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viernes, 6 de septiembre de 2019

Reflexiones y propuestas sobre cómo ser médico general-de familia y no perecer en el esfuerzo

por Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández

Salud y prevención
Pocas cosas han hecho tanto daño como la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), esa que imagina a la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social[i], impensable si no es en los instantes que dura un orgasmo, como bien señaló Petr Skrabanek[ii]. La OMS propone una salud imposible, la salud perfecta y completa, y además celebra «Del dicho al hecho: el reto de la salud para todos», como si pudiera eliminar las enfermedades, minusvalías, sufrimientos y muertes de la faz de la Tierra[iii].



El daño de la OMS lo remacha la Organización Panamericana de Salud (OPS) con su énfasis en la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades[iv]. Para la OPS la atención primaria tiene por característica básica la prevención, cuando ésta no es más que una actividad ceñida al conocimiento profundo de personas y comunidades, sin otra relevancia que su oportunidad ocasional.
No se puede convertir la actividad preventiva en la central de la atención primaria ni del sistema sanitario pues lo clave son las actividades curativas y lo que precisamos en un eficaz Sistema Nacional de Enfermedad, como reclamó Iona Heath en el Reino Unido[v].
Para el sistema sanitario, lo central no es la salud sino la enfermedad y la prevención no es una característica básica de la atención primaria. “No deberían confundirse las funciones clínicas de la atención primaria con una actividad centrada en la prevención. La prevención no es una función de la atención primaria sino una actividad complementaria y necesaria para el cumplimiento de sus fines clínicos. El “giro a la prevención” del sistema sanitario es absurdo si no se distribuyen claramente las responsabilidades y papeles en lo que se refiere a pacientes y a poblaciones, y lleva inexorablemente al fracaso si presupone la concepción de la atención primaria como atención centrada en la prevención”[vi], en palabras de Bárbara Starfield.
Contra la creencia popular, no siempre es mejor prevenir que curar[vii] y conviene la mirada precavida ante las propuestas preventivas, muchas veces basadas en la falacia de Beveridge (creer que la prevención disminuye los costes)[viii].
Además, lamentablemente, se confunde 1/ promoción de la salud (mejora del estado de salud promoviendo actividades varias; por ejemplo, una visión tolerante de la diversidad sexual) con la 2/ protección de la salud (normativa y legislación que protege e impide dañar la salud, por ejemplo reglamentos sobre comercialización de alimentos) y con la 3/ prevención en salud (intervenciones que evitan el enfermar, por ejemplo con vacunas eficaces o  con el consejo médico contra el tabaquismo)[ix]. En cuanto a la prevención propiamente dicha conviene distinguir las medidas “aditivas” (que “añaden” intervenciones, como vacunas) de las medidas “restrictivas” (que disminuyen modificaciones, como el consejo médico contra el tabaquismo) pues las primeras pueden tener mayores efectos adversos y precisan de mayor conocimiento científico que las fundamente[x].
La prevención y la promoción de la salud tienen un cierto papel en la clínica pero son cuestiones centrales en las políticas generales y, especialmente sumada a la protección de la salud, en las políticas no sanitarias[xi].


Estar sano
Estar sano es la capacidad de superar los inconvenientes de la vida y ser capaz de disfrutar de la misma. De hecho, en latín salus alude a estar en condiciones de superar un obstáculo. Sin embargo, la ideología de la OMS y de la OPS ignora esa capacidad para disfrutar de la vida con sus adversidades, incluso con las enfermedades y la muerte.
No hay una dicotomía entre salud y enfermedad sino que ambos estados se entremezclan y cabe una “mala salud de hierro”, como dicen a veces los pacientes. La vida ofrece oportunidades de disfrute hasta ser posible “morir sanamente” después de un “sano envejecer” que convive con los inconvenientes lógicos del vivir[xii].


La paradoja de la salud
La peculiar ideología de la OMS y de la OPS ha penetrado la sociedad mundial y ha creado en la población un sentimiento frustrante de mala salud permanente. Es decir, crece la sensación de estar enfermo mientras la salud mundial mejora extraordinariamente. Lo demostró Amartya Sen con los datos de Estados Unidos y de dos estados de la India, el más sano, Kerala, y el más enfermo, Bihar. La sensación de estar enfermo era mayor cuanto mejor eran los datos objetivos, como la expectativa de vida. Es decir, la población de Estados Unidos declaraba muchísima más enfermedad que la de Bihar, el estado más pobre y con población más analfabeta de la India. Kerala, alfabetizado al 100% y con excelentes indicadores de salud, tenía una población que se sentía menos enferma que la de Estados Unidos, pero muchísimo peor que la de Bihar[xiii]. Es la “paradoja de la salud”, la búsqueda imposible y frustrante de la salud perfecta y completa que predican la OMS y la OPS.


La obsesión por la salud perfecta
Dicho con palabras de Iván Illich: “En los países desarrollados, la obsesión por la salud perfecta se ha convertido en un factor patógeno predominante. El sistema médico, en un mundo impregnado del ideal instrumental de la ciencia, crea sin cesar nuevas necesidades de atención médica. Pero cuanto mayor es la oferta de salud más son las personas que tienen problemas, necesidades y enfermedades. Todos exigen que el progreso ponga fin al sufrimiento de los cuerpos, que mantenga el mayor tiempo posible la frescura de la juventud y que prolongue la vida hasta el infinito. Ni vejez, ni dolor, ni muerte. Olvidando así que esta rebelión es la negación de la propia condición humana”[xiv].
No podemos olvidar que los cuerpos encuentran la forma de morirse, para cumplir con la Ley de Hierro de la Epidemiología (muere todo el que nace). Los médicos, como mucho, prolongamos vidas y añadimos calidad a la mismas, pero no “salvamos vidas”, si hablamos científicamente. En palabras de James McCormick, “Curar sólo significa retrasar la muerte pues no confiere inmortalidad. Por mucho que mejore la ciencia médica nunca erradicará ni el sufrimiento ni el miedo y el hecho de la muerte”[xv]
Deberíamos considerar que quien busca salud perfecta es un enfermo. Es decir, en ejemplos concretos, está enfermo quien buscando la salud come alimentos que no disfruta y hace deporte que no le gusta. Extender a los sanos el negocio de la salud es un asunto relativamente sencillo. Sólo hay que persuadir a los sanos de que no es lo mismo estar sano que sentirse sano, pues incluso uno podría tener una enfermedad y no haberse dado cuenta de ello. Así que estando sano, pero con el miedo metido en el cuerpo, uno se convierte en enfermo al buscar desesperadamente la imposible salud perfecta[xvi].
Todo ello se complica más con la tergiversación que convierte a los factores de riesgo en enfermedades.


