Resumen SIAP Valencia, 8 y 9 de febrero de 2019

El 39º Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) llevó por título “Prevención en salud: entre la eficacia y la arrogancia”, y trató sobre aciertos y excesos preventivos en la práctica clínica y en salud pública. El Seminario se celebró virtualmente desde el 1 de diciembre de 2018 y la fase presencial tuvo lugar en Valencia (España), los días 8 y 9 de febrero de 2019. Se puede consultar la convocatoria del Seminario aquí. Y aquí se puede acceder a la web del mismo con toda la información al respecto. El texto que sigue es el informe resumen del Seminario tanto de su fase virtual como presencial. Este resumen lo ha elaborado Juan Gérvas y se basa en los textos de ponentes y en sus intervenciones virtuales y presenciales, así como en la participación de los casi 400 inscritos.

Es mejor prevenir que curar

Los refranes resumen la sabiduría popular y son atajos que simplifican el pensar y al tiempo imponen códigos sociales y normas de conducta, acumulan significados y tipifican experiencias[1]. Por ello cuesta cuestionar la verdad de algunos bien conocidos refranes como el de “es mejor prevenir que curar”.

Ejemplos de que “es mejor prevenir que curar”

1.- La poliomielitis es enfermedad grave en cuanto sus complicaciones y secuelas. La vacuna contra la poliomielitis ha logrado que en 2018 sólo hubiera 137 casos en el mundo (33 por el virus “salvaje” y 104 por virus derivado de la propia vacuna)[2].

2.- Para evitar las fracturas por osteoporosis lo mejor es evitar las caídas en ancianos. Es decir, utilizar calzado apropiado, eliminar obstáculos en el piso, tratar adecuadamente la artrosis y evitar medicamentos que incrementan las caídas, como los psicofármacos[3].

3.- El fumar tabaco se asocia a varias enfermedades, desde cáncer de pulmón a infarto de miocardio. Las intervenciones de salud pública y los consejos clínicos han demostrado ser muy eficaces para disminuir el consumo de tabaco, y las enfermedades asociadas[4],[5].

4.- Lavarse las manos evita infecciones en general y es esencial que los profesionales sanitarios lo hagan para no transmitir gérmenes de unos pacientes a otros[6].

5.- Prevenir y atenuar el impacto de la actividad humana en el clima es ayudar a conservar y mejorar la salud global. Son múltiples las vías de exposición a las consecuencias del cambio, desde olas de calor a la contaminación del aíre pasando por enfermedades infecciosas, malnutrición, desplazamientos forzados y guerras[7],[8].

No siempre es cierto que sea mejor prevenir que curar

En general es mejor prevenir que curar, pero sólo es cierto cuando prevenir hace menos daño que curar. La prevención tiene un halo positivo que no siempre se justifica y, a veces, es mejor curar que prevenir si la prevención es incierta o peligrosa. Así, la prevención es una intervención más, sin aura y con ventajas e inconvenientes que conviene sopesar. La etiqueta preventiva no equivale a beneficio indudable, ni equivale a ventajas que superen sin dudas a inconvenientes[9].

Ejemplos de que no siempre es mejor prevenir que curar

1.- La rabia es enfermedad mortal que se puede prevenir con su vacuna. Empleamos la vacuna de forma terapéutica en los casos sospechosos, lo que evita muertes pues carece de otro tratamiento (da tiempo a impedir el desarrollo de la enfermedad tras el contagio). No se vacuna en general a la población ya que serían mayores los daños que los beneficios; sólo se vacuna a grupos de riesgo, como espeleólogos[10].

2.- La enfermedad de Alzheimer carece de tratamiento curativo, sólo se puede prestar atención paliativa, de sostén al paciente y a su familia. Los intentos de diagnóstico precoz fallan por errores en exceso y en defecto del propio diagnóstico y por la ausencia de intervenciones que retrasen el proceso[11]. Todo el esfuerzo y el gasto debería ir al apoyo de familiares y cuidadores.

