Hospitalización evitable, ¿indica buen desempeño de la atención primaria? ¡Ojo con las camas!

«Es difícil explicar lo que está pasando, pero cuanto más cerca estás del hospital más cerca estás de que te operen», explica Mark Baker del NICE (aquí). En realidad, cuanto más cerca vive uno de un hospital, más probable es que ingrese en él por cualquier motivo. Y esta probabilidad aumenta a medida que lo hace el número de camas del hospital. Lo cierto es que el factor más determinante para ingresar en un hospital es que existan camas libres. Un paciente con una fractura de cadera ingresará sí o sí. Pero la probabilidad de que ingrese un paciente descompensado de su diabetes, insuficiencia cardíaca, EPOC o asma, dependerá mucho de si en ese momento hay suficientes camas libres en el hospital.



Hospitalización potencialmente evitable
Las hospitalizaciones potencialmente evitables por Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) se consideran un indicador indirecto de la capacidad de resolución de la atención primaria y directo del volumen de actividad hospitalaria potencialmente prevenible mediante cuidados oportunos y efectivos en el primer nivel asistencial. Se sobreentiende que la correcta aplicación de intervenciones habitualmente proporcionadas por la atención primaria –prevención, diagnóstico y tratamiento temprano y/o seguimiento y control adecuados–, los cuidados ambulatorios especializados y la cooperación entre niveles asistenciales supondría una importante reducción de las tasas de este tipo de hospitalizaciones (aquí).

Coutry Health Profiles 2019 de la OCDE

La OCDE ha publicado recientemente un informe de "perfil sanitario" (Country Health Profiles 2019) para muchos de sus países miembros (aquí) con diversos indicadores. Los publica en inglés y en el idioma de cada país. El informe en español referido a España (aquí y aquí) muestra algunos indicadores de entre los que ahora mismo quiero destacar los tres que muestra el informe teóricamente referidos al buen desempeño del sistema sanitario: 1) Mortalidad por causas evitables, 2) Mortalidad por causas tratables, y 3) Hospitalización evitable.

Mortalidad por causas evitables y tratables

El informe dice textualmente:
"Las tasas de mortalidad evitable en España se encuentran entre las más bajas de la UE, impulsadas por las bajas tasas de mortalidad por cardiopatías isquémicas (especialmente entre las mujeres), accidentes de circulación y otras muertes accidentales, y enfermedades relacionadas con el alcohol.  Por otra parte, las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón siguen siendo elevadas (especialmente entre los hombres) y se acercan a la media de la UE, lo que refleja un modelo histórico según el cual los españoles fuman más que las españolas. Las causas tratables de mortalidad se encuentran también entre las más bajas de Europa, lo que indica que el sistema sanitario español es, en general, eficaz en el tratamiento de las personas con afecciones potencialmente mortales. Estos resultados favorables se deben en gran parte a las bajas tasas de mortalidad por cardiopatías isquémicas y enfermedades cerebrovasculares (accidentes cerebrovasculares). Las tasas de mortalidad por algunos tipos de cáncer, como el cáncer colorrectal, se acercan a la media de la UE."

Y lo ilustra con la siguiente figura:

Hospitalización evitable

El informe dice textualmente:
"La hospitalización evitable para algunas enfermedades crónicas se encuentra por debajo de la media de la UE. En el caso de algunas enfermedades transmisibles o crónicas, las hospitalizaciones pueden evitarse mediante la prevención y la atención ambulatoria bien organizadas. Las tasas de hospitalización por diabetes e insuficiencia cardíaca congestiva en España están entre las más bajas de la UE, pero se mantienen cercanas a la media de la UE en el caso del asma o la EPOC, lo que sugiere que existe margen de mejora en la gestión de dichas enfermedades crónicas."

Y lo ilustra con la siguiente figura:

En la figura se aprecia que Portugal, Italia, España, Islandia y Países Bajos tienen en 2017 las tasas ajustadas por edad más bajas de hospitalizaciones evitables por el agregado de asma, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes de todo el grupo de países europeos.

Hospitalización y número de camas

También a partir de los datos de la OCDE (Health at a Glance 2019: OECD Indicators) (aquí) se puede acceder a los datos referidos al número de camas y a la tasa de altas hospitalarias entre los países europeos de la OCDE. Los datos más recientes corresponden a 2017 (aquí) y son los referidos en la siguiente tabla.

La correlación entre el número de camas y las altas hospitalarias arroja un coeficiente r de 0,88 (p < 0,001). Es decir, el número de altas hospitalarias (proxit del número de ingresos) se correlaciona de modo muy intenso con el número de camas entre los países europeos más desarrollados. La figura es la siguiente.

Vemos como los países con menos ingresos (en este caso, en general, por cualquier motivo) y con relativamente bajo número de camas son también Portugal, Italia, España, Islandia y Países Bajos (Netherlands).