Factor de riesgo
Factor de riesgo es una característica asociada estadísticamente a una enfermedad o lesión. Es decir, el factor de riesgo no es ni necesario ni suficiente para que se presente la enfermedad o lesión pues es una simple asociación estadística.
Como analizó Félix Miguel: “En la práctica, las variables independientes (factores) que se incluyen en el estudio para determinar su influencia sobre las variables dependientes (enfermedad) pasan a denominarse con frecuencia “factores de riesgo”. De este modo, la imprecisión del término ha cobrado carta de naturaleza puesto que, en principio, cualquier variable que pueda predecir el valor de la variable independiente puede denominarse “factor de riesgo”. El problema es que gran parte del común de profesionales y ciudadanos acaba pensando que ser "factor de riesgo" significa lo mismo que ser "factor causal"[xvii].
El salto de “factor de riesgo” a “factor causal” conlleva la lógica de la intervención sobre el factor de riesgo, que acaba convertido en enfermedad sin serlo. Así, aunque se difunda y crea lo contrario, la hipertensión no es una enfermedad, la osteoporosis no es una enfermedad, la hipercolesterolemia no es una enfermedad, etc.
La cuestión clave es el cambio profundo en las causas de enfermar, que cada vez son menos claras, directas y sencillas. La causa “única” de enfermar es rara, y lo habitual es la interacción entre causas biológicas, sociales y ambientales. Jacob Stengenga insistió: “La mayoría de las enfermedades tienen una base causal y constitutiva compleja. En parte debido a esta razón, la manera cómo han sido caracterizadas las enfermedades ha ido cambiando de una perspectiva monocausal a multifactorial. Para muchas enfermedades, como la insuficiencia cardiaca, la diabetes tipo 2 o las enfermedades mentales, no hay causas ni necesarias ni suficientes (factores explicativos) sino más bien un conjunto de factores que aumentan la probabilidad de que la enfermedad se manifieste (factores predictivos). Si no hay causas ni necesarias ni suficientes para la mayoría de las enfermedades, entonces cualquier intervención en alguno de los factores relacionados no será nunca capaz por sí sola de eliminar la enfermedad”[xviii].
El predominio de una prevención basada en los factores de riesgo destruye muchas de las posibilidades de la prevención clínica y social[xix]. También medicaliza la respuesta a muchas enfermedades y problemas de salud que tienen su mejor respuesta fuera del sistema ya que se relacionan con las “condiciones” de vida (condiciones, no estilos), con los determinantes sociales.


Espiritualidad
El respeto a la experiencia, a la espiritualidad, a la cosmovisión y a las creencias de los pacientes es parte central de la medicina.
La espiritualidad puede estar organizada en forma de entidad, sea una religión como la cristiana, o una opción vital compartida como el bhakti yoga. La espiritualidad también puede ser, sin más, una actitud personal que emerge ante el sufrimiento y pena propia y ajena, ¡o ante la misma alegría y fiesta que tanto nos identifican como humanos! 
En medicina hay que tener un respeto exquisito con la espiritualidad de los pacientes, y facilitar su expresión si lo piden. ¿Cuántos médicos no habrán tomado contacto con los responsables de las distintas religiones de sus pacientes, que en situación terminal lo piden? ¿Cuántos médicos no habrán estado de acuerdo con la paz interior que relatan pacientes practicantes de la meditación, el yoga y otras actividades similares? ¿Quién no ha sido respetuoso con creencias culturales y espirituales que le son ajenas, pero claves para el paciente, su familia y su comunidad? ¿Cuántos médicos habrán experimentado las drogas con las que algunos de sus paciente logran “otros” estados mentales y otra espiritualidad? ¿Cuántos, conmovidos por la muerte de algún paciente, no han encendido una vela en su recuerdo?[xx]


Medicalización de la vida
“Es medicalización la forma en que se ha expandido últimamente la medicina moderna, que ahora abarca muchos problemas que antes no eran considerados como entidades médicas”[xxi]. La medicalización transforma en enfermedades, por ejemplo, las fases normales del ciclo reproductivo y vital de la mujer (menstruación, embarazo, parto, menopausia), la vejez, la muerte, la infelicidad, la  soledad, la calvicie, la obesidad y el  aislamiento por problemas  sociales, así  como la  pobreza o el desempleo.
La medicalización tiñe de medicina las adversidades de la vida, como suspender un examen, perder el novio, o sufrir la muerte de un ser querido, pero además es presuntuosa pues no tiene la prudencia de valorar beneficios contra riesgos. También es agresiva y considera que sólo la medicina puede ayudar a superar esas adversidades, despreciando las  alternativas desprofesionalizadas y ancestrales del manejo de todo tipo de procesos que  van desde el parto hasta la muerte.
La medicalización se impone a través de la biometría, las definiciones de salud y enfermedad basadas en percentiles y en cifras, en general. También se impone a través del miedo, el miedo a enfermar y a morir cuando no se cumplen las indicaciones médicas, miedo que se generaliza a través de un higienismo social que da calificaciones morales negativas, por ejemplo, a la obesidad y a la promiscuidad. Es el salutismo coercitivo, la “salud persecutoria”[xxii] que pretende ignorar los profundos determinantes del comportamiento humano y asumir que, por ejemplo, "los fumadores son idiotas" ya que continúan fumando pese a conocer el daño que causa el tabaco. Tal salutismo coercitivo ignora la acrasia de Aritóteles, cuando el conocimiento y la racionalidad no definen nuestras acciones ni comportamientos.
La medicalización infantiliza a la población, que espera e incluso exige consejos médicos para todo; por ejemplo, por dónde caminar en verano (¡por la sombra!) qué hacer ante un simple catarro, cuánto sexo es “conveniente” o qué comidas son más “saludables”. Los médicos devienen sacerdotes de la nueva religión de la “salud” y ellos dictaminan qué está bien, qué mal.


