Quo vadis, examen MIR?, por Rubén Blanco

Cabe preguntarse hacia dónde va el examen MIR y por qué está revolviendo los cimientos de la formación médica durante el Grado. Quizá sea el momento de hacer más transparente el proceso de diseño y selección de las preguntas. De ponerles nombres y apellidos. De comprobar si los expertos que las ponen son tan expertos como se dice. De que éstos sean menos hipermegaespecialistas y más generalistas. De que haya consecuencias, al menos de prestigio, por poner una pregunta impugnable, inapropiada o tan “difícil” que se acierta más por azar que por conocimiento. El Ministerio tiene que darle una vuelta a esto porque una buena forma de desprestigiar el sistema MIR es haciendo injusto su acceso por el tipo de preguntas y la creciente influencia del azar. Porque el examen MIR metastatiza aguas arriba y la Facultad está invadida. El Grado debe ser una fuente de medicina general y humanismo, pero lo están convirtiendo en el festival de los tumores raros y de genes triplicados. Ya no es que el examen sea malo, es que empeora lo demás. El examen MIR está empezando a oler a cerrado. Quizá sea el momento de ventilar. 

Que se jueguen su futuro profesional 13.994 médicos admitidos en un examen de 200 preguntas test para acceder a una de las 8.772 plazas de formación especializada en la tarde de un sábado de enero suena bastante injusto. Todo a una carta llamada examen MIR. Para más oportunidades habría que esperar otro año con el mismo sistema. Volver a la psicosis colectiva de las academias, las 12 horas de estudio, las falsas filtraciones, los simulacros, los percentiles, etc. Todo un fenómeno sociológico condensado en cuatro horas y media, un cuadernillo de preguntas y una planilla de respuestas. Pero no nos engañemos: el examen MIR en formato tipo test es el sistema menos injusto de todos los que el Ministerio de Sanidad vería factibles. Allá donde hay respuesta abierta se depende, en el mejor de los casos, de la subjetividad o la benevolencia del corrector de turno. Y en el peor, de la endogamia o el nepotismo pues las entrevistas o los concursos de méritos, por los que algunos quieren sustituir el examen, harían que las especialidades y plazas más atractivas acabaran siendo para los compañeros con ocho apellidos médicos. La subjetividad de estas alternativas es mucho más injusta que jugárselo todo a una carta en un examen igual para todos en la tarde de un sábado de enero.

El examen MIR es un mal necesario. Se necesita un sistema que ordene a tantos aspirantes en base a sus conocimientos. No se puede olvidar que para ordenar hay que discriminar. Hacen falta preguntas que no todo el mundo sepa para diferenciar unos aspirantes de otros. Por lo tanto, la prueba no debe de ser fácil. El problema del examen MIR es cómo se busca dicha discriminación. Los conocimientos médicos son casi infinitos y el examen no tiene un temario cerrado. Se puede discriminar con preguntas trabajadas que obliguen a enlazar entre sí conceptos importantes de medicina o se puede discriminar abriendo un libro por una página al azar y rebuscando un dato concreto que pocos sepan. Ponemos como ejemplo preguntas de esta última convocatoria. 

Estas preguntas no permiten distinguir al que sabe del que no. Quizá puedan diferenciar al que domina la técnica del test, pero ese no debería ser el espíritu del examen MIR. Lamentablemente nos encontramos en esta situación. La prueba no selecciona a quienes más medicina saben, sino a quienes mejor saben elegir entre cuatro respuestas. No es fácil pero tampoco imposible incluir cuestiones sobre conocimientos prácticos, como habilidades de comunicación o realización de técnicas (infiltraciones, por ejemplo) que realmente sirvieran para separar el grano de la paja. Desde luego, con la deriva tomada por el examen MIR en los últimos años no se puede afirmar que la prueba pone a cada uno en su sitio. Con cuatro posibles respuestas por pregunta, la ruleta del 25% motiva a contestar hasta la pregunta de la que no se tiene ni idea, algo incentivado desde las academias. Algunos “valientes” salen ganando, pero otros pierden muchos puestos al tener menos suerte. Y al final, hay tantos “valientes” que es el azar lo en realidad determina su destino. Así, aspirantes con muy similar formación se catapultan hacia arriba o abajo en el ranking de puestos en función de la buena o la mala suerte en la respuesta a determinadas preguntas.