Comentario
El sistema sanitario español ha tenido en las últimas décadas buenos resultados en indicadores de buen desempeño en la comparación internacional, incluyendo aspectos de eficiencia y equidad (aquí, aquí), algo que también se ha comprobado en algunos rankings más recientes (aquí, aquí, aquí y aquí).

Los datos sobre hospitalización evitable que ofrece la OCDE coloca a España como el tercer país con menor tasa de hospitalización potencialmente evitable ajustada por edad en mayores de 15 años en el agregado de asma, EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva y diabetes. La interpretación autocomplaciente de este resultado podría apuntalar la idea de que tenemos una atención sanitaria ambulatoria (y también una atención primaria) muy resolutiva en comparación con la atención ambulatoria del resto de países europeos. ¿Nos quedamos con esta complacencia o rascamos un poquito más?

Vemos como, ¡oh, casualidad!, los países con menos ingresos por cualquier motivo y relativo bajo número de camas (España, Islandia, Italia, Portugal y Países Bajos) son precisamente los que mejor quedan en la foto de hospitalización evitable por el agregado de diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC y asma. ¿Este resultado es casual o causal? Este resultado cuestiona que la tasa de hospitalización evitable por determinadas enfermedades crónicas (ACSC) pueda considerarse, así sin más, un indicador de buen desempeño de la atención sanitaria ambulatoria como, en principio, pudiera parecer.

Como la casualidad en esto es poco creíble, lo que hay que empezar a pensar es que en los países europeos con menos camas se producen, en general, menos ingresos, especialmente por aquellas condiciones en las que se pueden "ahorrar" ingresos que no son otras que aquellas en las que la propia decisión del ingreso depende mucho del número de camas disponibles. Esto ocurre con mayor probabilidad ante la decisión de ingresar o no a un paciente descompensado de su enfermedad crónica que ante un paciente con un evento agudo grave como un infarto de miocardio, un ictus, un tromboembolismo pulmonar o una fractura de cadera. Por ello, los hospitales con relativamente pocas camas tienden a "reservar" camas para este tipo de eventos agudos y a "evitar" ingresos por descompensación de enfermedades crónicas. Por lo tanto, para que este indicador sea comparable habría que ajustar no sólo por edad, como se hace en el informe referido, sino también por el número de camas de los países.

Incluso podría darse barreras a la accesibilidad que dificulten el uso adecuado del ingreso hospitalario, fundamentalmente relacionadas con la distancia y tiempo de desplazamiento desde el lugar de residencia hasta el hospital donde ha de tener lugar la hospitalización. Esto puede ser muy importante ya que, al igual que puede coartar la hospitalización (adecuada) para los residentes de zonas muy alejadas del hospital también podría favorecer la hospitalización (inadecuada) de residentes en zonas cercanas al mismo. Esto sería más importante en un sistema como el español en el que no se entiende el ingreso de un paciente, especialmente si éste es mayor, sin la permanencia a su lado de un acompañante a cargo de su cuidado y enlace con el personal del hospital, aspecto que en otros países de nuestro entorno no es tan habitual o, incluso, lo impiden las propias normas hospitalarias. De hecho, en un estudio publicado en 2015 sobre las hospitalizaciones evitables por áreas sanitarias en Extremadura, las tasas altas de hospitalizaciones potencialmente evitables se asocian con la cercanía de las distintas zonas básicas de salud a sus hospitales de referencia y con la mayor oferta de camas de estos (aquí).

Por último, dado el gran desarrollo de los servicios hospitalarios de urgencias ocurrido en los últimos años (aquí), muchos de ellos dotados de camas de observación, es posible que se esté infraestimando la tasa de ingresos potencialmente evitables en función de la mayor o menor dotación de este tipo de camas pues, en principio, si el paciente marcha para su casa tras permanecer unos días en alguna de estas camas, no se contabiliza como auténtico ingreso hospitalario a los efectos estadísticos. Por lo tanto, también debería ajustarse la tasa de ingresos potencialmente evitables por la dotación de este tipo de camas de observación en los servicios de urgencias de los hospitales.

Todo esto complica y mucho la utilización de las tasas de hospitalizaciones potencialmente evitables por determinadas condiciones crónicas como indicador de la calidad asistencial ambulatoria (especialmente de la atención primaria) si no se tienen muy en cuenta la diferente dotación de camas entre las áreas, regiones, países, etc. que se comparan. En cualquier caso, la correlación tan intensa entre altas hospitalarias (proxit de ingresos) y la dotación de camas que se observa entre los países más desarrollados de Europa, podría perfectamente ocurrir en comparaciones intra-país (entre servicios regionales de salud, entre áreas sanitarias, etc.). Da la impresión, por tanto, de que es más importante (al menos, igual de importante) ajustar por el lado de la oferta (camas, personal, cuidados domiciliarios, plazas residenciales, etc.) que por el de la demanda (edad y sexo para ajustar por diferencias en la prevalencia de enfermedad) a la hora de calcular y comparar las tasas de hospitalización potencialmente evitable entre áreas, regiones o países.