Expropiación de la salud
La expropiación de la salud es un proceso coercitivo e insidioso que deja sin capacidad de autocuración y sin autonomía al individuo pues es el médico quien define tanto la enfermedad como la salud[xxiii],[xxiv]. En un ejemplo concreto, los pediatras expropian la salud de los niños de forma que estos están sanos sólo tras el examen y revisión por el profesional sin que valga de nada la experiencia de la abuela, que habitualmente tiene conocimientos suficientes para ser competente al respecto.
Con la expropiación de la salud se produce una triple iatrogenia: 1/ biológica, por los efectos adversos de las intervenciones médicas, 2/ social, por medicar la vida, y 3/ cultural, por destruir valores que ayudan a vivir al enseñar a convivir con los inconvenientes de la vida.
Incluso se expropia la muerte y los médicos imponen su galimatías tecnológico, falsamente científico. Así, por ejemplo, ante una adolescente en coma por causas no bien conocidas, la conversación médica evita la compasión y la ternura y todo gira en torno a la «muerte cerebral» y a «la donación para seguir viviendo en otros». Lo demás no importa, ni siquiera el enfoque más humano del cese de los latidos cardíacos y de la respiración. Tampoco se habla del cadáver, sino del cuerpo. Desde luego, no se menciona al moribundo sino al paciente. Tampoco se habla de agonía, sino del «proceso». Parecería que no vaya a haber muerte propiamente dicha, seguida de descomposición. Tal adolescente no tiene una edad concreta y no se habla acerca de que ha perdido la vida en la flor de la misma. Todo es un poco ficción, una especie de historia que no deja brotar ni el dolor ni otros sentimientos. No hay lugar para la expresión del duelo de los familiares y amigos, ni para los rituales ancestrales que consuelan. No se cita ni se habla de la soledad de ese cuerpo que late, no se contempla ningún sentimiento cierto, es todo apariencia, pura payasada cruel, un «mumbo-jumbo» tecnológico, en expresión inglesa de David Shewnon[xxv],[xxvi].


Ser médico
Un buen médico es un profesional sanitario altamente cualificado que precisa de actualización permanente y que, en la práctica clínica diaria con restricción de tiempo y recursos, es capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de gran incertidumbre[xxvii].
El buen médico es el que: 1/ tiene capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos, 2/ hace un uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños y 3/ tiene habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples[xxviii].
Conviene desmitificar el “diagnóstico precoz”, que sólo es conveniente cuando además es oportuno. También conviene desmitificar el diagnóstico en sí y evitar “la tiranía del diagnóstico”, que conlleva la parálisis de acción hasta lograr el diagnóstico[xxix].


Médico especialista focal versus médico especialista general-de familia
El médico especialista focal sabe mucho de su campo concreto, definido por edad, órgano-aparato o técnica. El médico especialista general (médico general o de familia) sabe mucho de lo frecuente y de lo importante y presta atención a los pacientes desde la cuna a la tumba.
El especialista focal “poco abarca y aprieta mucho” mientras el especialista general “abarca mucho y aprieta poco”.
El especialista focal ve en piezas al humano y a su sufrir; el especialista general lo ve en global, en lo físico, psíquico y social.
El especialista focal controla mal la incertidumbre, mientras el general nada en ella como pez en el agua.
Los especialistas focales tienen 1/ un bajo umbral diagnóstico (casi siempre  emprenden actividades diagnósticas), 2/ un largo recorrido diagnóstico (invierten en ello mucho tiempo, con diversas pruebas y alto coste), y 3/ un alto umbral terapéutico (precisan de mucha información diagnóstica para decidirse a tratar). Los especialistas focales tienen un alto cociente de verosimilitud positivo y gran valor predictivo positivo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien padece una enfermedad de su especialidad.
En el caso del especialista general es 1/ muy alto el umbral diagnóstico (valoran los casos sin que les merezca la pena emprender ninguna actividad de técnica diagnóstica), 2/ muy corto el recorrido diagnóstico (invierten poco tiempo y pocos recursos en el diagnóstico pues cuentan con información “blanda” que les permite decidir muchas veces sin recurrir a los datos duros de las pruebas y análisis) y 3/ muy bajo el umbral terapéutico (deciden con rapidez la mejor alternativa terapéutica, incluso sin diagnóstico, y con frecuencia utilizan el “esperar y ver”).
En la práctica, el médico general/de familia actúa muchas veces sin llegar al diagnóstico, con una valoración de la importancia y gravedad del problema de salud pero sin la “etiqueta” que denominamos diagnóstico[xxx]. Los médicos especialistas generales tienen un gran valor predictivo negativo de forma que suelen acertar cuando dicen que alguien está sano, que no tiene enfermedad. Así pueden mantener alejados a estos pacientes sanos de los especialistas focales, y de ellos mismos, evitando diagnósticos y tratamientos innecesarios[xxxi].


Derivación y filtro (“gatekeeping”)
Lo lógico es el trabajo concatenado de los médicos, de forma que los especialistas generales atiendan primero a los pacientes y deriven a los especialistas focales pertinentes aquellos pocos pacientes que pueden beneficiarse de sus conocimientos concretos. Si todo está bien organizado, el especialista focal actúa de asesor y orienta o resuelve el problema y remite al paciente de nuevo al especialista general, para su seguimiento.
Es decir, la atención que deberían prestar los especialistas focales es episódica y a demanda de sus colegas los especialistas generales, quienes decidirían qué especialista focal se precisa y para qué paciente.


Longitudinalidad
La característica básica de la atención primaria es la longitudinalidad. Es longitudinalidad la relación que se establece a largo plazo entre el médico general/de familia y los pacientes de su consulta. Se define como: a) la atención por el mismo médico a lo largo de toda la vida de la mayoría de los problemas del paciente y b) el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la cual se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas[xxxii].
Los médicos especialistas generales ofrecen  continuidad  y  longitudinalidad. Es decir, ofrecen el seguimiento de problemas concretos de salud  (continuidad) y el seguimiento de la persona con el conjunto de los problemas de salud que le afectarán a lo largo de la vida (longitudinalidad). Los médicos especialistas focales pueden ofrecer continuidad en algunos pacientes con problemas infrecuentes y graves, pero no pueden ofrecer longitudinalidad.
Los beneficios de la longitudinalidad son múltiples, desde la disminución de la mortalidad de los pacientes a la disminución de los costes del sistema sanitario[xxxiii].