3.- La cesárea tiene indicaciones precisas, quizá en el 15% de los partos. Sin embargo, la media en España es del 25%[12] lo que indica un abuso que no previene nada, al contrario. Por contraste, el parto de bajo riesgo atendido a domicilio por matrona, más seguro que el hospitalario (sobre todo a partir del segundo), no se encuentra financiado por el sistema público[13].

Praxis médica habitual preventiva sin ciencia

Es difícil discrepar de la “norma” (aquello que se convierte en lo habitual y no se discute) que incluso tiene reflejo legal en la “praxis médica habitual”. Pero hay que aceptar la inevitabilidad del enfermar y del morir y renunciar a las medidas preventivas que carecen de ciencia y dañan, por más que se hayan convertido en norma en la práctica clínica y en la vida diaria (medicalización)[14],[15]. Nuestros pacientes esperan y precisan “lo mejor” y muchas veces lo mejor no es “lo habitual”[16].

Ejemplos de praxis médica habitual preventiva sin ciencia

1.- La determinación rutinaria del PSA en la sangre de varones a partir de los 50 años para el cribado del cáncer de próstata. Es la norma pero carece de fundamento científico y conlleva cascadas diagnósticas y terapéuticas cuyos daños no compensan los beneficios[17].

2.- La revisión del “niño sano”, una práctica habitual con nombres diferentes según lugares pero que carece de fundamento científico, lo que lleva a que en el Reino Unido se limite a 4 visitas en total[18], y en España pueda llegar hasta 16[19]. Es una norma que conlleva la pérdida de “autoridad” de la familia respecto al crecimiento sano infantil, con la consiguiente medicalización del desarrollo y de la vida.

3. - La revisión ginecológica anual, un rito sin fundamento científico que se ha convertido en una rutina cuyos beneficios no compensan los daños[20]. Respecto al cribado del cáncer de cuello de útero basta la citología cada tres años, y cada cinco si además se ha determinado el virus del papiloma[21]. En España, dado la baja frecuencia de la enfermedad, lo clave es lograr que llegue el programa de cribado a quien más lo precisa (prostitutas y otros grupos marginados)[22],[23],[24].

4.- La vacuna de la meningitis B es beneficiosa en algunos pacientes, como aquellos que carecen de bazo, pero es innecesaria en los demás[25]. Sin embargo, en España es habitual que lo recomienden los pediatras a niños sanos.

5.- Los ancianos “sufren” indicaciones rigurosas preventivas que coartan, por ejemplo, su alimentación o les llevan a seguir tratamientos de dudosa eficacia, con estatinas, por ejemplo, lo que cambia sus perspectivas de vida y muerte sin que se cuente con ellos en muchos casos[26].

6.- Las mamografías de cribado no disminuyen la mortalidad general[27] y tienen un sobrediagnóstico variable, que puede llegar al 50%[28]. Sin embargo cuentan con tanta aceptación como la auto-exploración mamaria, cuyos daños también superan en mucho a sus beneficios[29].

7.- Salvo casos excepcionales, no se precisan suplementos de vitamina D, que pueden llegar a ser dañinos[30],[31].

8.- Es casi universal, y en muchos casos se incentiva económicamente, el cálculo del riesgo cardiovascular con el que se decide el tratamiento con estatinas en prevención primaria. Ambas intervenciones, aplicación del cálculo del riesgo y estatinas en prevención primaria, son de escaso fundamento científico, si alguno[32],[33].

9.- La respuesta médica al suicidio suele ser medicalizarlo e intentar “prevenirlo”. Por ejemplo, en Cataluña con el "código suicidio", un código que se hace constar en la historia clínica de todo paciente al que se considere en riesgo de tal, aunque la valoración médica del riesgo de suicidio da un 93,3% de falsos positivos y más del 50% de falsos negativos[34].

10.- Los “chequeos” de salud, revisiones rutinarias, son actividades extraordinariamente populares (y a veces obligatorias) en trabajadores y en la población general pero carecen de fundamento científico[35].

