Tras ómicron, ¿continuamos vacunando repetidamente a la población?, por José Ramón Loayssa

La vacunación masiva, como forma de control a largo plazo de una enfermedad vírica de transmisión respiratoria, es una estrategia discutible, sobre todo si la enfermedad presenta un gradiente de gravedad asociado a la mayor edad como ocurre con la covid-19. La explicación se comenta en este artículo pre-pandémico titulado "Demasiado poco de algo bueno, la paradoja de las intervenciones de moderada efectividad" (aquí). Textualmente afirma: "Para los patógenos que infligen una mayor morbilidad a edades más avanzadas, las intervenciones que reducen pero no eliminan la exposición pueden, paradójicamente, aumentar el número de casos de enfermedad grave al desplazar la carga de infección hacia las personas mayores".

¿Debemos seguir vacunando repetidamente a la población?
Esta idea debería presidir la estrategia frente a la pandemia una vez que hay voces que hablan de que ómicron marca la entrada en el periodo endémico. Aunque no sería descabellado pensar que habríamos entrado antes en este periodo endémico si adoptamos una perspectiva de evolución pandémica de sucesivas ondas epidémicas de recrudecimiento separadas por periodos valle de pocas infecciones. Por ejemplo, desde primeros de febrero hasta junio de 2021 en España no hubo exceso de mortalidad. Al final de la primavera e inicios del verano del 2020 también vimos pocos casos con clínica relevante. Pero si consideramos la entrada en periodo endémico cuando la gran mayoría de la población susceptible se ha infectado y ya un número no despreciable de las nuevas infecciones son, en realidad, reinfecciones, ómicron marcaría el tránsito.

No parece evitable que los virus respiratorios causen fallecimientos sobre todo en pacientes muy vulnerables por su fragilidad. En ellos, es muy difícil evitar que estas infecciones precipiten un proceso acelerado de deterioro irreversible de la salud. De hecho, da la impresión de que infraestimamos la contribución de la gripe y otras infecciones virales a la muerte, especialmente en personas mayores (aquí y aquí). Por lo tanto, la discusión entre “gripalizar” o no la covid-19 parece un falso debate. A lo largo de esta pandemia lo procedente era una estrategia de protección focalizada mediante medidas centradas en reducir la exposición de los sectores más vulnerables.

Ante la no erradicación del virus: minimizar daños

La vacunación masiva y periódica con una vacuna que no crea inmunidad muy duradera puede llevarnos a largo plazo a una endemia más mortífera que la vacunación selectiva de grupos de riesgo o, incluso, que la no vacunación.

La mejor estrategia que puede minimizar las consecuencias, cuestión fundamental, es aquella que permita que la mayoría de la población llegue a las situaciones de fragilidad con una inmunidad de base robusta que, de momento y previsiblemente, solo la ofrece la inmunidad natural tras varias re-infecciones. Esta estrategia es más verosímil tras ómicron.

Una vez superada la pauta completa en el 90% de la población diana, continuar con la vacunación universal con las actuales vacunas de forma repetida en la población no vulnerable podría ser contraproducente. Aunque menos con variantes como ómicron, la vacunación repetida universal limitaría en cierta medida los contagios en los ahora menos vulnerables lo que dificultaría el desarrollo y mantenimiento en ellos de una inmunidad natural, más robusta que la vacunal (aquí), de vital importancia en el futuro de estas personas. En el mejor de los casos, se tendría una enorme dependencia de la vacuna, de que se recibiera a tiempo y que la misma produjera protección inmunitaria suficiente.

Si no somos capaces de erradicar el virus, eventualidad más probable cada día que pasa, en las actuales circunstancias, es mejor mantener la posibilidad del contagio ocasional en la población no vulnerable. De este modo, estas personas, ahora no vulnerables, conforme pasen los años conformarán una inmunidad de base de memoria adquirida tras infecciones previas que resultaría de gran ayuda para evitar en un futuro desenlaces graves ante el debilitamiento de su inmunidad innata por envejecimiento o por comorbilidad crónica y sus tratamientos asociados (oncológicos, cardiópatas, etc.).

En las actuales circunstancias, ¿cuál es la mejor estrategia a seguir?

