Sanidad gratificante: opinión

El Lehendakari Urkullu promete invertir 1.572 € en sanidad por habitante en 2016 en el País Vasco. Una cantidad, según el propio Urkullu, "muy por encima de la media estatal". Según datos oficiales, el País Vasco ha sido la Comunidad Autónoma que más ha gastado en sanidad pública por persona durante el periodo 1999-2013. Probablemente también lo haya sido durante 2014 y 2015. El anuncio del Lehendakari de seguir gastando en sanidad pública por persona en 2016 "muy por encima de la media estatal", de hacerse realidad, contribuirá a aumentar las diferencias regionales en el gasto sanitario público por persona. Unas diferencias que han aumentado durante la crisis. Con anuncios como este, nos adentramos en una competencia por una sanidad pública ¿más efectiva? ¿más ajustada a la necesidad? ¿o, simplemente, más gratificante?





¿Qué significado tienen estas diferencias regionales?
Las diferencias en el gasto sanitario público entre Comunidades Autónomas (CCAA) han existido desde antes y después de la completa descentralización de 2002. Quizá por ello, al considerarlas consustanciales a una sanidad pública progresivamente descentralizada, no reparamos en nuestra práctica ignorancia respecto de su significado. Pueden ser reflejo de la cobertura de diferentes necesidades. Es decir, las diferencias regionales en el gasto sanitario público por persona podrían estar reflejando necesidades diferentes en un modelo que ajusta por necesidad. Pero también pueden ser consecuencia de una distribución injusta o ineficiente de los recursos, o de una combinación de ambas, en el caso de que estén determinadas más por la oferta que por la necesidad sanitaria.

 

 

 

Diferencias en un contexto de crecimiento económico o en un contexto de crisis profunda
Pero claro, no es lo mismo que las diferencias ocurran en un contexto de crecimiento económico y del gasto sanitario público con bajo desempleo que en un contexto de crisis económica, altísimo desempleo y recortes del gasto sanitario como el que estamos viviendo durante los últimos años. En esta segunda situación, las diferencias regionales en el gasto sanitario cobran más importancia pues es más probable que puedan generar diferencias injustificadas en el acceso o utilización de los servicios, especialmente si las diferencias regionales en el gasto por persona aumentan durante la crisis y si los recortes se hacen, como ha sido el caso, más con motosierra que con bisturí. 

 

 

¿Más gasto implica mejores resultados en salud?
Por otro lado, habría que preguntarse sobre si las diferencias territoriales en el gasto sanitario tienen una traducción directa en las diferencias en los indicadores de salud entre las regiones. Una mayor utilización de los servicios por una sobreoferta de los mismos ligada a un mayor gasto no necesariamente produce una mejoría en los indicadores de salud por mucho que, lamentablemente, aumente la satisfacción de los usuarios. Las desigualdades en salud importan más que las diferencias en la utilización de servicios sanitarios pues estas pueden depender más de una sobreoferta de los mismos que de una necesidad real. Es más, puede que una parte progresivamente creciente de la mayor utilización –y del mayor gasto– no sea más que el producto de cierto sobrediagnóstico y sobretratamiento posibilitados por una sobreoferta o sobredimensión de servicios. No hay en España, en el ámbito de las Comunidades Autónomas, correlaciones positivas relevantes entre un mayor gasto sanitario por persona y mejores indicadores de salud. Lo que no significa que no podamos encontrar diferencias regionales en salud debidas claramente a actuaciones (o a falta de actuaciones) del sistema sanitario. Por ejemplo, los programas públicos de salud bucodental infantil (PADI) iniciados hace años en Navarra y en el País Vasco son la causa más probable de las importantes diferencias regionales en la salud dental de los niños a favor de dichas Comunidades.

Mayor gasto  y medicina de excesos

Hoy nuestra sanidad pública está lejos de sus deficiencias de antaño. Ya no tiene un problema de «incapacidad» pero empieza a tener un grave problema de «medicina de excesos». Las actuaciones inadecuadas son ahora más por exceso que por defecto. Se confunde proactividad con hiperactividad y crece la intensidad diagnóstica y terapéutica al preferir errar por «comisión» que por «omisión». Se derrocha más acción que reflexión, y el «esperar y ver» es ya un vestigio de un pasado más austero pero quizá por ello de mejor sentido común clínico y menos iatrogénico. Redoblado todo por una creciente fragmentación asistencial y una medicina defensiva que sigue haciendo de las suyas. Como resultado, un sobrediagnóstico y un sobretratamiento que constituyen ya, aunque silente (y silenciado), un verdadero problema de salud pública.




Más no siempre es mejor
Las diferencias intra e inter-regionales en salud importan más que las diferencias en gasto sanitario por persona. Lamentablemente, las fórmulas de financiación territorial de la sanidad pública en España no han incorporado nunca objetivos de reducción de desigualdades territoriales. Ni de aquellas relacionadas con los indicadores de salud más importantes ni de aquellas desigualdades injustificadas en el gasto sanitario por persona protegida. Más no siempre es mejor aunque produzca más satisfacción (y más votos). Las desigualdades regionales en el gasto sanitario por persona protegida son necesarias cuando responden a diferencias en la necesidad sanitaria, injustificables cuando responden más a una sobreoferta ligada a una sanidad pública quizás más gratificante pero cada vez más iatrogénica, e inevitables, notables, perpetuas y preocupantes cuando no se hace prácticamente nada para averiguar si son necesarias o son injustificables.