Papa Francisco, a pesar de partir de un análisis desde el escepticismo y el ateísmo contumaz, es capaz de observar, entender y reconocer lo rompedor, no solo del mensaje, sino del estilo de Francisco. El anticlericalismo. No le gustaban los curas, obispos o papas por encima del hombre. Los clérigos han de pisar la tierra, han de estar “al servicio del hombre”. El Praedicate Evangelium de Francisco, un verdadero libro de estilo afirma: <<el Vaticano no está para que los religiosos de todo el mundo vengan aquí a recibir instrucciones del Papa, los cardenales y la curia y luego vuelvan a sus lugares de origen con el fin de aplicarlas, sino para lo contrario>>. En otras palabras: <<no es la Iglesia la que está al Servicio de El Vaticano sino El Vaticano quien está al servicio de la Iglesia>>.

Parecería obvio que los pacientes y los profesionales fueran el eje del Sistema, pero no lo son. Demasiadas veces sobreviven y tratan de resolver los problemas del paciente, contra el sistema y a pesar del sistema, que no les facilita la tarea.

Hoy ya lo sabemos [2], hay profesionales con 10 veces más actividad (un 1.000%) que sus compañeros (14.000 problemas diferentes-año, de elevada complejidad media), además con ahorros millonarios anuales (>500.000€ cupo-año de ahorro y eficiencia), que si piden un administrativo más como ayuda (con ese ahorro individual se podrían contratar más de 15 administrativos-año) reciben en el mejor de los casos la indiferencia del silencio administrativo. No, el profesional, no es el eje del sistema. El sistema le es opaco e inaccesible.

Hoy ya lo sabemos. Podría no existir ningún colapso diario del sistema informático porque el diseño de sistemas contemplaría la gestión asíncrona (cuando se cae la red) y no solo la síncrona (cuando funciona la red). Eso lo han pedido los profesionales tantas veces que ya ni se oye. Es como el ruido del agua del rio. No, el profesional, no es el eje del sistema. La informática está más allá de este mundo. Esa si que es inaccesible.

La duración del episodio quirúrgico, es decir, la del problema que ha de ser intervenido, nunca se cuenta desde cuando realmente empieza, que es en Atención Primaria. Se cuenta después de meses de demoras de citas de especializada, a partir, solo de cuando se define que entra en listas, cuando era un problema quirúrgico desde el día 1. No, el paciente, no es el eje del sistema.

En el management una de las primeras tareas es el análisis de cuellos de botella, pero si la intervención del quiste ovárico parece tener 80 días de lista de espera, cuando en realidad lleva 380, flaco favor hacemos a la organización y a su capacidad de análisis y respuesta.

En una estructura normal, Fig. 1, el Director de Producción, es decir el DAS, sabría, a priori, hoy ya lo sabemos², el número de quistes ováricos esperados en base epidemiológica y poblacional. Al analizar la duración de los episodios quirúrgicos “per sé”, la duración superflua, el grado de complicaciones y las razones de esas demoras o problemas, habría podido comprobar razones de incompetencia por la sobreocupación asistencial de sus ginecólogos con patologías menores, o razones de incompetencia extrínseca por el hecho de haber integrado al hospital a tantos ginecólogos de ambulatorio que hubieran reducido tanto el promedio de intervenciones anuales por ginecólogo y por ende la competencia técnica, o razones de …. Lo sabría.

En una estructura normal, al reconocer a los profesionales de Atención Primaria con tan elevada excelencia, equidad y eficiencia, no solo atendería su sensata y económica petición de un administrativo, sino que sentaría al director de recursos humanos para que lo solucionara de forma proactiva.

En una estructura normal, le llegarían sin maquillar las incidencias informáticas de caídas continuas, de ausencia de funcionamiento asíncrono, de estúpidas funcionalidades de docenas de pantallas para hacer una receta, etc. Con ello sentaría al director de informática y le obligaría a solucionarlo mientras este sentiría su aliento en la nuca y la carta de despido en ciernes.

En una estructura normal el DAS- Director de Producción les recordaría a todo el staff, al director de informática, al de sistemas de información, al de personal, etc. que “aquí todos estamos AL SERVICIO DEL PROFESIONAL Y DEL PACIENTE y no al revés".

Hoy, sin embargo, pacientes y profesionales están al servicio de tanta tropa de rameros (de ramas del organigrama), Fig. 3, que viven de ellos. De todas, la más totémica e intocable es la informática. Caerán Consejeros, directores generales, directores asistenciales, pero los directores de informática, de la odiosa informática impuesta al profesional, seguirán en sus puestos inmunes al tiempo y a todo.

Las razones de la inercia de estos organigramas han sido bien descritas con detalle, entre otros, por Cyril Northcote Parkinson (Leyes de Parkinson) y por Laurence J. Peter (Principio de Peter) con su desarrollo de la “Jerarquiología”.

