Cribado de cáncer: una modesta propuesta preventiva
De entre mis conocidos en Londres, un americano me aseguró que un niño
sano y bien criado, durante su primer año de vida, es uno de los alimentos más
deliciosos, nutritivos y saludables, ya sea estofado, asado, horneado o
hervido, y yo no tengo ninguna duda de que serviría igualmente en un fricasé o en un ragout. —Jonathan Swift, "Una Propuesta Modesta" [1].
Los programas de cribado de cáncer a gran escala tienen consecuencias azarosas como los resultados falsos positivos y el sobrediagnóstico, lo que lleva a la ansiedad y al tratamiento excesivo. Después de décadas de cribado seguimos intentando esclarecer la magnitud de estos daños.
Reconociendo el balance entre beneficios y daños, la US Preventive Services Task Force (USPSTF, por sus siglas en inglés) ha cambiado varias de sus recomendaciones en los últimos años. Las recomendaciones de detección de cáncer de mama en mujeres han pasado de mamografías anuales a partir de los 40 años a mamografías bienales a partir de los 50 años [2]. Ya no se recomiendan las pruebas de detección de cáncer de próstata para hombres de 70 años o más, e incluso para hombres de 55 a 69 años. La detección ahora es una decisión individual [3].
Los nuevos programas de detección están dirigidos a grupos de alto riesgo en lugar de a la población general, con la intención de aumentar la probabilidad de beneficios y limitar los daños. Por ejemplo, el cribado del cáncer de pulmón se recomienda solo para los fumadores activos o para aquellos que han dejado de fumar en los últimos 15 años, que tengan entre 55 y 80 años y, al menos, un historial de tabaquismo de 30 años-paquete [4].
El camino hacia un cribado menos frecuente y una población más reducida
ha provocado fuertes reacciones entre los defensores del cribado del
cáncer. Un profesor de radiología escribe: “Resulta casi inético sugerir que el beneficio de salvar una vida mediante cribado y vivir otros 40 años pueda ser contrarestado con el 'daño' producido por reiteradas mamografías necesarias para demostrar que no se tiene cáncer” [5]. Otro señala: “No tiene sentido desperdiciar las vidas salvadas mediante el cribado por
evitar el sobre-tratamiento de una pequeña cantidad de cánceres” [6]. Ambos autores defienden la posición de que el objetivo del cribado es
minimizar la mortalidad por una causa específica, independientemente del
diagnóstico excesivo, el tratamiento excesivo o los resultados falsos
positivos. En otras palabras, el daño debe tener poco o ningún peso en
las recomendaciones del cribado.
Si bien el debate sobre el cribado del cáncer se está moviendo hacia una discusión más equilibrada de los beneficios y los daños, muchos pacientes aún están sometidos a un cribado más agresivo del recomendado por la USPSTF, lo que podría deberse a la creencia subyacente de que ningún daño es mayor que el beneficio de salvar una vida.
¿ES UN CRIBADO MÁS AGRESIVO LA RESPUESTA?
Lo peor de todo es que, cuando examinamos los números, el cribado del cáncer no es muy efectivo (Tabla 1) [2–4,7,8]. Incluso utilizando estimaciones optimistas, su beneficio es muy moderado en el mejor de los casos. Y aunque el cribado, al detectar más casos de cáncer en una etapa temprana potencialmente tratable, sí evita algunas muertes por ese cáncer, la gente sigue muriendo de cáncer pese a los cribados.
Uno podría preguntarse si un cribado más agresivo podría prevenir las muertes que ocurren a pesar del cribado estándar. Por ejemplo, se ha sugerido aumentar la frecuencia del cribado o el uso de métodos de detección adicionales, como la ecografía o la resonancia magnética, en pacientes con alto riesgo de cáncer de mama.
UNA PROPUESTA MODESTA
Si uno tiene la opinión de que únicamente deben considerarse los beneficios cuando se formulan recomendaciones sobre el cribado, la conclusión lógica va más allá de la detección precoz. Por lo tanto, nos gustaría proponer un enfoque diferente para reducir las muertes por cáncer en la población general: ¿Por qué no simplemente eliminar las mamas, la próstata y el colon de todo el mundo antes de que surja el cáncer?
CORTAR ES PREVENIR
Actualmente, ofrecemos cirugía profiláctica a pacientes con alto riesgo de cáncer. Por ejemplo, a las mujeres con mutaciones BRCA1 / BRCA2 se les ofrece la mastectomía profiláctica entre las diversas opciones para reducir el riesgo de cáncer de mama. En 2013, el primer caso de prostatectomía profiláctica se realizó en un hombre que tenía una mutación BRCA1 / BRCA2. La colectomía total se considera en hombres y mujeres que tienen cáncer de colon hereditario sin poliposis, en lugar de resección segmentaria, para prevenir la recidiva del cáncer en el futuro.
Si la cirugía profiláctica se extendiera a la población general, reduciría en gran medida el número de muertes por cáncer. Suponiendo que la extirpación de un órgano casi siempre impide el desarrollo de cáncer, podemos predecir que la mastectomía, la prostatectomía o la colectomía profilácticas salvarían la vida de la mayoría de los pacientes que todavía están muriendo por cáncer de estos órganos. Las tasas de efectividad se acercarían, aunque no alcanzarían, el 100%; como en el caso de la mastectomía profiláctica.
Considere la detección de antígeno prostático específico (PSA). Incluso utilizando la estimación del favorable impacto del cribado con PSA derivado del ensayo Estudio Europeo Aleatorizado del Cribado del Cáncer de Próstata, se debe diagnosticar a 27 hombres, la mayoría de los cuales recibe terapia local (el estudio se realizó antes de que la vigilancia activa se convirtiera en rutina), para evitar 1 muerte por cáncer de próstata en 13 años [9].
