No es enfermedad el sufrimiento normal del duelo ante la muerte de un ser querido ni para el propio afectado, ni para sus familiares y amigos, ni para el médico y por ello no se vive como tal por la sociedad. Puede existir, eso sí, un ritual simbólico y cultural "terapéutico" individual y social de apoyo y ayuda al doliente y sus familiares, más o menos estricto.
Se expresa en lo público mediante el luto, cuyas muchas pautas (entierro, funeral, vestimenta, higiene, comidas, esquelas, banderas a media asta, fiestas conmemorativas, ausencia al trabajo, etc) permiten aflorar valores solidarios primitivos y necesarios.
Cada individuo, según su cultura familiar y social, tiene una respuesta para el dolor de la "pérdida" en formas y tiempos muy diversos y en ello hay mucho de un saber ancestral popular que da autonomía y capacidad para enfrentarse a los inconvenientes y vicisitudes de la vida. Así, el color habitual para el luto suele ser el negro, pero las reinas europeas de la Edad Media emplearon el blanco como tal, y esta costumbre persistió en España hasta finales del siglo XVI, siendo "revivido" el color blanco por la reina Fabiola de Bélgica (española de nacimiento) en el funeral de su esposo, el rey Balduino I de Bélgica, en 1993.
El duelo y la expropiación de la salud
El duelo es buen ejemplo de una forma de expropiar la salud, el transformar en enfermedad situaciones negativas de la vida que pierden su carácter de "normales" y requieren entonces de la intervención médica, con sus pruebas y tratamientos. Es el monopolio médico de definir los límites de la enfermedad que bien se refleja, por ejemplo, en la evolución de la consideración del duelo como "patológico", y por tanto depresión, en el manual estadounidense de enfermedades mentales (DSM, por Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder).
Es duelo la reacción ante la muerte de un ser querido y en la tercera versión del DSM, de 1980, se consideraba como patológico si duraba más de un año; en la cuarta edición, de 1994, el duelo era patológico si duraba más de dos meses; en la quinta edición, de 2013, se considera tal si dura más de dos semanas.
El refrán de “el muerto al hoyo y el vivo al bollo” habría que cambiarlo por "el muerto al hoyo y el vivo al bollo con alegría en 15 días, si no quiere ser transformado en enfermo mental".
Así pues, en el DSM-3 se daba un año para el curso normal del duelo, en el DSM-4 se redujo a dos meses y en el DSM-5 a sólo dos semanas. Por supuesto, la consideración de "duelo patológico" conlleva el marchamo de depresión para su tratamiento, con la medicación consiguiente. Sin embargo, el duelo puede generar inmenso sufrimiento durante horas, días, semanas, meses y años sin que sea patológico sino sencillamente humano, y compatible con una vida sana; todo depende de la persona en su entorno cultural familiar y social.
El duelo y la depresión
Además de acortar la duración, otro cambio importante y polémico del DSM en su quinta edición fue la inclusión del duelo dentro del diagnóstico de depresión. Hasta 2013 el duelo era considerado como una reacción natural ante una pérdida y no un estado patológico. Pero, en el DSM-5 se clasificó al duelo como un posible disparador que lleve a un episodio depresivo mayor, una enfermedad grave.
El riesgo de esta "etiqueta" de depresión es facilitar la medicación innecesaria durante el propio curso del duelo, además de acortar y definir el tiempo que cada persona necesita para elaborar el duelo. Todo ello lleva tanto a la pérdida de autonomía y habilidades para enfrentarse a los inconvenientes de la vida como a la dependencia de médicos y de medicamentos para sobrellevar el duelo y la angustia vital.
A tener en cuenta que el estudio y la atención al duelo suele faltar en la enseñanza médica de grado y del postgrado por lo que suele haber problemas cuando el duelo se complica por su intensidad y se requiere el conocimiento profesional para ayudar.
El duelo tras la muerte de un ser querido depende de las circunstancias. Por ejemplo, puede no existir tras la muerte de un hijo que había convertido la vida de sus padres en un horror por su politoxicomanía. Y puede llegar a conllevar un dolor insondable en, por ejemplo, el resultado de la autopsia que demuestra el embarazo no conocido previamente de una menor que se ha suicidado.
El duelo y la biometría
El ejemplo del duelo definido en el DSM que lleva a etiquetar de enfermedad lo que es normal forma parte de una implantación sistemática de la biometría que conlleva la expropiación de la salud. Es biometría la delimitación con medidas varias de lo que sea “normal”, en lo físico y en lo psíquico; así los percentiles de crecimiento infantiles, los criterios de Rotterdam para el diagnóstico de ovario poliquístico, o la escala de depresión de Hamilton.
Se introdujo la biometría a finales del siglo XIX, con la síntesis del acetilsalicílico por la empresa alemana Bayer, mediante el uso del termómetro y la transformación de la fiebre en síntoma ominoso para promover el consumo de la aspirina. Desde entonces ha sido un medio básico para lograr la antigua “biopolítica”, el gobierno de las vidas, que denunció Foucault.
Conclusión
El médico tiene el poder de “hacer ver al paciente que está enfermo”, de transformar a sanos en enfermos, de “fabricar pacientes” al crear necesidades por transformar situaciones "normales" en patológicas.
El médico es el agente definidor de enfermedad (y de salud). Es decir, el médico puede definir como enfermedad situaciones, problemas y eventos en los que no hay sufrimiento, o en que tal sufrimiento es normal.
El duelo no es enfermedad por más que pueda durar más de dos semanas, o dos años, o toda la vida. Es un sufrimiento que forma parte de la vida, y sólo en rarísimos casos requiere apoyo profesional.
El duelo no es un proceso médico sino personal y social. Conviene no medicalizar el duelo sino acompañarlo (“dosis según personalidad y necesidad”) de espiritualidad, de intimidad, de filosofía, de silencios, de conversaciones y de los valores por los que la vida vale la pena ser vivida.
PREGUNTAS PARA EL DEBATE VIRTUAL PREVIO AL ENCUENTRO PRESENCIAL (DESDE EL 12 DE JUNIO DE 2022)
1/ ¿Cuándo considera que hay un duelo “patológico”?
2/ ¿Ha tenido experiencia personal de duelo por la pérdida de un ser querido? ¿Puede relatarla?
3/ ¿A qué atribuye la inclusión del duelo en la depresión, en el DSM-5?
Bibliografía
The Medicalization of Bereavement: (Ab)normal Grief in the DSM-5
Supporting bereavement and complicated grief in primary care: a realist review
Grief, depression, and the DSM-5: a review and reflections upon the debate
El Duelo en el DSM-5
DSM-5 (2013) now allows grief reaction to be classified as major depressive disorder (MDD) after two weeks
Duelo complicado: una revisión sistemática de la prevalencia, diagnóstico, factores de riesgo y de protección en población adulta de España
Síndrome de ovario poliquístico: las mujeres como carne de cañón
Vidas gobernadas: la biopolítica según Foucault
El proceso médico que expropia la salud
O luto pela morte de um ente querido nao e uma doença mental
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Juan Gérvas, médico general jubilado, ex-profesor de salud pública, Equipo CESCA, España.
Mercedes Pérez-Fernández, médico general jubilada, especialista en Medicina Interna, Equipo CESCA, España.
El duelo se puede medicalizar cuando acude un paciente indicando que no puede ir a trabajar por estar triste y que le cuesta concentrarse por la tristeza. Se entiende, pero precisa del médico y de BAJA LABORAL. Abarcamos tanto, que nos salpica todo. Quizás no sigue al 100% la filosofía del artículo, pero tenía que decirlo. Disculpen las molestias.
ResponderEliminarMuy de acuerdo con la tesis del artículo, el duelo no es una enfermedad.
ResponderEliminarHe sido testigo de excesiva medicalización recomendando psicofármacos en los primeros momentos de dolor tras la muerte de un ser querido, o incluso a la mujer de parto cuando el bebé ha fallecido antes de nacer. Así que también comparto la crítica a la excesiva medicalización y a convertir en problemas psiquiátricos los asuntos de la propia vida.
Sin embargo, no entiendo de dónde sacan esa alusión al DSM-V (soy psicóloga, no uso el DSM ni soy fan del diagnóstico), eso de que se considera patológico tras 15 días. En el DSM-V el duelo no aparece como trastorno, lo que aparece es el duelo complicado o persistente y proponen diagnosticarlo a partir de 12 meses. Es discutible igualmente, pero no son 15 días. En cuanto a las referencias a duelo y depresión, tampoco me encajan en absoluto con la propuesta del DSM. Me gustaría que aclarasen a qué texto del DSM se refieren para evitar confusión o poco rigor. Gracias
Gracias, Carla y Pilar.
EliminarEfectivamente, Carla, la ausencia al trabajo por enfermedad/sufrimiento está "medicalizada" en España. En muchos lugares del mundo cabe el "autojustificar" la ausencia al trabajo si se trata de periodos cortos, pero en España todo requiere la certificación médica.
Respecto a los 15 días y el DSM-5, Pilar, el comentario consta en la bibliografía citada, especialmente en la cita del BMJ, de Christopher Dowrick y Allen Frances. Literalmente: "Including people, as the DSM- 5 classification does, who are experiencing grief only two weeks after the loss of a loved one is a mistake. Bereaved people follow a course very different from those with recurrent major depressive disorder" https://www.bmj.com/content/347/bmj.f7140.full.
También la cita de "El duelo en el DSM-5", literalmente "A partir del 2013 de acuerdo a los nuevos criterios establecidos en el DSM-V las personas que viven un duelo van a tener solo dos semanas para “recuperarse” de lo contrario se van a considerar que padecen de una depresión mayor y por lo tanto serán medicados". https://smcomplejidad.com/el-duelo-en-el-dsm-5-rosa-mariana-brea/
En la introducción del apartado sobre "trastornos depresivos", en la página 155 de la traducción al español del DSM-5 puede leerse, literalmente, que "un trastorno depresivo mayor es el que dura dos semanas...la depresión relacionada con el duelo tiende a ocurrir en las personas vulnerables..." Y en una nota a los criterios de depresión se vuelve a dejar claro, literalmente, que "una respuesta a una pérdida significativa (por ejemplo, duelo...)...puede simular un episodio depresivo...aunque estos síntomas pueden ser comprensibles...también se debería pensar atentamente en un episodio de depresión mayor...".
El duelo no es un proceso médico sino personal y social. Conviene, pues, no medicalizar el duelo sino acompañarlo de espiritualidad, de intimidad, de filosofía, de silencios, de conversaciones y de los valores por los que vale la pena vivir.
Un saludo Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas
Gracias Juan por todo el tiempo y bibliografía que nos aportas. Revisaré todo eso
EliminarLas afirmaciones contenidas en el apartado Conclusión podrían ser ciertas. Deberían serlo. Tendrían... si no fuera porque el acto médico está tan sometido al Negocio, a través de todo tipo de intereses ajenos al bien del paciente que, realmente, “el médico” como tal tiene, tenemos muy poquito margen de decisión asistencial individual centrada en cada concreto paciente, tanto en diagnóstico (ahora, “depresión”) como en estrategias terapéuticas individualizadas. Seamos francos.
ResponderEliminarSituación solo reversible cuando el médico, los médicos, una suficiente masa criítica de la profesión estemos dispuestos a asumir los riesgos que conlleva salirse del tiesto y enfrentarse al Comercio y a todas sus correas de transmisión sanitarias, incluidos (¡ay!) las inoculadas dentro de la profesión: dirigentes corporativos, agrupaciones profesionales y facultativos con conflictos de interés sin cuento.
La Medicina sigue arrojada a los caballos de un enfoque de salud, enfermedad y curación de rentabilidad comercial prioritaria y beneficio sanitario secundario. Ahora que habían conseguido ajustar el diagnóstico de “Depresión” para convertir en “pacientes” (ergo consumidores) a la mayor parte posible de la población, ahora ¿de nuevo médicos díscolos cuestionando el correcto, autorizado, oficial enfoque diagnóstico y terapéutico del duelo que no desaparece YA?
Quedará la pataleta, de nuevo, en nada. O irá a más, quién sabe, como marcador de que la Medicina recupera vocación, visión y misión sustraídas por (o delegadas en) el Comercio. De momento, solo un futurible.
En tal caso, y como antes pasó con las vacunas covid y antes con la persecución de técnicas médicas no convencionales, convocados están:
- Cazadores de bulos sobre la depresión.
- Azotes del no-sin-evidencia.
- Mamporreros anti-“seudociencias”.
- Mass media publicidad dependientes.
- Agitadores de redes seudoescéptico.
- “Expertos” en antidepresivos.
- Dirigentes corporativos y deontológicos.
- Colectivos profesionales y agrupaciones de usuarios de la sanidad financiados por la industria.
- Políticos “asesorados” en Parlamento y en Ejecutivo por grupos de presión entre cuyos colaboradores se cuentan los mismos fabricantes de fármacos “antidepresivos”...
Todos a una, movilizados contra el peligro de que demasiados facultativos y población se salgan del tiesto.
¿Qué facultativos y población?
- Insumisos informados y responsables.
- Críticos razonables y documentados.
- Prácticos de enfoques y abordajes asistenciales complementarios.
- Médicos revisionistas de la supuesta “evidencia científica” en diagnósticos y tratamientos sin ciencia ni evidencia.
- Ciudadanos que pretenden decisiones propias respecto a su salud...
- (...)
Egoístas e insolidarios, todos... Negacionistas. Alarmistas...
Irresponsables, engañabobos, estafadores, víctimas.
Díscolos todos: temblad.