Las organizaciones, cuando dejan de tener alma y propósito, se miran a sí mismas, en aras a su propia supervivencia y crecen tumoralmente. Hijos de ambas teorías son los siguientes aforismos:

·        Parkinson:

o   el trabajo se expande hasta llenar el tiempo disponible para que se termine

o   Un funcionario quiere multiplicar sus subordinados, no rivales

o   Los funcionarios se crean trabajo unos a otros

o   Los gastos aumentan hasta cubrir todos los ingresos

o   El tiempo dedicado a cualquier tema de la agenda es inversamente proporcional a su importancia (Ley de la Trivialidad)

o   por mucho espacio que haya en una oficina siempre hará falta más (ley de la ocupación de los espacios vacíos)

·        Peter

o   En una jerarquía, todo empleado tiende a ascender hasta el máximo nivel de su incompetencia.

o  Todos los empleados públicos deberían descender a su grado inmediato inferior, porque han sido ascendidos hasta volverse incompetentes.

o   El trabajo es realizado por aquellos empleados que no han alcanzado todavía su nivel de incompetencia

Cuando analizas los organigramas, ¿por qué solemos encontrar dos o más divisiones en las ramas inferiores de cualquier rama del organigrama?

Por el temor del jefe, nos dice Peter. Con un solo nivel inferior, el jefe teme ser sustituido por él, mientras que, si crea dos ramas, hará ver que él hace lo de dos y que si alguno quiere su puesto, tendrán que competir entre ellos y, por tanto, anularse. Reflejo de autoprotección perpetuadora.

Todo esto que parece chusco y de chiste es lo que mueve las organizaciones cuando han perdido el alma y el estilo, cuando se han hecho “clericales” cuando se han creído que están para que los pacientes y profesionales les sirvan.

CONCLUSIONES

El análisis de los organigramas autonómicos confirma la hipótesis inicial: en la realidad, los Servicios de Salud españoles no presentan estructuras completamente “planas” ni unitarias en lo asistencial. Al contrario, predomina un modelo en que el Gerente o Director del Servicio de Salud tiene varios directivos a su cargo al mismo nivel jerárquico, incluyendo al responsable de asistencia sanitaria junto con responsables de áreas de soporte. Esto multiplica las líneas de mando hacia los gerentes hospitalarios y de primaria, pudiendo generar las situaciones que se describen en la hipótesis (instrucciones distintas y en ocasiones contrapuestas desde “varios jefes” de igual rango).

Los organigramas no son inocentes. Su diseño es una declaración de intenciones. Cuando todos mandan lo mismo, nadie puede liderar. Cuando las líneas de autoridad se diluyen, la misión asistencial se fragmenta. Y cuando los intereses corporativos se anteponen al interés del paciente y del profesional, el sistema se deshumaniza y se paraliza.

Los organigramas vigentes de los servicios regionales no se ajustan al modelo óptimo propuesto de jerarquía única asistencial con órganos staff. Todos presentan una estructura con varios niveles o direcciones generales paralelas, lo cual compromete la unidad de línea de mando. Esto explica en parte las dificultades de coordinación que se observan: cada mañana, los directivos de centro pueden recibir directrices desde diferentes “verticales” (asistencial, recursos humanos, tecnológica, etc.) con similar poder, requiriendo un gran esfuerzo de alineación para evitar bloqueos en el sistema. El reto de futuro sería avanzar hacia organigramas más planos y unificados – poniendo la asistencia sanitaria realmente en el centro de la toma de decisiones – para así ganar agilidad y coherencia en la gestión sanitaria pública.

Los actuales modelos de organigrama no son casuales. Protegen chiringuitos, diluyen responsabilidades, no precisan líderes, pues no se puede liderar y permiten mantener el espejismo de que se está haciendo algo en el nuevo PLAN ESTRATÉGICO de turno cuando se está dejando todo igual de mal.

Siempre preferiría la maldad a la estupidez o la incompetencia, pues asumo el aforismo de Einstein de que “hay dos cosas infinitas en el mundo, el universo y la estupidez humana y de la primera no estoy seguro”.

Hemos de recordar que cada presidente autonómico es, en un 40-50% consejero de sanidad, pues es el trozo de la tarta presupuestaria. El que asumiendo su mandato y delegadamente el consejero de turno no cambien el organigrama indican, ya me gustaría maldad maquiavélica, elevada incompetencia, básicamente.

Ha de aumentar nuestra conciencia democrática. No es demócrata un modelo de organigrama hecho para no funcionar.

El actual modelo opuesto al modelo staff-line, Fig. 1, es antidemocrático. Se enciende todas las mañanas para que se gripe el mecanismo.

Sociedad, profesionales, directivos, políticos deberíamos ser más exigentes e inteligentes, antes de otras promesas, y deberíamos exigir el aplanamiento de modelo jerárquico (modelo staff-line) esperando y animando a que ese cargo se ocupara por alguien basado en valores “no clericales”, en valores de la Ética del Bien Común (Equidad y Sostenibilidad) para lo que el Sistema se alineara pisando tierra junto al paciente y el profesional, y poniendo a TODO el sistema A SU SERVICIO y no al revés, como hasta hoy.

PREGUNTAS PARA LA REFLEXIÓN

·        ¿Y si el Director de Asistencia Sanitaria tuviera el poder real que la lógica clínica exige?

·        ¿Qué pasaría si el resto de áreas funcionales tuvieran que rendir cuentas ante él, como parte de su staff?

·        ¿Estamos dispuestos a repensar las estructuras de poder para devolver el foco a lo asistencial?

·        ¿Y si, por una vez, el profesional-paciente fueran realmente el centro del sistema... también en el organigrama?

 

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Referencias

[1] Cercas, Javier. El loco de Dios en el fin del mundo. Ed.  Random House. 2025.

[2] Ruiz Téllez A et al. A esta lado del espejo. Ed. Circulo Rojo. 2022. https://amzn.eu/d/a4lfixT