Para decir que una pregunta MIR es buena debería ser no impugnable, no tan fácil como para que la sepan más del 90% de los aspirantes y no tan difícil o rebuscada como para que sólo discrimine por azar. Estamos viendo que las buenas preguntas MIR son cada vez más escasas. Tampoco nos debe extrañar. Las academias uniformizan mucho a los aspirantes y casi todos saben lo mismo. Hay que salirse de la norma para discriminar y poner preguntas “antiacademias”. El camino no debería ser el dato memorístico o rebuscado, sino preguntar sobre conceptos que verdaderamente separen al que sabe de memoria del que tiene sus conocimientos bien fundamentados y conectados entre sí. Por otro lado, si falla la calidad de las preguntas, habría que preguntarse por quién las pone y qué controles hay para que no se cuelen preguntas impugnables. Aquí vemos un claro ejemplo del examen de este año con una enfermedad, la sarna, por la que han consultado miles de pacientes en los últimos años en los centros de salud españoles. Las respuestas 2, 3 y 4 pueden considerarse falsas.

El procedimiento de elaboración y selección de preguntas se resume en este hilo de Twitter del internista Miguel Galán de Juana (aquí), con información obtenida tras una solicitud al Portal de Transparencia. Se comprueba que hay poca rendición de cuentas en lo concerniente a las preguntas. Quizá se aminorara este problema si tras la realización del examen se publicara el porcentaje de aciertos de cada pregunta y el nombre y apellidos de su autor. La calidad de experto que se les supone a algunos quedaría en entredicho ante determinadas preguntas, ya sea por buscar la discriminación por azar, por poner preguntas impugnables o por focalizar un problema colectivo en el individuo diagnosticándolo de trastorno de personalidad. 

Cada pregunta debería ir acompañada de una referencia. Al aspirante que impugna una pregunta se le exige bibliografía que respalde dicha impugnación. Pero los expertos que ponen las preguntas no dan explicaciones de por qué se acepta la impugnación y se anulan unas y otras no. La experiencia en los últimos años ha mostrado falta de criterio en la aceptación de impugnaciones, con preguntas anuladas por mínimos errores tipográficos que no afectan a la comprensión del enunciado y preguntas no anuladas pese a contener errores de bulto. Sirve de ejemplo esta misma pregunta de la sarna, que no se ha anulado pese a que el tratamiento con ivermectina se debe repetir a los siete días y que no hacen falta 15 días con la ropa en una bolsa para acabar con los ácaros. Sin embargo, esta pregunta menos impugnable se ha anulado este año: 

Las tres primeras opciones son claramente falsas y en la cuarta el autor confunde las contracciones isotónicas con las isométricas. Nadie niega el error de redacción y el hecho de que eso la haga potencialmente impugnable, pero algo falla cuando el criterio para aceptar la impugnación y la consecuente anulación de las preguntas es tan dispar. Parece que el azar influya incluso a la hora de aceptar las impugnaciones de los aspirantes y la consecuente anulación de preguntas. O quizá no sea el azar y la definitiva anulación de una pregunta impugnada dependa más del nombre y apellidos de su autor que de otra cosa.

Nos merecemos un examen MIR transparente y de mayor calidad. Ya no sólo para garantizar un proceso de selección más justo sino porque, lamentablemente, todo el grado de Medicina gira en torno a esta prueba. El examen MIR contamina aguas arriba en la Universidad y aguas abajo en la Formación Sanitaria Especializada. No se puede negar la enorme influencia que tiene en la formación universitaria. Las Facultades de Medicina, en teoría diseñadas para la enseñanza de la medicina general y el humanismo médico, se han convertido en una fuente de aprendizaje de siglas del genoma y del abordaje estrictamente biológico y biométrico de la salud y la enfermedad. Hay un hecho tremendamente significativo: las academias captan ya a sus alumnos en tercero o cuarto curso y les aportan materiales para sus asignaturas. Materiales que, dirigidos para la preparación del examen MIR, sirven también para aprobar en la Facultad. Por suerte, siguen quedando las prácticas en las que se puede ver aún la medicina real.

El MIR genera miedo. Los estudiantes de Medicina no son ajenos a esta realidad. Ven por las redes sociales a los aspirantes quejándose de su calvario particular: largas horas de estudio, bajones anímicos porque se ha bajado de percentil en dos simulacros consecutivos, capturas de preguntas imposibles, etc. Preguntan a los residentes durante las prácticas cómo es eso de prepararse el MIR. Pocos disfrutan de la experiencia. Y todo eso, con las academias llamando a la puerta activando dicha dinámica y perpetuándola. 

