domingo, 7 de abril de 2019

El “check list” para evaluar al jefe, por Ángel Ruiz Tellez

El modelo podría haber sido otro, podría haber crecido en delegación de responsabilidad, en descentralización presupuestaria y en autonomía de decisión. Sin embargo, pese al primer paso de descentralización a las Comunidades Autónomas, este se estancó en el mismo modelo centralista original. A lo largo de estos 30 años, los profesionales de la Atención Primaria, hijos de la esperanzadora reforma del 78, vimos cómo se iba, mes a mes, año a año, reduciendo la parcela de autonomía, que no era mucha, concentrando el poder, es decir, el poder de decisión y elección en, cada vez, más altas instancias de la organización empresarial sanitaria y política, con la consiguiente disociación con la realidad.



Los 90 y los 2000 pasarán a la historia por la larga lista de renuncias forzosas que descapitalizaron, primero conceptualmente y, segundo, financieramente, a la Atención Primaria.  Renuncias tales como renuncia a la custodia del secreto; renuncia a la capacidad de elección tecnológica; renuncia al acceso a los propios datos de actividad; renuncia a la elección de componentes del equipo; renuncia al rol central de referente del paciente en el sistema y a lo largo del mismo; renuncia a la atención 24 x 7 x 52, atomizada en múltiples subestructuras; renuncia al propio control de las propias agendas de citación; renuncia al “crónico” fagocitado por el hospital; renuncia a la dimensión profesional de paliativos; renuncia a la atención de los 0-100 años; renuncia a la Atención Primaria a la mujer (embarazo, planificación …); renuncia a la organización interna; renuncias a la delegación del presupuesto de pruebas complementarias y libre elección; renuncia al presupuesto de Derivaciones y libre elección de especialidad y hospital;… ( de La Sanidad Eludida . Cap. Las renuncias)


¿Renuncias o imposiciones?

No es de extrañar que a fuer de ser tratados como niños nos hayamos puerilizado. La organización, cuanto más dirige su estilo de confianza, de delegación de la responsabilidad, a la reducción de autonomía, mayor es el grado de desafección y pasividad y menor el de implicación.






¿Les suena?

En algunas otras colaboraciones, como Leones por corderos y Leones por corderos 2, ya he desgranado de manera suficiente la argumentación de la confluencia de dos grandes borrascas, alimentadas por energía negativa durante años, que han creado la tormenta perfecta, en un cóctel explosivo:
·        La Sobredemanda (la genuina, secundaria al deficiente modelo de renuncias instaurado a lo largo de 3 décadas) y
·        la Demanda sobrevenida (la secundaria a falta de sustituciones y a la precariedad),

Dos dimensiones que han de ser consideradas separada y complementariamente, sin que cada una, por separado, pueda ni deba explicar de manera global la realidad desgraciada de la Atención Primaria actual.

La segunda, la urgente. La primera la importante.

La segunda, la sencilla de solución. La primera, la de solución valiente.

La segunda, la dependiente solo de dinero, la dependiente de 2 resoluciones para eliminación de la precariedad. Solo se precisa la mínima determinación.  

La primera, la dependiente de un nuevo modelo de relación, basada en la autonomía (veamos de nuevo el gráfico de “Jerarquía-Autonomía”), basada en la participación e implicación profesional, en la responsabilidad en la organización y en la responsabilidad financiera, precisa de valentía, de Visión de lo que se desea para la Atención Primaria. Precisa de liderazgo y valor.

La segunda, jurisdicción electiva de los sindicatos.

La primera, jurisdicción electiva de los profesionales y sus organizaciones.

La segunda, de dimensiones laborales.

La primera, de dimensiones profesionales.

El simplismo de pretender resolver el problema de la Sobredemanda genuina con reducciones de cupos y contrataciones es pueril y estúpido, pues en 4 meses habremos colapsado los servicios con el doble de demanda, dado que no es morbilidad-dependiente, sino oferta-dependiente.