Compare este “número necesario para diagnosticar” con el número necesario a tratar de una estrategia de extirpación de próstata a la edad de 45 o 50 años. Dado que el riesgo de muerte por cáncer de próstata de por vida se acerca al 3%, y pocos casos surgen antes de esta edad, una estrategia quirúrgica profiláctica evitaría 1 muerte por cada 33 operaciones. Si quienes proponen el cribado están dispuestos a aceptar un número necesario para diagnosticar de 27 durante un intervalo de 13 años, pueden estar dispuestos a considerar un número necesario para tratar de 33 durante toda la vida.
Puede haber daños como las complicaciones perioperatorias y postoperatorias. La mastectomía podría provocar estrés emocional por la alteración de la imagen corporal. La prostatectomía puede tener complicaciones a largo plazo, como incontinencia urinaria y disfunción sexual. Sin embargo, la extracción profiláctica de órganos salvaría muchas más vidas que las prácticas actuales de detección. También podría disminuir la carga mental, ya que los pacientes pueden estar seguros de que nunca desarrollarán cáncer, mientras que la detección a menudo incluye resultados de pruebas ambiguos, pruebas de seguimiento e intervenciones, lo que aumenta la ansiedad del paciente.
ENCONTRAR EL EQUILIBRIO ENTRE BENEFICIOS Y DAÑOS
En verdad, realmente no abogamos por la mastectomía, la prostatectomía y la colectomía universal para prevenir el cáncer, no más de lo que Swift [1] realmente abogaba por comer a los niños de Irlanda para aliviar la pobreza y el hambre en ese país. Más bien, lo usamos como una propuesta extrema para resaltar el alcance y la profundidad de los daños que inevitablemente surgen del cribado.
Si los defensores del cribado agresivo creen que el objetivo es reducir la mortalidad por causas específicas tanto como sea posible, dando poca importancia o consideración al diagnóstico y tratamiento excesivos, también deberían abarcar la cirugía profiláctica universal. El reconocimiento de esta consecuencia lógica nos recuerda que debemos hacer recomendaciones de detección que equilibren los beneficios y los daños.
Considerar una perspectiva extrema puede ayudar a reconocer nuestro sesgo sobre evitar muertes por cáncer y obviar los daños de las intervenciones necesarias para ello. Y este sesgo se agrava cuando en el paciente individual es imposible saber si se ha evitado un cáncer mortal o ha recibido un tratamiento innecesario. Además, cambiar la práctica es más difícil si se trata de revertir las intervenciones que alguna vez fueron el estándar.
Equilibrar los beneficios y los daños es especialmente difícil cuando se trata de comparar el beneficio de prevenir una sola muerte por cáncer con un daño que es menos grave pero más común. El ejercicio de la medicina implica siempre dilemas difíciles, como por ejemplo el análisis coste-beneficio de los nuevos tratamientos o el balance entre la calidad y la cantidad de vida en el paciente individual. Además, cada individuo puede considerar diferentes valores en los beneficios del cribado y en la evitación de posibles daños.
Hay una necesidad de equilibrio innegable en el cribado, y debemos tomar una decisión consciente sobre dónde trazar la línea cuando los daños superan los beneficios. Debemos proceder con cautela al someter a un gran número de hombres y mujeres a la posibilidad de una carga psicológica y una disminución de la calidad de vida.
Dada la creciente apreciación de los daños del cribado, es probable que la orientación futura continúe avanzando hacia una detección menos frecuente o enfocando los recursos en poblaciones de alto riesgo, donde la magnitud absoluta del beneficio es mayor. También es probable que la detección del cáncer se convierta en una decisión individual basada en valores personales y decisiones informadas.
Referencias bibliográficas
Referencias bibliográficas
1. Swift J. A Modest Proposal for Preventing the Children of Poor People in Ireland, from Being a Burden on Their Parents or Country, and for Making Them Beneficial to the Publick. Dublin: S. Harding, 1729.
2. Nelson HD, Cantor A, Humphrey L, et al. Screening for breast cancer: a systematic review to update the 2009 US Preventive Services Task Force Recommendation. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343819. Accessed February 13, 2019.
3. US Preventive Services Task Force; Grossman DC, Curry SJ, Owens DK, et al. Screening for prostate cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2018; 319(18):1901–1913. doi:10.1001/jama.2018.3710
4. Humphrey L, Deffebach M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force Recommendation. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154610. Accessed February 13, 2019.
5. Kopans DB. A review of: “Tipping the balance of benefits and harms to favor screening mammography starting at age 40 years.” www.sbi-online.org/Portals/0/downloads/documents/pdfs/A%20review%20of%20Tipping%20the%20Balance%20of%20Benefits%20and%20Harms%20to%20Favor%20Screening%20Mammography%20Starting%20at%20Age%2040%20Years%20-%20Kopans.pdf. Accessed February 13, 2019.
6. Yaffe M, Gordon, P. Routine mammograms do save lives: U of T expert. U of T News. www.utoronto.ca/news/routine-mammograms-do-save-lives-u-t-expert. Accessed February 13, 2019.
7. Lin JS, Piper MA, Perdue LA, et al. Screening for colorectal cancer: updated evidence report and systematic review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315(23):2576–2594. doi:10.1001/jama.2016.3332
8. Knudsen AB, Zauber AG, Rutter CM, et al. Estimation of benefits, burden, and harms of colorectal cancer screening strategies: modeling study for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315(23):2595–2609. doi:10.1001/jama.2016.6828
9. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384(9959):2027–2035. doi:10.1016/S0140-6736(14)60525-0
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Como complemento a esta entrada se recomienda la lectura de este artículo de Julio Bonís en AMF:
Cribado de cáncer poblacional en Atención Primaria
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