Longitudinalidad y proceso diagnóstico
Desde un punto de vista económico, la longitudinalidad propia de la atención primaria supone importantes ganancias de eficiencia pues una parte sustancial del tiempo médico se dedica al proceso diagnóstico. Este proceso diagnóstico puede conceptualizarse como una forma de reducir las sospechas iniciales de manera secuencial a través de un método hipotético-deductivo, como expresa el Teorema de Bayes.
El médico recaba información (historia clínica, exploración o pruebas diagnósticas varias) para revisar las sospechas iniciales y la probabilidad que asigna a las mismas. Una nueva información diagnóstica sirve para revisar probabilidades hasta que sea más ventajoso detener el proceso diagnóstico y pasar a tratar/no tratar(«esperar y ver» incluido).
El buen ejercicio de un médico especialista general, con una longitudinalidad plasmada debidamente en la historia clínica, permite valorar a muy bajo costo probabilidades previas (condiciones de vida, por ejemplo) y aumenta la probabilidad pretest. La labor de filtro aumenta la probabilidad de las enfermedades en el grupo de pacientes derivados y por ello mejora y justifica los métodos más agresivos de los especialistas focales[xxxiv]
Supongamos teóricamente que los médicos especialistas generales seleccionan bien a los pacientes y la probabilidad de la enfermedad en los pacientes derivados a los especialistas focales sube del 1 al 10%. Si suponemos que éstos emplean pruebas de sensibilidad 95%  y  especificidad 90%, el  valor  predictivo positivo pasa del 8,7 al 51,3%[xxxv].
En un ejemplo real, en Holanda, respecto a la hemorragia rectal, la prevalencia del cáncer de recto y de sigma pasó del 0,1% en la población al 2% en la consulta del médico especialista general (por efecto del filtro personal y familiar) y al 36% en la consulta del especialista focal (por efecto del filtro del médico especialista general)[xxxvi]. Es decir, la prevalencia se multiplicó por 20 cuando el paciente decidió consultar a su médico especialista general, y por 18 cuando éste decidió derivar al paciente al especialista focal. En total, la prevalencia se multiplicó por 360, desde el 1 por mil al 360 por mil, lo que facilita el trabajo de dicho especialista focal y compensa los daños de sus técnicas agresivas.


Los cuatro maletines del médico
Podemos considerar que los médicos tiene cuatro maletines (cabáes o avíos) que les caracterizan: 
1/ el cabás con los recursos materiales (los recursos propios y ajenos, y las normas que regulan su uso, cuyo contenido define la “capacidad de respuesta” de los profesionales);
2/ el cabás del conocimiento general (ciencias y técnicas respecto al cuerpo humano, por ejemplo, pero también respecto a economía, sociología, antropología, filosofía, etc.);
3/ el cabás del conocimiento local, de la cultura y de los usos y costumbres, de los pacientes, comunidades y poblaciones concretas; y
4/ el cabás del compromiso consigo mismo, con la profesión y con los pacientes, la comunidad y la sociedad.
Estos cuatro maletines deberían estar bien llenos para asegurar una atención de calidad[xxxvii]
Los dos primeros maletines son el “mapa” con el que el médico se mueve en el “territorio” del sufrimiento del paciente, si tiene llenos los dos últimos maletines. Se precisa, además, construir “paisajes” que hagan vivibles las adversidades, las enfermedades y el enfrentarse a la muerte. Estos “paisajes” son imaginarios, en la mente de profesionales y pacientes-familiares, imposibles de construir sin los cuatro maletines a rebosar.
En atención primaria son clave los dos últimos pues el médico especialista general debería conocer a fondo la comunidad en que trabaja y debería comprometerse de por vida con sus habitantes. Es lo que hemos llamado longitudinalidad, que exige la presencia durante años del mismo médico, la oferta por dicho médico de servicios muy variados adaptados a las necesidades locales (de ginecología a cirugía menor), la asignación de una población a dicho médico y el uso preferente por esta población del médico asignado, excepto en emergencias vitales.
Es difícil llenar los dos últimos maletines en sistemas sanitarios en los que no hay estabilidad del médico especialista general en su puesto de trabajo y en donde no se asigna una población al mismo.


Agente del paciente
La base del trabajo médico es la “relación de agencia”, lo que exige conocer a fondo al paciente, como persona y “ser doliente” en su familia, en el trabajo y en la comunidad.
El médico no trata al paciente como querría ser él mismo tratado, sino que es agente del paciente. Por ello el buen médico ofrece al paciente las alternativas que tienen en cuenta los valores, creencias y expectativas del mismo paciente, como si el médico fuera el propio paciente y tuviera el conocimiento y la experiencia del profesional. Es decir, en la relación de agencia el médico se “convierte” en paciente y eso exige conocer bien al paciente, o cumplir el viejo dicho de “No hay enfermedades sino enfermos”.
Como agente del paciente no cabe lo que se llama “medicina defensiva” ya que en realidad es “medicina ofensiva” puesto que pone los intereses del médico por delante de los del propio paciente.
Como agente del paciente, el médico especialista general facilita el uso racional de los recursos sanitarios de forma que los beneficios compensen los daños. Para ello conviene ser crítico con los protocolos y guías clínicas, que en muchos casos carecen de fundamento científico[xxxviii], como bien ha estudiado Abel Novoa[xxxix].

Con ejemplos concretos, el buen médico especialista general:

1/ evita el uso innecesario de la radiología, por su capacidad cancerígena, especialmente en la infancia y adolescencia; por ejemplo, en la infancia cinco TAC-scanner equivalen a la radiación de la bomba atómica en Hiroshima[xl] y en mujeres que de niñas y adolescentes fueron seguidas por escoliosis se multiplica por tres la mortalidad por cáncer de mama[xli],
2/ no recomienda los chequeos, revisiones rutinarias que no aportan beneficios[xlii] y generan incontables innecesarias “cascadas” diagnósticas y terapéuticas[xliii] para aclarar resultados inesperados o “incidentalomas”,
3/ estudia con el mismo interés el culo de los ricos y la boca de los pobres pues, lamentablemente, hay el mismo retraso en el diagnóstico precoz del cáncer de colon que en del cáncer oral (en ambos cánceres se diagnostica precozmente el 36% de los casos)[xliv]; el cáncer oral es cuestión que afecta predominantemente a pobres, fumadores y bebedores de bebidas alcohólicas,
4/ es cauto con las indicaciones sobre dietas y nutrientes, dada la general falta de valor científico de las mismas, señalada por John Ioannidis[xlv], y resumida en “no se mida el colesterol, sea feliz”[xlvi]; por ejemplo, el consumo de huevos no se asocia a mayor mortalidad cardiovascular[xlvii],
5/ evita recomendar los cribados (“screening”) de cáncer pues carecen de impacto sobre la mortalidad[xlviii],[xlix],
6/ considera la peligrosidad de todas las intervenciones sanitarias, incluyendo las aparentemente basadas en pruebas de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE que no ha demostrado ningún impacto sobre la salud de los pacientes); incluso considera la peligrosidad del “simple consejo”, la medicalización del duelo y otras muchas que se admiten como “sencillas y naturales” y por eso poco peligrosas (al respecto, como ejemplo, las recomendaciones de Alberto Ortiz y Vicente Ibañez para evitar la iatrogenia de las intervenciones psiquiátricas)[l],
7/ tiene una visión global de respeto ante los pacientes obesos, en general víctimas de la estructura social y la pobreza, y en los que son inútiles y perjudiciales las pautas habituales de “dieta y control del peso”[li] pues la obesidad es más un problema político que médico,
8/ no recomienda la “revisión ginecológica anual” ya que carece de fundamento científico (si acaso, la citología de cuello de útero cada tres años)[lii] y evita en general el encarnizamiento médico con las mujeres, sobre todo en embarazo, parto y puerperio[liii],
9/ tiene en cuenta la sexualidad de los pacientes, aspecto clave en sus vidas que se suele ignorar incluso en lo biológico de los efectos adversos de los medicamentos (como mucho se habla de sexualidad en torno a la prevención de las infecciones de transmisión sexual y de los embarazos no queridos)[liv] y
10/ se mantiene actualizado para ser resolutivo tanto en problemas agudos como crónicos; por ejemplo, conoce la “regla de los cinco dedos” para el seguimiento de los pacientes con diabetes tipo 2[lv].