Arrogancia preventiva

Por todo lo expuesto, la prevención tiene un lugar clave en la actividad sanitaria, pero no es omnipotente y debería promoverse con prudencia. Sin embargo, la prevención se difunde e impone con arrogancia. Como bien escribió Sackett, la arrogancia preventiva es agresivamente asertiva en el sentido de prescribir y ordenar cambios, medicamentos y/o intervenciones sin dudas ni matices. Es, además, presuntuosa, en el sentido de no dudar de su eficacia, de su valor acerca de beneficios sin daños. Y es  soberbia, arremetiendo contra los que cuestionan el valor de sus recomendaciones[36].

Los dogmas preventivos se imponen muchas veces sin la menor ciencia, como fue el caso de la recomendación pediátrica de poner a dormir boca abajo a los bebés para evitar la muerte súbita (¡cuando la incrementaba!)[37], ha sido la del uso rutinario de los parches hormonales en la menopausia, para disminuir los infartos de miocardio (¡cuando los incrementaba, al igual que los cánceres de mama!)[38] y es el caso de la prescripción innecesaria de vitamina D, que está causando daños sin beneficios[39] y ha precisado de una nota informativa de la Agencia Española del Medicamento para limitar su uso y evitar hipercalcemias graves infantiles y en adultos[40].

Algunos porqués y soluciones

¿Qué hacer ante el panorama de una prevención sin límites que crece por la colusión de intereses de pacientes (buscan el riesgo cero, la juventud eterna, el evitar todo mal y todo enfermar), profesionales (cumplen con su afán de evitar sufrimiento y buscan evitar la culpa de sentir que dejaron de hacer algo que hubiera evitado la enfermedad, algunos tienen intereses puramente comerciales) y el resto de agentes que se benefician de las promesas de una utopía preventivista que es más que nada una real distopía sin salvaguardas institucionales[41],[42]?

Gran parte de la arrogancia preventiva tiene que ver con la ignorancia en general y con la de la estadística en particular. Pacientes y profesionales son, en mucho, perfectos analfabetos estadísticos[43]. Lo demuestran bien cuatro situaciones típicas en prevención: el uso del riesgo relativo sobre el riesgo absoluto[44],[45], la insistencia en la supervivencia a los cinco años en los cánceres de cribado[46],[47], el énfasis en el diagnóstico en general y en el “diagnóstico precoz” en particular[48],[49] y los cambios en las definiciones de enfermedades[50],[51]. En estos casos se suele presentar una información cierta pero que en general no sustenta las recomendaciones preventivas que se promocionan. Es clave que pacientes y profesionales dejen de ser analfabetos estadísticos.

También conviene la tolerancia que dulcifique la “tiranía social de la salud”, el “salutismo coercitivo” de Illich, en el sentido de aceptar la libertad individual en la aceptación de los riesgos de la vida[52]. Al fin no se trata de evitar la muerte pues es una falacia la de “la muerte burlada”, como señalaron McCormick y Skrabanek: “vivir temiendo a la muerte es temer a vivir”[53]. El disfrute de la vida conlleva permanentemente riesgos y es falso el ideal del “riesgo cero”, lo que es clave compartir entre pacientes y profesionales para hacerlo llegar a la sociedad[54].

En la propia consulta y actividad profesional es fundamental evitar el reduccionismo medicalizador que simplifica el vivir y el enfermar con su habito autoritario, su “síndrome de hubris” y sus torres de arrogancia[55],[56]. “La única cosa más peligrosa que la ignorancia es la arrogancia”, que dijo Einstein. Conviene la humildad profesional y el aceptar que los pacientes simplemente “pasan por la consulta” pero su vida y su salud está en la comunidad, donde las formas de actuación son muy distintas y ajenas a las habituales en la clínica.

En general, se suele aceptar que “el giro a la prevención” disminuye el gasto sanitario, además de disminuir el sufrimiento de personas y poblaciones. Pero tal disminución es una falacia si la admitimos en general. En el caso del gasto es la falacia de Beveridge y respecto al sufrimiento conviene pensar que quizá sea muchas veces más efectivo y prudente centrarnos en una medicina curativa que alivie a quienes enferman y no enferme a los sanos[57].

