Visión de la atención primaria desde la medicina de familia. Oviedo, 3-12-2021

La Sociedad Asturiana de Medicina de Familia (Samfyc) me invitó a una Jornada sobre la situación actual de la atención primaria. Compartí la tarde con Kike Cimas y su admirada veteranía y con Ylenia Fernández y su envidiada juventud. Se adjunta el vídeo de la Jornada. Las tres ponencias se complementan muy bien y recomiendo su visionado en el mismo orden en el que se produjeron. Es decir, ver el vídeo de principio a fin. Agradezco a Rubén Villa, presidente de la Samfyc, su invitación y su hospitalidad que, junto con la de Kike Cimas, Ylenia Fernández y Alfonso García, hicieron que nos sintiéramos como en casa. Mi intervención tuvo dos partes, la primera sobre el interesado superbulo de la falta de médicos y la segunda sobre el descremado sociológico de la atención primaria como, siguiendo a Rothman, la causa necesaria del deterioro actual de nuestra atención primaria. 

La Comunidad de Madrid como paradigma del descremado 

sociológico de la atención primaria española

El crecimiento del seguro médico privado entre la población española puede considerarse un indicador centinela del descremado sociológico de la atención primaria pues quienes compran dichos seguros, como ellos mismos declaran (aquí), lo hacen para evitar el paso por el médico de cabecera o familia cuando entienden deben consultar con los especialistas y para ser atendido más rápidamente por éstos. El crecimiento del seguro médico privado en España en los últimos años no sólo se ha visto incentivado por el beneficio fiscal que en muchos casos lleva asociado, también por el deterioro progresivo de la calidad asistencial (aparente y real) de la atención primaria por su progresiva menor inversión en relación con el hospital. Un deterioro acentuado tras los recortes de la crisis financiera de 2008, mayores en el centro de salud que en el hospital, y llevado al extremo durante estos casi dos años de pandemia (aquí).

El descremado sociológico de la atención primaria no es algo que se pueda demostrar como se demuestra el teorema de Pitágoras (aquí). Sólo se puede describir, aunque lo más parecido a una "demostración" se hizo en esta entrada del blog (aquí). En ella se explora, por CCAA, la relación entre la inversión en sanidad pública y la prevalencia de seguros médicos privados como indicador centinela del descremado. Se detecta una clara asociación entre una menor inversión en atención primaria, especialmente en médicos de familia de EAP, y una mayor penetración de los seguros médicos. Pero claro, asociación no es causalidad, pero tampoco casualidad.

El descremado también se puede sentir, y lo notan más, sólo si están ojo avizor, aquellos médicos de familia que llevan muchos años en el oficio, en el mismo cupo o centro de salud, en la misma Comunidad Autónoma. Eso sí, siempre y cuando no sea la de Madrid, en donde el descremado sociológico de la atención primaria reina sobre el resto de las CCAA prácticamente desde el inicio de la reforma. Sus médicos de familia tienen más difícil percibirlo en sus consultas pues "siempre ha sido así".

En esta entrada (aquí) vimos como la sanidad pública madrileña aumentó entre 2004 y 2018 un 62% el número de médicos en los hospitales públicos (el segundo mayor aumento de todas las CCAA). Un incremento entre 3 y 4 veces mayor que el ocurrido con el número de médicos (de familia y pediatras, respectivamente) de los centros de salud madrileños. Las visitas a los servicios hospitalarios de urgencias en Madrid crecieron un 37% entre 2007 y 2018, cuando en el conjunto del SNS crecieron sólo un 10% (en muchas CCAA no crecieron y en algunas incluso se redujeron levemente). 

Lamentablemente, Madrid no se distingue de la tendencia de todas las CCAA en invertir mucho más en los hospitales que en los centros de salud (o en recortar más el presupuesto de primaria que el de los hospitales) pero sí es de las que lo hace con mayor intensidad y, sobre todo, desde hace más tiempo. Esto es especialmente notable en personal, pues el diferencial entre el gasto per cápita en personal de especializada y de primaria en favor del primero ha sido durante los últimos años el mayor de todas las CCAA (aquí). De hecho, Madrid, junto con Baleares -otra Comunidad lider es seguros médicos privados-, tiene el mayor tamaño de los cupos de los médicos de familia de los centros de salud desde 2004 que se conocen datos (aquí). Y como colofón, Madrid ocupa el último lugar de todas las CCAA en inversión per cápita en atención primaria desde 1995 que se conocen datos (aquí).  Pues bien, todos los datos expuestos no indican otra cosa que la atención primaria madrileña es de las más débiles de España, por no decir la más débil. Y eso, se quiera ver o no, tiene mucho que ver con el hecho de que lleva descremada prácticamente desde el inicio de la reforma.