¿Qué puede hacer el médico especialista general en su consulta y en su comunidad?
Frente al enfermar, el sufrimiento y la muerte un médico solo en su consulta y comunidad puede sentirse poca cosa y tener la tentación de renunciar a la posibilidad de ejercer sensatamente su labor. Si embargo, es clave que ese médico se entregue a su trabajo, a sus pacientes y a su comunidad. Hay algunas clave de qué pueda hacer:

Mantener la dignidad. El trabajo de Juan Carlos Macedo demostró la necesidad de mantener “la ilusión entre los médicos especialistas generales que dudan de que su trabajo sea digno pues es miserablemente pagado y/o se lleva a cabo alejado de todo lo que se considera brillante, en un pueblecito en medio de la nada, o en lo más tenebroso del barrio marginal de una ciudad, o en una cárcel sórdida y olvidada, o en centro de salud urbano público y anodino. La dignidad del médico como persona y profesional es la dignidad de su  trabajo, la limpieza de su corazón, el compromiso con el sufrimiento de sus pacientes, el uso razonable de los recursos a su disposición, el  razonamiento lógico y de sentido común, el acervo de conocimientos   científicos mantenido e incrementado en lo esencial, el trabajo con cálida calidad, la empatía con el marginado, la rebelión frente a la injusticia, el conocer los límites de su ciencia y práctica y, sobre todo, el responder   proporcionalmente a la necesidad del paciente, valorando sus condiciones  personales, familiares, laborales, sociales y culturales”[lvi]Tal dignidad se simboliza en mil formas como recibir y despedir a los pacientes de pie, en la puerta,  tener en la mesa de la consulta un florero con flores frescas, respetar los usos y costumbres locales y practicar una Medicina Basada en la Cortesía[lvii]. También se simboliza al respetar debidamente las consultas “sagradas”, esas en las que el componente emocional es máximo, como cuando el paciente llora[lviii],[lix].

Fomentar la solidaridad. Solidaridad es la adhesión y apoyo a causas o intereses ajenos, especialmente en situaciones comprometidas y difíciles; dicha adhesión y apoyo es característica esencial de la especie humana, y clave en su evolución. La solidaridad es un valor que estimamos como importante individual y socialmente. El sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad social y sus fines son: 1/ evitar las bancarrotas por enfermedad (muy frecuentes donde no hay tal sistema, como en Estados Unidos, por ejemplo); y 2/ prestar servicios sanitarios según necesidad (equidad, tanto horizontal «lo mismo para los que tienen la misma necesidad» que vertical «más a quien precisa más»). Así pues, el sistema sanitario de cobertura universal responde a cuestiones de convivencia, ética, justicia y valores; es decir, a cuestiones de solidaridad. No es, pues, una cuestión preponderantemente monetaria ni sanitaria sino política[lx].

Aminorar la Ley de Cuidados Inversos. La Ley de Cuidados Inversos, enunciada por Julian Tudor Hart, se cumple inexorablemente. Dice dicha Ley que se proporcionan cuidados sanitarios en relación inversa a los que se precisan (y esto es más intenso cuanto más se oriente al mercado el sistema sanitario)[lxi]. Por ejemplo, pese a contar con un sistema sanitario público de cobertura universal, las muertes por causa infecciosa con el triple entre los pacientes de clase baja, en España. Desde dentro de la consulta se puede hacer mucho para aminorar el rigor de la Ley de Cuidados Inversos. Por ejemplo, dedicando más tiempo a quienes más lo precisan (pacientes con sorderas y otras minusvalías, inmigrantes y otras personas que no conocen el idioma común, los “insignificantes” de Gustavo Gutiérrez, los pacientes que consumen drogas por vía parenteral, los ancianos, etc.). También se hace mucho registrando datos (ocupación, nivel de estudios) en la historia clínica que permitan hacer valoraciones sobre el impacto de la clase social en la salud y en la respuesta del sistema sanitairo. Por supuesto, también aprendiendo la lengua local y la de los pacientes inmigrantes, sea quichua en Cotacachi (Ecuador) o urdú en El Raval (Barcelona); el conocimiento fluido de las lenguas locales es condición sine quan non para ejercer en atención primaria. Así mismo, se debe salir de la consulta a la comunidad, por ejemplo para prestar atención a domicilio, especialmente a quienes están recluidos en sus casas, que suelen ser los más desfavorecidos, y para cooperar con el sistema de apoyo social y las estructuras de barrio/comunidad. Como escribieron Anna García-Altés y Vicente Ortún, se precisan más “programas del niño pobre” y menos “programas del niño sano”[lxii] pues los del niño sano los utilizan justo los niños que menos los precisan. En general, la opción política y social depende de la formación y de la sensibilidad de los médicos como individuos políticos, pero se puede actuar como ciudadano, seleccionando y favoreciendo las alternativas políticas que trabajan activamente con es fin de mejorar las condiciones de vida, y como científico, generando conocimiento científico que haga evidente el impacto de la clase social en la salud, para facilitar la adopción de medidas correctoras de la inequidad[lxiii].

Practicar la escucha. No hay mejor instrumento diagnóstico y terapéutico que la escucha respetuosa. Pero ya lo dijo Nanni Moretti en su película auto-biográfica “Caro Diario”: “Los médicos saben hablar pero no saben escuchar”. De hecho, tras la apertura de la entrevista clínica, el médico suele interrumpir al paciente a los 16 segundos para “dirigir” la conversación (y convertirla en un verdadero interrogatorio)[lxiv]. Cuando se deja hablar libremente a los pacientes, sin interrumpirles, la mayoría se agota en dos minutos[lxv].
El estilo sincopado impuesto por los médicos se retrata bien en este diálogo entre un investigador y un paciente que acaba de estar con el psiquiatra[lxvi]:
Researcher: “What did you talk about with the doctor?”
Interviewee: “I didn’t talk with the doctor.”
Researcher: “Oh?”
Patient: “The doctor asked questions, I answered. We didn’t talk.”
Investigador: “¿De qué conversó con el médico?”
Paciente: “No conversé con el médico”
Investigador: “¡Oh!”
Paciente: “El médico me hizo preguntas y yo las contesté. No conversamos”


Esta realidad es ejemplo de un estilo autoritario predominante en que el paciente sólo tiene derecho a contestar al interrogatorio inmisericorde del médico[lxvii].

Darse a conocer. Los médicos especialistas generales deberían “oler como sus ovejas”; es decir, incrustarse en la comunidad que atienden y formar parte de la misma en la forma de un recurso esencial sanitario. Pero también deberían ser conocidos por sus pacientes y por la comunidad, en su filosofía de vida y consulta y en su relato vital. Por ejemplo, dar a conocer que no recibe a los representantes de las industrias, ni acepta sus regalos ni sus invitaciones, dejar constancia de que no discrimina por ninguna razón ni opción (sexual, política, etc.), asegurar el uso de tranquilizantes y analgésicos (morfina incluida) para que sea “sana” la muerte en domicilio del paciente que quiera morir en su casa. Los pacientes tienen derecho a saber algo acerca del médico que les atiende. No basta sólo con saber que tiene los estudios y la licencia, a lo más su nombre. Son importantes algunas cuestiones filosóficas y prácticas, como su pensamiento en torno a la dignidad del morir, o ante la influencia de los laboratorios farmacéuticos[lxviii].

No estar solo. El médico especialista general puede sentirse muy solo y pequeño ante la inmensidad de “la ciencia” y de las influencias comerciales y políticas que tergiversan la buena medicina. Si tiene voluntad y constancia dicho médico será un “perdedor de largo recorrido”, pero no estará solo en este caminar de la dignidad y la solidaridad[lxix]. Somos muchos quienes intentamos cada día que las cosas mejoren, y  lo logramos, siquiera sea a pequeña escala. Es importante englobarse en esos grupos locales, nacionales e internacionales pues ya dijo Margaret Mead: “Nunca dudes de que un pequeño grupo de ciudadanos con determinación puede cambiar el mundo. Verdaderamente, son los únicos que lo han logrado[lxx]”. Hay múltiples grupos y personas a quienes seguir y apoyar, que ayudan a mantener la llama de la ilusión y la dignidad en el trabajo, y en la vida. Por ejemplo, “NoGracias”, “MédicosSinMarca”, “Revolución Delirante”, “Choosing Wisely”, “Seminarios de Innovación en Atención Primaria (SIAP)”, etc.


En síntesis
Los médicos tenemos dos objetivos: 1/ evitar-tratar-paliar el sufrimiento y 2/ ayudar a bien morir a los humanos. Cuando lo hacemos bien podemos hacerlo tan bien que el paciente llegue a intentar besarnos la mano al comprobar los «milagros laicos cotidianos» que logramos. Lamentablemente, nos creemos científicos y tendemos a dejar de ser sanadores capaces de «milagros laicos cotidianos». Vamos de sanadores a curanderos y terminamos en magos que prometemos imposibles, como la vida eterna en la Tierra, y así acabamos en comerciantes con intereses predominantes en hacer negocios[lxxi]Pretendemos ignorar que, cuando un médico ejerce de médico, puede parecer un dios. Pretendemos ignorar que los «milagros laicos cotidianos» son fundamentales para los pacientes y sus familiares, para la comunidad y para la sociedad. También son importantes para el profesionalismo, para la entrega a la sagrada tarea que es el trabajo del médico[lxxii]Seamos médicos, pues. Ejerzamos como tales; somos necesarios.