Por último, es importante tener claro que los daños de la prevención irracional son muchas veces “invisibles”, en el sentido de poblacionales; por ejemplo, respecto al sobrediagnóstico señalado en el cribado de cáncer de mama, en que es imposible individualizar las mujeres perjudicadas por el diagnóstico y tratamiento de un cáncer que nunca les hubiera provocado problemas. Por contraste, es relativamente sencillo atribuir el daño individual de “no haber hecho prevención”, por ejemplo en el mismo caso del cribado de cáncer de mama, en una mujer con cáncer a la que se aconsejó no hacerlo por los daños poblacionales. Este contraste individual-poblacional explica gran parte de los sentimientos de miedo y culpa de pacientes y profesionales y la consiguiente aceptación de normas preventivas irracionales[58]. Conviene la serenidad clínica y lógica y tener en cuenta este contraste para no tomar decisiones apresuradas e injustificadas.

Síntesis

La prevención es actividad generalmente muy gratificante, en el sentido de evitar males futuros, pero no siempre se justifica. Como toda actividad sanitaria, la prevención puede causar daños y conviene limitarla a aquella cuyo balance ofrezca más ventajas que inconvenientes.

Referencias bibliográficas:

[1] La cultura popular: los refranes hoy.

[2] Polio this week. 

[3] Multicausalidad de las caídas y papel de los medicamentos. 

[4] Políticas de prevención y control del tabaquismo.  

[5] Physician advice for smoking cessation.  

[6] Diez preguntas clave sobre la higiene de las manos. 

[7] Cambio climático. De la teoría a la práctica. Dengue en España. 

[8] La desigualdad mundial es un 25% mayor de lo que habría sido en un mundo estableen términos climáticos. 

[9] Is clinical prevention better than cure? 

[10] OPS Manual de rabia. 

[11] There is no evidence base forproposed dementia screening. 

[12] La probabilidad de tener un parto por cesárea en la sanidad privada es un 67%superior que en un hospital público. 

[13] Parto planificado a domicilio atendido por matrona. 

[14] Némesis médica: la expropiación de la salud. 

[15] La medicalización de la vida y sus protagonistas. 

[16] Siempre habrá culpables si la enfermedad se interpreta como un fallo de la prevención. 

[17] El uso del “PSA” en el cribado del cáncer de próstata. 

[18] Your pregnancy and baby guide. 

[19] Atención a la salud infantil.  

[20] Screening Pelvic Examination inAdult Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians.   

[21] Cervical cancer screening. 

[22] Segura-Benedicto A. Inducción sanitaria de los cribados:impacto y consecuencias. Aspectos éticos. Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):88-95.
[23] Spagnolo E, Segura A, Vila R, et al. Importancia del cáncer de cérvix en Cataluña: consideraciones sobre un eventual programa de cribaje. Med Clin (Barc). 1984;82:83-86.

[24] ¿Citología de cuello de útero? No, gracias. 

[25] Recomendaciones de vacunación frente a la enfermedad meningocócica invasiva. 

[26] Preventive Health care in elderlypeople needs rethinking. 

[27] Early detection of breast cancer bymammography screening. 

[28] Effectiveness of and overdiagnosisfrom mammography screening in the Netherlands: population based study. 

[29] Auto-exploración de mamas. Ni para ti, ni para tus pacientes ni para tus estudiantes. 

[30] Es hora de que los médicos y pacientes frenemos nuestro entusiasmo por la detección y la administración de suplementos de vitamina D. 

[31] Vitamin D and multiple healthoutcomes: umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies and randomized trials. 

[32] Global cardiovascular risk assessment in the primary prevention of cardiovascular disease in adults: systematic review of systematic reviews. 

[33] Statines en prévention cardiovasculaire primaire? 

[34] Pokorny's complaint: The insoluble problem of the overwhelming number of false positives generated by suicide risk assessment.   

[35] General health checks for reducing illness and mortality. 

[36] La arrogancia de la medicina preventiva por David L. Sackett. 

[37] El consejo pediátrico que mató a miles de bebés sanos.  

[38] La terapia hormonal provoca unos 16.000 cánceres cada año.  

[39] A review of the growing risk ofvitamin D toxicity from inappropriate practice.   

[40] VitaminaD. Casos graves de hipercalcemia por sobredosificación en pacientes adultos y en pediatría.   