Madrid acumuló durante mucho tiempo la mayor prevalencia de beneficiarios de empresas colaboradoras (la propia Comunidad Autónoma de Madrid lo era). En Madrid se han encontrado siempre los mutualistas más influyentes del colectivo y lleva años situada entre las CCAA con mayor penetración del seguro médico privado. Sin olvidar la Asociación de la Prensa de Madrid que hasta 2016 convenió con la autoridad sanitaria del momento (INP, INSALUD y CAM) la asistencia sanitaria de sus miembros y familias en el sector privado financiada con dinero público sin que éstos, por supuesto, renunciaran al derecho a la asistencia sanitaria del SNS como cualquier cotizante a la Seguridad Social. Tampoco olvidemos las miles de pólizas de seguros médicos privados que, pagadas con dinero público, se regalan a miembros y familias de organismos o empresas públicas, muchas de ellas radicadas en Madrid (RTVE, Banco de España, Enaire, Aena, Loterías y Apuestas del Estado, etc.). 

Según los últimos datos proporcionados por Unespa (la patronal del seguro) (aquí), en Madrid tenía seguro médico privado en 2020 el 36,7% de la población, el mayor porcentaje de todas las CCAA, casi cinco veces más que Cantabria que tenía el menor (7,7%). Según la misma fuente, en 2020 unos 12,8 millones de españoles tenía algún tipo de seguro médico privado. Si la prevalencia madrileña la trasladáramos al conjunto del país tendríamos unos 17,5 millones de españoles con seguro médico privado. Por el contrario, si la prevalencia cántabra la aplicáramos al conjunto de España, serían unos 3,6 millones. ¿Cuándo saltarán las alarmas del descremado, no de la atención primaria ya arrasada, sino del resto del SNS? ¿Cuándo lleguemos a 15 o 20 millones millones con seguro médico privado en toda España? Es decir, ¿cuando en las demás CCAA ocurra lo de Madrid? Vamos camino de ello, pues el seguro médico privado sigue al alza en toda España espoleado por la saturación del SNS por la pandemia (aquí).

El autor no tiene ninguna fijación con la Comunidad de Madrid, lo que ocurre es que Madrid representa muy bien el descremado sociológico de la atención primaria española, y lo representa desde hace muchísimo tiempo. Es una lástima, porque Madrid podría haber decidido, al recibir las transferencias sanitarias hace más de 20 años, reducir ese descremado aumentando los recursos y la calidad asistencial (percibida y real) de sus centros de salud pero los datos nos muestran todo lo contrario. ¿Es posible que esto haya ocurrido, en parte, porque los ciudadanos más influyentes de Madrid hayan tenido durante mucho tiempo  -y sigan teniendo- su sanidad a buen recaudo, privada por supuesto, pagada (o incentivada fiscalmente) con dinero público? Una cosa hay que tener clara: el descremado se financia con dinero público, que nadie lo olvide. Como consecuencia, los madrileños que únicamente disponen de asistencia sanitaria por parte del SNS, no pueden esperar que los más influyentes ejerzan su influencia para que mejore la asistencia que reciben, y menos la de los centros de salud porque los influyentes no los utilizan. Este descremado, en un principio menor que en Madrid, ha ido en aumento en el resto de las CCAA con mayor o menor rapidez. Y así, el abandono de la atención primaria por parte de las clases medias en todo el país ha sido tal que, probablemente, hayamos cruzado el Rubicón y no haya vuelta atrás.

Y, ¡mucho ojo! porque, una vez descremada la atención primaria, no hay barrera para que la ola del descremado se haga tsunami y arrase con el resto. Cuando quienes tienen seguro médico privado ya prefieren utilizar su seguro para un parto, o para operarse de la cadera, de la vesícula o de una hernia (aquí), lo que se descrema no es la atención primaria, ya superada por el descremado, lo que se empieza a descremar es el resto del SNS.

Son de clase media-alta el 87% de los mutualistas y el 68% de los que tienen un seguro médico privado, mientras que son de clase media-baja el 70% de quienes únicamente están cubiertos por el SNS (aquí). Sólo estos tres porcentajes, procedentes del análisis de los microdatos de la Encuesta de Salud de 2014, deberían hacer saltar todas las alarmas. Y lo peor, es de esperar que estos porcentajes aumenten por la agudización de las desigualdades derivadas de los rescoldos de la crisis financiera de 2008 y la actual crisis pandémica.

En fin, el descremado no se puede demostrar como se demuestra el teorema de Pitágoras, pero se pude describir. Y se puede, sobre todo, enfocar la linterna hacia él para iluminarlo y destacar su presencia pues ya se está convirtiendo en el elefante en la habitación de modo que, ante el enorme problema que implica, lo mejor es fingir que no está. Pero está,... claro que está,... e pur si muove.

Mal paga el diablo a quien bien le sirve

Entrevista completa aquí

VISIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DESDE LA MEDICINA DE FAMILIA