Referencias bibliográficas

[iv] OPS. Informe anual del Director. Avance hacia la salud universal basada en la atención primaria de salud.  https://www.paho.org/annual-report-of-the-director-2018/es/parte-2-avance-hacia-salud-universal-basada-atencion-primaria-salud/
[v] Heath I. In defence of a National Sickness Service. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1764107/
[vi] Starfield B, Gérvas J. Prevención de la población al paciente y viceversa. ¿Es la prevención una función de la atención primaria? http://equipocesca.org/prevencion-de-la-poblacion-al-paciente-y-viceversa-es-la-prevencion-una-funcion-de-la-atencion-primaria/
[vii] Gérvas J et al. Is clinical prevention better than cure? http://equipocesca.org/is-clinical-prevention-better-than-cure/
[ix] Gérvas. Prevención: 10 principios en prevención. 10 (1). https://www.actasanitaria.com/prevencion-10-principios-en-prevencion-10-1/
[x] Tesser C et al. Applying the precautionary principle to breast cancer screening: implications to public health. http://cadernos.ensp.fiocruz.br/csp/public_site/arquivo/1678-4464-csp-35-07-e00048319.pdf
[xi] Gérvas. Prevención: 10 principios en prevención 10. http://equipocesca.org/prevencion-10-principios-en-prevencion-10/
[xii] Gérvas J, Pérez-Fernández M. Sano y salvo. Y libre de intervenciones médicas innecesarias. Barcelona: Libros El Lince; 2013. http://www.linceediciones.com/es/libro/sano-y-salvo/
[xiii] Sen A. Perception versus observation. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1122815/
[xiv] Illich I. La obsesión por la salud perfecta, un factor patógeno predominante. http://www.taichichuaneskola.com/pdf/la_obsesion_por_la_salud_perfecta.pdf
[xv] Heath I. Role of fear in overdiagnosis and overtreatment. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g6123
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[xviii] Novoa A. Esbozos de complejidad (4): Diez conclusiones contrafácticas y una reflexión desesperada sobre factores de riesgo. http://www.nogracias.eu/2019/02/14/repite-conmigo-los-factores-de-riesgo-no-causan-enfermedades-truco-para-evitar-deslices-por-abel-novoa/
[xix] Starfield B et al. The concept of prevention: a good idea gone astray? http://equipocesca.org/the-concept-of-prevention-a-good-idea-gone-astray/
[xx] Gérvas J. Si tener en cuenta la espiritualidad del paciente es medicina alternativa, ésta debería ser central en la medicina científica. https://www.actasanitaria.com/si-tener-en-cuenta-la-espiritualidad-del-paciente-es-medicina-alternativa-esta-deberia-ser-central-en-la-medicina-cientifica/
[xxi] Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. http://revistadefilosofia.com/4Lamedicalizacion.pdf
[xxii] Luis David Castiel y Carlos Álvarez Dardet. La salud persecutoria. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000300019
[xxiii] Illich I. Némesis médica. La expropiación de la salud. https://www.ivanillich.org.mx/Nemesis.pdf
[xxiv] Gérvas J, Pérez-Fernández M. La expropiación de la salud. http://www.linceediciones.com/es/libro/la-expropiacion-la-salud/
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[xxxiv] Gérvas J, Pérez-Fernández M. El fundamento científico de la función de filtro del médico general. http://www.scielo.br/pdf/%0D/rbepid/v8n2/13.pdf
[xxxv] Ortún V, Gérvas J. Fundamentos y eficiencia de la atención médica primaria. http://equipocesca.org/fundamentos-y-eficiencia-de-la-atencion-medica-primaria/
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[lv] Bravo R. Una sencilla manera de comunicar los objetivos del tratamiento a pacientes con diabetes (y a algunos médicos y enfermeras). https://rafabravo.blog/2014/05/09/una-sencilla-manera-de-comunicar-los-objetivos-del-tratamiento-al-pacientes-con-diabetes-y-a-algunos-medicos-y-enfermeras/
[lvi] Gérvas J. La dignidad del trabajo clínico existe allí donde ejerce un médico cercano, científico y humano. http://equipocesca.org/la-dignidad-del-trabajo-clinico-existe-alli-donde-ejerce-un-medico-cercano-cientifico-y-humano/
[lvii] Kahn MW. Etiquette-Based Medicine. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0801863
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[lx] Gérvas J. Loa a la solidaridad. https://www.actasanitaria.com/loa-a-la-solidaridad/
[lxii] García-Altés A, Ortún V. Funcionamiento del ascensor social en España y posibles mejoras. Informe SESPAS 2014 http://gacetasanitaria.org/es-funcionamiento-del-ascensor-social-espana-articulo-S0213911114000934
[lxiii] Gérvas J. Oportunidades clínicas para compensar el impacto de las diferencias sociales en salud. http://equipocesca.org/oportunidades-clinicas-para-compensar-el-impacto-de-las-diferencias-sociales-en-salud/
[lxiv] Ruiz-Moral R et al. ¿Bienvenido y hasta luego u hola y adiós?: conductas comunicativas de los médicos residentes en los momentos iniciales y finales de las consultas. https://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-bienvenido-hasta-luego-u-hola-13082485
[lxv] Langewitz W et al. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. https://www.bmj.com/content/325/7366/682
[lxvii] Gérvas J. Los médicos saben hablar, pero no escuchar. https://www.actasanitaria.com/los-medicos-saben-hablar-pero-no-escuchar/
[lxix] Gérvas J. Perdedores de largo recorrido. https://www.actasanitaria.com/perdedores-de-largo-recorrido/
[lxx] González M. Las 30 frases de Margaret Mead más influyentes. https://laguiafemenina.com/frases-y-reflexiones/frases-margaret-mead
[lxxi] Gérvas J. Enfermedad: ciencia y ficción.  http://equipocesca.org/enfermedad-ciencia-y-ficcion/
[lxxii] Gérvas J. Si un médico ejerce de médico puede parecer un dios. https://www.actasanitaria.com/si-un-medico-ejerce-de-medico-puede-parecer-un-dios/


Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández
Equipo CESCA, Madrid, España
@JuanGérvas



NOTA
Este texto sintetiza la charla con los residentes (posgradistas) del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Central del Ecuador, en Quito, el 14 de agosto de 2019. Apoyaron la actividad la Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar y la Universidad Central del Ecuador. Si hubiere errores o equivocaciones son de los firmantes que han comprobado con esmero cada cita y dato. Se podrá notar la excesiva auto-cita, justificada por ser una charla basada en nuestros propios trabajos. Estamos abiertos a recibir comentarios, críticas y sugerencias de los lectores, así como preguntas y solicitudes de bibliografía ampliada sobre todo lo tratado.

Mercedes Pérez-Fernández es Licenciada en Medicina, está jubilada de la práctica clínica como médica general en el Sistema Nacional de Salud de España (1974-2010), es Especialista en Medicina Interna y es coordinadora del Comité de Ética de la Red Española de Atención Primaria (desde 1990 hasta el presente).

Juan Gérvas es Doctor en Medicina (MD, PhD), está jubilado de la práctica clínica como médico general en el Sistema Nacional de Salud de España (1974-2010), es Profesor Visitante de Salud Internacional, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, España (desde 2004 hasta el presente), es Miembro del Comité de Vacunas de la Sociedad Española de Salud Pública (SESPAS) (desde 2012 hasta el presente), es Miembro del grupo de expertos internacionales independientes para asesorar gratuitamente a periodistas sobre cuestiones sanitarias y de salud Health News Review (desde 2017 hasta el presente) y fue Visiting Professor en el Deparment of Health Policy and Management  de la School of Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore, USA (1991-2003).

Tras la charla disfrutamos de una pambamesa, tradición ancestral que permite compartir alimentos, para lo que se organizó una minga por los R-1 y R-3 de Medicina Familiar.
Ney Loor, estudiante de Ciencias de la Salud, y del grupo Batallón JJ, amenizó la velada de forma que pudimos bailar. A todos ellos, nuestro agradecimiento.
Dedicamos este texto a los posgradistas del Posgrado de Medicina Familiar y Comunitaria de la Universidad Central del Ecuador y a quienes dirigen el mismo, así como al Decano de la Facultad de Ciencias Médicas, Dr. Ramiro Estrella, que inauguró la charla.
Las preguntas de posgradistas y profesores, y su presencia, sacaron lo mejor de nosotros mismos.

Profesores del Posgrado:
Dra. Glenda Guayasamin, Coordinadora del Posgrado UCE. Dr. Juan Carlos Cazar, Director de Escuela de Medicina. Dr. José Eras, Dra. Sandra Aguirre, Dr. Xavier Maldonado y Dra. Sofía Cañadas, Tutores Comunitarios y Docentes.