[41] La muerte de la medicina con rostro humano. 

[42] Salvaguardas, deriva institucional e industrias farmacéuticas. 

[43] Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. 

[44] Reporting the findings: Absolute vs relative risk. 

[45] ¡Compre barato! ¡Rebajas del 29%! Bajamos el precio de 8,4 a 6 euros (si compra un millón de piezas…). 

[46] Five year survival rates can mislead. 

[47] Buenas noticias sobre cáncer: mejora en el mundo la supervivencia a los cinco años.   

[48] The Tyranny of Diagnosis: Specific Entities and Individual Experience. 

[49] Un buen médico hace diagnósticos oportunos (precoces sólo cuando conviene). El caso del inconveniente diagnóstico precoz de la demencia/Alzheimer. 

[50] Reforming disease definitions: a newprimary care led, people-centred approach.

[51] Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. 

[52] Salud persecutoria. 

[53] El santo temor. 

[54] The Zero-vision: potential sideeffects of communicating health. 

[55] Síndrome de «hubris» en neurocirugía. 

[56] Torres de arrogancia sobre cimientos de ignorancia. 

[57] In the defence of a National Sicknes Service. 

[58] Clinical prevention: patients´ fearand the doctor’s guilt. 

NOTAS

Inscritos

En el Seminario hubo 396 inscripciones, siendo 286 mujeres (72,2%) y 110 varones (27,7%). Por su procedencia, 321 España, 54 Latinoamérica (29 Ecuador, 10 Argentina, 5 Perú, 4 Brasil, 4 Chile, 2 Cuba), 10 resto de Europa (5 Portugal, 3 Italia, 2 R. Unido), 11 resto/NC. Por su actividad, 171 Médicxs (158 de Familia, 4 Psiquiatras, 3 de Preventiva y Salud Pública, 2 Pediatras, 2 Nefrólogxs, 2 Resto/NC), 136 MIRes y EIRes (132 de Medicina de Familia, 3 de Enfermería de Familia, 1 de Medicina Preventiva y Salud Pública), 39 Estudiantes de Medicina, 15 Enfermerxs (6 Enf. de Familia, 9 Resto/NC), 5 Psicólogxs, 3 Farmacéuticxs (2 Comunitaria/Primaria, 1 Hospital), 3 Docentes (2 Secundaria, 1 Primaria), 4 Pacientes (2 Agentes de Salud, 2 Pacientes), 4 Otras disciplinas y ocupaciones CC. Salud (1 Fisioterapeuta, 1 Nutricionista, 1 Terapeuta ocupacional, 1 Técnico de salud), 16 Resto disciplinas (Periodistas, Historiadores, Filósofos, Antropólogos, Filólogos, Economistas, Ingenieros, Químicos, NC...).

Debate (virtual previo y presencial)

En el debate virtual previo hubo 29 "asuntos" científicos abiertos, con 645 intervenciones (el 49% de mujeres); en el debate presencial hubo 28 ponentes (el 54% mujeres); en total hubo 14 horas presenciales, incluyendo las 8 cápsulas/pinceladas (el 49% del tiempo para preguntas de la audiencia); hubo una asistencia presencial media de 210 personas (el 67% mujeres); hubo 132 preguntas/comentarios de la audiencia (el 51% de mujeres), que fueron respondidas en 72 ocasiones por ponentes (el 53% por mujeres); la mayoría de las preguntas (48%) las hicieron profesionales de la medicina, de diferentes situaciones y especialidades, y por residentes (39%), en su mayoría de Familia. 

Colaboradores

En el Seminario colaboraron: Vocalía de Residentes y Jóvenes Médicos de Familia de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària, Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitària, Colegio Oficial de Médicos de Valencia y Equipo CESCA. 

Comité Organizador

Presiden el Comité Organizador Javier Ramírez Gil y Luz de Myotanh Vázquez Canales y forman parte del mismo Lluís Espanya Cruañes, Asunción Samper Hernández, Ana Pagá Casanova, Aína Quilis Pellicer, Ana Ocaña Ortiz, Viola Cassetti, Carolina Mir Sánchez, Rosa Tomás Almarcha, Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas.