Salud, dinero y atención primaria: Sugerencias para afrontar epidemias y pandemias..., por Andreu Segura

Tras la epidemia de covid-19 y observar la gestión sanitaria y política, Andreu Segura se plantea en este libro la necesidad de reflexionar sobre lo que pasó con una actitud serena y sincera que sirva para prevenir y tratar posibles epidemias futuras sin caer en los mismos errores o ineficiencias en los que incurrimos. El libro se titula "Sugerencias para afrontar epidemias y pandemias..." con un prefacio a cargo de Eduardo Satué y un prólogo de Victoria Camps. Como profesional de la salud pública, Andreu Segura nos habla sobre las pandemias a lo largo de la historia, así como las lecciones que deberíamos aprender a partir de pandemia de covid-19. Nos acerca a una realidad que puede repetirse, por lo que hay que tomar conciencia de nuestra vulnerabilidad y tratar de corregir todo lo que podía haber funcionado mejor. En esta entrada, Andreu nos hace una especie de introducción al libro que, más abajo, el lector se podrá descargar en formato pdf.

Sugerencias para afrontar epidemias y pandemias...serena y (algo) más sensatamente, o lo que pueden aportarla salud pública y la epidemiología a su prevención y control

Andreu Segura

Epidemiólogo y Especialista en Salud Pública (aquí)

Entre otras muchas cosas, la pandemia de la COVID-19 ha colocado en primer plano algunos términos de uso habitualmente técnico, unos más comunes, como epidemia, y otros no tanto, como la incidencia, el número básico de reproducción, la inmunidad colectiva e incluso epidemiología o salud pública. Conceptos que no siempre se interpretan correctamente, lo que favorece potenciales confusiones y ambigüedades que pueden distorsionar la percepción de la importancia de los fenómenos. Pero incluso las nociones más familiares tienen su intríngulis. Como ocurre con epidemia, una palabra procedente del griego clásico que originalmente no significaba lo que la mayoría de nosotros entendemos hoy.

Porque el prefijo epi que se acostumbra a traducir por sobre pero también significa cerca de, al lado, de manera que epidemia sería cerca de la gente, refiriéndose a las visitas de los médicos a los enfermos y de los padecimientos que les afectan, que es, precisamente, de lo que tratan los siete libros del corpus hipocrático así titulados. Un significado que ha ido evolucionando gracias, entre otros motivos, a la interpretación de los traductores al latín de esta serie de tratados hipocráticos. Las epidemias, como problemas colectivos de salud, acontecen en determinadas circunstancias, siempre que en la comunidad diana --la población-- exista una proporción suficiente de huéspedes susceptibles a las infecciones de los agentes que las originan.

El contenido del libro se divide en tres partes. La primera pretende explicar en qué consisten las epidemias, cómo se propagan y qué impacto tienen sobre la salud y la supervivencia de las poblaciones afectadas. Para lo cual echaremos mano de los indicadores más utilizados para abordarlas analizarlas y valorarlas; tratando de aclarar cuál es la información real que proporcionan, porque a menudo estimulan especulaciones --más o menos verosímiles-- sobre su significado. Pero también describe cómo se pueden prevenir y controlar las epidemias desde una perspectiva técnica --experta o profesional-- sin olvidar los aspectos éticos implicados, incluyendo la legitimidad política.

Las epidemias --como tales-- no afectaron a la humanidad hasta que algunos de los primitivos clanes paleolíticos de Homo sapiens abandonaron el nomadismo y comenzaron a establecerse permanentemente en algunos lugares. Para que se produzca una epidemia es necesaria una suficiente densidad de potenciales huéspedes vulnerables que, además de albergar a los microbios potencialmente patógenos, permitan su reproducción y propagación, lo bastante como para persistir durante generaciones y afectar a otras especies cuya densidad demográfica les posibilite reproducirse y propagarse, entre ellas la nuestra. Lo que puede ocurrir cuando conviven multitud de individuos.

Pero a las ciudades no sólo les debemos las epidemias. También la salud pública, entendida como el conjunto de actividades imprescindibles para posibilitar la convivencia perdurable de centenares o de miles de personas que era la magnitud demográfica de los primeros asentamientos urbanos conocidos. Actividades que incluyen, al menos, el abastecimiento regular de agua potable; el almacenamiento y la conservación de alimentos, algún sistema de evacuación de residuos y de inhumación de cadáveres, lo cual es, ni más ni menos, el núcleo de un programa de protección de la salud comunitaria: el saneamiento, que no es más que el fundamento de la salud pública como se entiende a día de hoy. Una primitiva salud pública indispensable para la supervivencia de estas organizaciones humanas. Claro que también lo eran las actitudes y las costumbres que al fomentar la cohesión social hacían posible la convivencia. Costumbres que merecían una valoración positiva por parte del vecindario.

Las que, probablemente, hayan sido los rudimentos de la ética o la moral, esenciales para mantener la cohesión social imprescindible para la supervivencia de las comunidades, de las ciudades --civis, antecedentes de civismo y de civilización-- y de la política --que viene de ciudad, polis-- incluida también la sanitaria.

La evolución de esta salud pública preliminar, inexorablemente asociada al urbanismo, culminó, muchos siglos más tarde, con su incorporación a la estructura gubernativa de los estados modernos, como un elemento más de las administraciones públicas. Una salud pública que se institucionaliza explícitamente como consecuencia de la revolución industrial y del triunfo de la burguesía. A la que le convenía garantizar la protección de la salud --física, y también moral, en el sentido de asumir determinados valores-- de la ciudadanía, incluido el proletariado que se estaba generando.

De ello trata la segunda parte, cuyo capítulo quinto se dedica a la salud pública, a sus orígenes, independientes de la clínica y a su evolución hasta el presente. Para continuar con la historia y el desarrollo de la epidemiologia en el sexto capítulo.

Para la salud pública la epidemiología constituye uno de sus principales ejes porque le proporciona el método y el instrumental operativo con el que reconocer, observar, medir, analizar e interpretar los problemas colectivos de la salud comunitaria, unas capacidades que en su momento sirvieron para tratar de controlar las epidemias. Pero el caso es que la epidemiologia es producto de la clínica. Del desarrollo conceptual de la patología, mediante la sistematización nosológica de las enfermedades que, entre otros, impulsó Sydenham y de la aplicación de la estadística que debemos a Louis con su medicina numérica. Ambas aportaciones han permitido transcender la perspectiva individual y comprender mejor los procesos patológicos. Algo que ya habían vislumbrado los hipocráticos, como atestigua el opúsculo sobre "Aguas, aires y lugares", pero que al carecer de herramientas metodológicas no consiguió establecer una suficientemente fructífera articulación entre pacientes y ciudadanos.

Concertación que debería llevar a cabo la salud pública, entendida como el marco global de cualesquiera actividad sanitaria, y que albergaría, como sugería Milton Terris a la medicina, una rama pues de la salud pública y no al contrario como se considera hoy.

El sustantivo epidemiología fue acuñado --mucho más tarde de lo que podría pensarse-- para referirse específicamente a la peste bubónica en el contexto de una temible pandemia, aunque su uso para denominar una determinada aproximación a los problemas colectivos de salud no se generalizaría hasta siglos más tarde.

Aunque la epidemiología no disfrute --en general-- de una categoría académica o profesional oficialmente acreditada, ha generado gran cantidad --puede que incluso desproporcionada-- de apellidos, entre los que destaca el de clínica, modalidad que las profesiones asistenciales como la medicina, la enfermería, la farmacia, la odontología, etc., han integrado y absorbido, con algún detrimento de la perspectiva original.

Una evolución de la epidemiologia que ha visto relegados sus propósitos iniciales de afrontar mejor los problemas colectivos de salud de carácter transmisible. Tal vez porque la disponibilidad de antibióticos y el desarrollo de las vacunas, conjuntamente con las influencias higiénicas del saneamiento y la mejora de la alimentación, alentó la ilusión de que las enfermedades infecciosas estaban a punto de superarse definitivamente. Al menos para la humanidad que no pasa hambre ni otras penurias. Que, ni mucho menos, es toda.

No obstante, el advenimiento de la pandemia de la COVID-19, la controvertida gripe A en el año 2009, la persistencia de la malaria, los problemas que sigue acarreando el SIDA, el aumento de la incidencia de las infecciones de transmisión sexual, así como el incremento de las resistencias microbianas a los antibióticos, justifican aclarar algunos malentendidos y ambigüedades, que pueden desconcertar a la hora de interpretar el significado de algunos indicadores epidemiológicos.

Esclarecimiento que facilitará rememorar una selección de algunas de las epidemias y pandemias que ha sufrido la humanidad, con la pretensión de relativizar --no de trivializar-- la importancia de estos espectaculares problemas colectivos de salud. Algunos de los cuales mucho más actuales de lo que parece si atendemos a las valoraciones de los medios de comunicación social para los que, a menudo, lo inmediato es lo más importante. Una estimación que en el caso de la COVID-19 han compartido la mayoría de responsables políticos y de expertos sanitarios al calificarla de la mayor catástrofe sanitaria que ha padecido la humanidad.

De ahí la conveniencia de relativizar --en el sentido de poder comparar mejor-- el impacto que han conllevado para la salud y el bienestar de los seres humanos en distintas épocas y circunstancias. Que no afectan por igual a los países desarrollados y por desarrollar, ni en el impacto, ni en el abordaje, ni en la accesibilidad a las soluciones.

Por ello la tercera parte del texto dedica su capítulo séptimo a una selección de algunas de estas epidemias, así como a considerar el papel de la agencia sanitaria de las Naciones Unidas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) a la hora de afrontar estas situaciones. Parte que se completa con un capítulo octavo a modo de corolario o recapitulación que, a modo de insinuaciones, para respetar el título del libro, resume las sugerencias con las que se pretende contribuir a proporcionar algo de serenidad y de sensatez -- en opinión del autor, claro-- en el próximo futuro.