Posgradistas: ALVARADO TUSO ANA BEATRIZ, ALDAS BAYAS PATRICIO XAVIER, ARGOTI ENRIQUEZ DIEGO ROBERTO, ASIMBAYA QUINGA JORGE, BAPTISTA BOSCAN KAROL PATRICIA, BARRETO TAMAY OLGA ELIZABETH, CAGUANA VERGARA JENNY LORENA, CASA TOAQUIZA BLANCA MARIBEL, CUEVA ZURITA NILDA GABRIELA, DUFFEY CASTILLO DORIS ELIANA, ESCOBAR BAUTISTA ABRAHAN RODRIGO, FLORES FERNANDEZ ANDREA GEOVANNA, GAIBOR BRAGANZA MARÍA BELEN, GALAN LOPEZ CAROLA DE LOURDES, GARCIA REZABALA DAVID, GUERRA ESCOBAR JENNY GISSELA, GUERRERO SOLIS GABRIELA, LUNA DELGADO MARIEN JANINA, MACAS MACHADO CARLA NATALIA, MOREIRA MERA SCHUBERTH, MUÑOZ MOREIRA GALO EDISON, OCHOA TORRES PAOLA FERNANDA, ONOFRE RUIZ PAUL FERNANDO, PACA AJITIMBAY MARIA CONCHITA, PEREZ ORTIZ JADIRA ALEXANDRA. PUENTE GALEAS LUCÍA FABIOLA, QUINTERO KLINGER FLORINDA, QUIROZ GILER MARGARITA SALOME, RODRIGUEZ MOYA MARIA GABRIELA, RODRIGUEZ ULCUANGO LAURA ALEXANDRA, SALAZAR MEJIA VALERIA, SANDOVAL VILLEGAS PAULINA JEANNETH, SILVA SALAZAR GREGORIO, VINICIO TAPIA DIAZ ALEXIS ROBERTO, TERAN GARRIDO ANA CECILIA, TOAPANTA VALDIVIEZO KARINA, TORRES MIRANDA NORMA SUSANA, TUTILLO MATABAY ANGELICA, VALENCIA JIMÉNEZ GABRIELA, VARGAS REYES ANA CRISTINA, VELIN FLORES MARIA CRISTINA, VINCES GUAMAN CARLOS ANDRES, ZAMBRANO ALVAREZ JEANNETH ANDREA y ZURITA ALMEIDA MARIA DOLORES.

R-1 y R-3 que se hicieron cargo de la pambamesa:
XAVIER GUAMAN, MICHELLA PAZ, MARIANA PASTO,  JUAN CACUANGO, JHONNY CALAHORRANO, MERCEDES SOLORZANO, GABRIELA ALBAN, ELIZABETH BRAVO, PILAR GUILLEN, LORENA LAHUASI, SORAYA VITERI, JOHANNA SIGUENCIA, GREASE MUÑOZ, DAISY AQUINO, SULAY AQUINO, PAOLA HEREDIA, CARMEN CALERO, VERONICA ALLAN, MAGALY MORETA, PAOLA PEREZ, EDISON RUANO, CARLOS HUILCATANDO, VERONICA RIVADENEIRA, ISAMEL VELEZ, LUCY RIVERA, MIRIAM RIVERA, DANNI VILLADAREZ, MARLENE YANQUI, VERONICA ALBAN, ANDREA SUAREZ, MAURA MOLINA, ALEJANDRO VELASTEGUI, YOLANDA CACHAGO, CHRISTIAN ESPIN, SANTIAGO MARIN, HARRY PARRALES, EVELYN SARAUZ, TATIANA SUQUILLO, MERCEDES POZO, PAULINA MARTINEZ, PAOLA YACELGA, JAQUELINE MENDEZ, GLADYS CEPEDA, ANDREA VARELA, ISMAEL ÑACATO, NADIA PACHACAMA, GERANIA MARTINEZ, WENDY ACOSTA, CLARAINES CORTEZ GABRIELA ACOSTA TATIANA PADILLA KARLA CORREA MARCO PEREZ, XAVIER MONROY, MARIA ELENA QUILLUPANGUI, CECIBEL PAREDES, RUTH MOLINA, ERIKA MORALES, ANDREA HIDALGO, KARLA GONZALEZ, CARLOS RODRIGUEZ, DIEGO QUITO, GRACIELA TOALOMBO, NEREIDA SUSANA CABEZAS COBA, CUICHAN BAUTISTA, CARLOS LUIS SILVA BEMOS, WILFRIDO ALADINO, ALARCON TATIANA , AMAGUAYA SANDRA,  ARANDA PATY,  GUALAVISI VERONICA,  JAYA CARLOS,  GLENDA CARDENAS, XIMENA VELA, KATY HERRERA, DIEGO VELASCO, JUAN CARLOS GARCIA, ANA MARIA MENDOZA, MARIA CALVOPIÑA, TAMARA CALDERON, ROBERTO MERA, MARIA TOAPANTA, MARGARITA ANDRANGO, MAYRA RAMIREZ, MAGALI SILVA, DAYSI TIERRA, WILLIAM VELASCO, ANDREA VARGAS, KATIANA AGUILAR, VERONICA CAZAR, PAOLA CORNEJO, ELIANA FALCON, ELIZABETH GAIBOR, ESTEFANIA PALACIOS, VERONICA GUADALUPE, CAROLINA GARCES, LISBETH DIAZ, SILVANA FARINANGO, STEFFANNY CORTEZ, ANABEL SANCHEZ y GONZALO PEREZ












4 comentarios:

  1. Muchas gracias Juanes y Mercedes por compartir!
    excelente,...quien hubiera estado en Quito,....

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  2. En el monasterio de Montserrat, Barcelona, promovido por la monja rebelde T. FORCADES tuvimos una reunión prolongada con JUAN GERVAS y su esposa Mercedes. Tuve la oportunidad de hablar del AGUA DE MAR y el SOL, bases de mi tesis de LA HOJA DE RUTA DE LA SALUD: AGUA DE MAR Y SOL. Ambos facultativos recibieron, además, uno de mis libros. Por ahora, Juan, a quien admiro, no se hizo eco de mis apreciaciones sobre la salud y el ESTILO DE VIDA que promuevo se copie de nuestros hermanos los mamíferos marinos que NO se enferman en altamar... Mas de lo mismo en nuestros cursos y libros

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  3. Muchas gracias Juan y Mercedes. Lo compartiré con nuestros residentes y tutores. Por ciero ... se os ve sanísimos (guapos y felices) en esa foto. Un fuerte abrazo.

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  4. Lástima que en un artículo tan bueno, se cuele tu animadversión por los pediatras ("los pediatras expropian la salud de los niños de forma que estos están sanos sólo tras el examen y revisión por el profesional").No sé cómo te atreves a generalizar y menospreciar a nuestra especialidad una vez más. Isabel Rubio.

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