Por otra parte, se cuestiona la necesidad de la formación médica especializada, especialmente para ejercer en Atención Primaria (aquí). No hay mejor manera de deteriorar un modelo formativo de éxito que limitando o dificultando su acceso. Muchas Comunidades Autónomas se saltan la legislación y permiten trabajar de médico en la Sanidad Pública sin tener que pasar por la psicosis colectiva y los meses de clausura. Además, quien baipasea el MIR se ahorra también cuatro o cinco años de duras condiciones laborales durante el periodo de Residencia. La degradación del examen MIR ha llegado a tal punto que gente que lo aprueba y consigue llegar a R1 tiene que ver como gana mucho menos y trabaja muchas más horas que el que lo suspendió o directamente no lo hizo y ha sido contratado ilegalmente en la Sanidad Pública sin especialidad alguna. Visto así, ¿para qué presentarse? ¿Para qué especializarse? ¿Hacia dónde vas, examen MIR? Nunca se debió dar pie a llegar a plantearnos esas preguntas. 

El Ministerio de Sanidad le ha perdido el cariño al examen MIR. Una competencia que siempre fue suya y que ahora está dispuesta a ceder a determinadas Comunidades Autónomas que poco saben del tema y que, si supieran algo, rechazarían rápidamente esa competencia. El Ministerio abría sus puertas del Paseo del Prado a todos los médicos de España para que allí eligieran la plaza. Ahora les tiene escogiendo en una lista impersonal en una web donde el error 404 no es motivo de sorpresa. Quizá se haya perdido el amor al no darse cuenta de lo importante que era para él. Porque el MIR no son sólo 200 preguntas tipo test. El MIR es el cuello del reloj de arena que rige toda la Medicina en España.

Rubén Blanco Herrera. 

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. 

Centro de Salud de Béjar. Salamanca.

Comentario del editor del blog

A raíz de un hilo que puso en twitter (aquí), me atreví a pedir a Rubén Blanco que desarrollara un poco esas ideas en una entrada para el blog. Rubén tenía claro que quería ser médico de familia pese a su buenísimo número de orden en el examen MIR (aquí). Por ello, quizá Rubén no represente del todo a una parte cuantitativamente importante de candidatos que escogen MFyC cuando queda poco o nada entre lo que elegir. Es decir, Rubén no critica el examen MIR desde la frustración o el resentimiento de quien no obtuvo una buena puntuación. Pero claro, Rubén es joven, muy joven, y no puede hablar con conocimiento de causa de aquellos exámenes MIR de los primeros años de su existencia ni de la situación previa al inicio del sistema MIR (aquí y aquí). El  sistema MIR y, sobre todo, su modo de acceso mediante un examen igual para todos, con todos sus defectos, democratizó el acceso a la especialización médica en España. Gracias al mismo, un hijo de labrador del campo, como servidor, pudo acceder a una especialidad médica. A partir de entonces, las especialidades más codiciadas y los mejores lugares donde especializarse empezaron a no ser, como dice Rubén, para colegas con ocho apellidos médicos.

En aquellos primeros años se presentaban decenas de miles de aspirantes para 3000, 2000, 1500 o, incluso, menos plazas. En mi caso (MIR 1988/89), y redondeando, 30.000 aspirantes a 3.000 plazas, una relación de 10 a 1 aspirantes por plaza. El examen MIR tenía entonces, además de la "ordenativa", una destacada función "selectiva". Ahora, dada la relación de aspirantes por plaza (1,59 a 1, en la última convocatoria), lo que más le importa al Ministerio es la cuestión “ordenativa”. Todo el universo de circunstancias que rodean a un candidato deben cristalizar en una puntuación final que se traduce a un número de orden y, a ser posible, con los decimales suficientes para que no se produzcan empates que obliguen a sorteos.

En los últimos años se ha reducido el peso del expediente académico en esa puntuación final. Ya sólo pesa un 10% de esa puntuación, el 90% restante procede de las respuestas a las preguntas del examen.

El examen actual de 200 preguntas con 4 opciones de respuesta nada tiene que ver con el “clásico” de 250 preguntas con 5 opciones de respuesta. El último examen MIR de 250 preguntas fue el de la convocatoria 2008. A partir del MIR 2009 el número de preguntas se reduce, algunos años hasta las 175. El último examen con 5 opciones de respuesta fue el de la convocatoria 2014. A partir del MIR 2015, las opciones de respuestas pasan a 4. Dado que la penalización por respuesta errónea se mantiene igual (por cada tres erróneas se descuenta el valor de una respuesta correcta), estos cambios aumentan exponencialmente la influencia del azar a la hora de dar con la respuesta correcta. Tanto es así que, en su diseño actual, muchos recomiendan no dejar en blanco ninguna de las preguntas del examen. Un estudio de la capacidad de discriminación del examen MIR 2015 (primera convocatoria con 4 opciones de respuesta) concluyó que donde menores niveles de discriminación presentó dicho examen fue entre los sujetos con puntuaciones más altas, lo que pone de manifiesto, en palabras de los propios autores del estudio, cómo es de determinante el azar a la hora de que un individuo ocupe una posición u otra dentro del grupo de aspirantes a ocupar los primeros números de orden (aquí). Es de suponer, que también ocurra los mismo en la otra cola de la distribución, allá donde se sitúan los sujetos con últimos números de orden.