La aparición de una vacuna que proporcione inmunidad permanente es una posibilidad casi inverosímil dada la naturaleza y las características moleculares y epidemiológicas del virus, especialmente por su capacidad de mutar. Las actuales vacunas proporcionan una inmunidad tan pasajera que deberían descartarse u ofrecerse libremente a personas concretas. Si aparecen nuevas vacunas que siguen sin proporcionar inmunidad permanente, una vez comprobada su seguridad (que las actuales vacunas, además, no garantizan), se deberían limitar a las personas altamente vulnerables de forma voluntaria y sin presión, dejando que la población no vulnerable se re-infecte periódicamente. Si tenemos en cuenta el conocimiento y la tecnología disponibles en estos momentos, esta estrategia es la que tiene las mayores posibilidades de éxito en reducir la carga de enfermedad y muerte que el SARS-CoV-2 pueda producir en el futuro inmediato y a medio plazo.

Este  panorama se puede modificar en dos sentidos, favorablemente si la evolución del virus va en la dirección de convertirse en un virus catarral más, lo que obligaría a tratarlo como tal. Pero existe la posibilidad de una salida más dañina: la aparición de nuevas variantes más patogénicas. La biología evolutiva apuesta por una evolución de estos virus hacia variantes más transmisibles pero menos virulentas precisamente porque eso facilita su supervivencia, su triunfo evolutivo. Pero eso no siempre tiene porque ser así. Cabe la posibilidad de que, por azar, si se sigue sometiendo al virus a presión evolutiva mediante una vacunación universal periódica, pueda aparecer una variante muy transmisible también pero más virulenta que la actual ómicron, o que cause un daño grave no inmediato sino más diferido en el tiempo como, por ejemplo, la encefalitis en el sarampión. 

Esta mayor gravedad inmediata o diferida no comprometería su transmisibilidad pues, como sabemos, la máxima capacidad de transmisión en la infección por el SARS-CoV-2 se produce desde 2 días antes del inicio de los síntomas hasta 4-5 días después, normalmente antes de que el curso clínico se complique. Por lo tanto, también desde éste punto de vista conviene ser muy cauteloso con el mantenimiento de la vacunación masiva y periódica.

La selección natural de virus mutantes ocurre bajo la presión de aumentar la aptitud viral (mayor contagiosidad) o escapar de la inmunidad (natural o vacunal). En los inicios de la pandemia, las primeras mutaciones mejorarían su capacidad de transmisión, mientras que en la últimas etapas, las variantes de escape inmunitario comienzan a surgir con el aumento de la presión inmunitaria (aquí). Sabemos que la creciente inmunidad presente entre la población, bien por infección natural o bien por vacuna, ejercería una presión inmunológica sobre el virus que provocaría su mutación para “escapar” de esa presión y sobrevivir. En la medida que esta presión inmunitaria de selección sobre el virus aumente, mayor será la probabilidad de mutaciones que den lugar a variantes con mayor o menor resistencia a los anticuerpos inducidos por la vacuna o la infección natural (aquí, aquí, aquí y aquí).

Por lo tanto, si comenzamos a vacunar con una vacuna específica para ómicron, como se presume que pueda ocurrir (aquí), la aparición de una nueva variante del virus es más que probable por la mayor presión inmunitaria sobre él, precisamente por esa mayor especificidad que ejercería esa vacuna de administrarse de forma universal. Esa nueva variante podría ser igual o más transmisible que ómicron pero nada nos garantiza que necesariamente haya de ser menos virulenta, dependerá del azar. Es decir, es como jugar al 7 y medio, en algún momento hay que plantarse y conformarnos con lo que tenemos no vaya a ser que nos pasemos.

Finalmente, controlar la covid-19 exige también plantearse prevenir la aparición de un eventual “SARS-CoV-3” u otros virus potencialmente pandémicos. El posible origen del SARS-CoV-2 en un laboratorio de investigación no se ha descartado. Incluso se contempla la posibilidad de que la variante ómicron constituya un nuevo caso de salto de especies producido en laboratorio (aquí). El control de esos laboratorios de experimentación biológica debería ser una exigencia inmediata. Otra posibilidad de la propagación de este tipo de virus son los saltos zoonóticos condicionados por nuestro modo de vida. La presión sobre hábitats no humanizados puede traer consecuencias en forma de nuevas pandemias. Nuestra vida cotidiana también tiene lugar en contextos superpoblados casi hacinados. Multiplicamos las interacciones y los desplazamientos no para satisfacer necesidades humanas sino para conseguir que el modelo económico-social siga funcionando. La globalización económica genera un progreso, cuando lo hace, perverso y alienante. Esta sería otra lección de la pandemia que deberíamos aprender (aquí). 

José Ramón Loayssa 

Médico de familia