Uno no acaba de entender el motivo de estos cambios que, por un lado, reducen el peso del expediente académico y, por otro, aumentan enormemente la influencia del azar en la puntuación final. ¿Qué se pretende con esto? Desde luego, se desincentiva el esfuerzo por mejorar el expediente académico. ¿Y qué se incentiva? Lamentablemente, que las facultades de medicina se transfiguren en meras academias MIR en donde uno aprende, en un entrenamiento de seis años, más que medicina, el modo eficiente de responder a preguntas tipo test como las del MIR. Una manera de entender la docencia en el grado que inculca en los estudiantes un modo individualista y competitivo de estudio cuando, como médicos, ejercerán mayoritariamente en equipos. Una paradoja que se agudiza cada vez más y cuyas consecuencias, incluso en la salud de los estudiantes, no son despreciables (aquí). 

Y hablando de academias MIR, no deja de sorprender que cuanto más influye el azar en la puntuación final del examen más médicos candidatos al MIR, incluso estudiantes de quinto y sexto curso, se matriculan en estas academias para preparar el examen. Da la impresión de que no se aprende suficiente estadística durante el grado para percatarse de esta otra paradoja y sus consecuencias.

En este contexto de mayor influencia del azar es impresentable que las preguntas “difíciles” lo sean por versar sobre cuestiones super-especializadas o sobre datos concretos y recónditos que nadie en su sano juicio aprende y que se aciertan más por azar que por conocimientos. Esto incrementa todavía más la influencia de la suerte en la puntuación final y se añade a la influencia derivada de reducir el número de preguntas y las opciones de respuesta. 

No hay que olvidar aquellas preguntas mal formuladas, ambiguas o de dudosa respuesta que pueden acabar (o no) siendo impugnadas (aquí y aquí). Entre ellas tenemos, incluso, preguntas tan mal planteadas que discriminan negativamente: las fallan más quienes mejor puntuación obtienen en el examen (aquí, aquí). El Ministerio dispone de los datos y de herramientas para determinar, tras el examen, qué preguntas no discriminan apenas y, lo peor, qué preguntas discriminan negativamente (aquí, aquí, y aquí). Estas preguntas deberían ser directamente anuladas a las pocas horas del examen por el propio Ministerio. Por no hablar de preguntas que abochornarían al más sinvergüenza, como la nº 84 de la versión 0 del examen MIR del pasado 20 de enero. Detrás de cada una de estas preguntas hay una responsabilidad, a veces una mente calenturienta, y unas consecuencias que no se pueden pasar por alto. 

No es muy fácil redactar preguntas MIR inteligentes. Es improbable que expertos hipermegaespecialistas, que saben cada vez más de menos, puedan diseñar preguntas que verdaderamente evalúen la capacidad del candidato de interconectar conocimientos de varias disciplinas para responder a una pregunta MIR difícil por inteligente. Para el diseño de este tipo de preguntas quizá se requiera de una visión más generalista que proporcionarían expertos en medicina de familia, medicina interna o geriatría. 

El examen MIR no puede convertirse en un trampantojo, un sorteo disfrazado de prueba de conocimientos. Para eso, más valdría hacer un sorteo de verdad y punto pelota. Nos ahorraríamos frustraciones varias, la deriva de las facultades en academias MIR y meses de estudio y dinero gastado en academias con poca o nula repercusión en el resultado final. 

Da la impresión de que al Ministerio de Sanidad le importa cada vez menos el Sistema MIR y su examen de acceso. Nada como crear anticuerpos contra el MIR para quitárselo de encima. Se empieza sustituyendo la elección presencial por una telemática que complica mucho la vida a los candidatos y facilita que queden plazas vacantes. Se sigue, minusvalorando el esfuerzo por un mejor expediente académico, prácticamente se desprecia, con la reducción de su peso en la puntuación final. Y se acaba de rematar la jugada, diseñando un tipo de examen y unas preguntas que aumentan enormemente la influencia del azar en la puntuación final del candidato. Deberían ir con mucho ojo en el Ministerio de Sanidad porque el desguace del sistema MIR, de su examen y proceso de elección sería el preludio del desguace del propio Ministerio.