Son dos dimensiones, complementarias, pero inmiscibles. Cada una ha de ser resuelta por separado. Unir las dos fuerzas las sindicales y las profesionales, con cada gremio a lo suyo, es lo más interesante e inteligente, pero sin mezclar contenidos.

Pero ¿qué hemos visto hasta ahora en el conflicto de la Atención Primaria, en cada una de las CCAA? 
Divorcio y soluciones simplistas. De nuevo gasolina al fuego y tiro al pie de la primaria. Ya se han presentado diferentes documentos oficiales ante la presión irritada de la Atención Primaria. Todos han sido valorados por sus destinatarios como “más de lo mismo”, de nuevo repetición del manido Informe APXXI, cuajado de bellas palabras y excelsas intenciones, pero sin “última página”, en la que se muestran las acciones, los plazos y el dinero. Acciones y dinero. No solo dinero. No solo acciones a corto como poner sustitutos. Acciones a corto y cambios legislativos de modelo. Ambos. Si no no funciona.

“El modelo podría haber sido otro”, comenzaba el post, pero el político eligió, en el gráfico, la organización con la posición más a la izquierda del dibujo, aquella en la que él es el verdadero y único detentor del poder de cambio, de decisión.
Pues examinémoslo. Ahora le toca, apreciado jefe, su turno.
La encomienda de “ser depositarios que no propietarios del bien público” y, por tanto, estar en situación de débito social, en obligación de rendición de cuentas, no es solo preceptivo para el profesional, atufado con docenas, centenares de indicadores, también lo es para el Gestor, para el político.

Y como el mundo se mueve en base al aforismo de Goldratt del “Dime como me mides y te diré como me comporto”, aplicado diariamente a los profesionales, creo que es de elevada generosidad el proveerles a los Gestores y políticos de un “check list” de indicadores que les mostrarán, les orientarán, en esta crisis de la Atención Primaria, si van acertando por el camino adecuado, y, por ser público, a los demás, demostrará que, efectivamente, están cumpliendo con su cometido de organización y gestión, por el que están contratados.

¿Esto ha de ofender a los profesionales de la gestión o de la política? No creo, como no ofende a los buenos profesionales la evaluación. Yo, como Jefe, dejaría bien clara mi posición, en este conflicto, de que yo no soy como esos apegados al poder y que creo firmemente en la delegación y en el profesional, que es nuestro mayor activo. ¿No?

La necesidad de que el modelo “jerarquía-autonomía” tienda a la derecha del dibujo, no solo ha de quedarse en declaraciones de intenciones, en bellas palabras, en arrobados deseos, ha de concretarse en decisiones, en hechos y en partidas presupuestarias.

Nadie como el propietario de este Blog, Juan Simó, ha descrito con tanta precisión la pérdida de relevancia y participación presupuestaria de la Atención Primaria, en estas dos décadas (aquí).

El que la Atención Primaria recupere el centro del tablero, que nunca debió perder, no es una manía, no es una defensa corporativa y gremial, es lo más inteligente social, sanitaria y económicamente. La Atención Primaria es una de las dimensiones más democráticas de un estado de derecho y del estado de bienestar. Es la mayor vacuna contra el hospitalocentrismo, que amenaza la sostenibilidad y continuidad del Sistema. De su fortaleza dependerá gran parte del bienestar o del sufrimiento de la población actual y sobre todo de la futura.

Para ayudar a que se den los pasos oportunos, para evitar más y más documentos vacíos, para monitorizar la realidad de las promesas y determinaciones, hemos creado un documento de examen de las propuestas oficiales que se vayan produciendo a lo largo de estos meses, con los diferentes gobiernos centrales o autonómicos.

Un documento libre (Creative Commons) que puede suscribir cualquiera, por lo que se suscribe, genéricamente como “colectivo de profesionales LLEGÓ LA HORA DEL CAMBIO”, que puede modificarse, que puede ampliarse. Considérese un borrador de “mínimos” que sí que establece con claridad 2 Áreas:
·        A-Laboral (lucha contra la precariedad).
·       B-Profesional (de cambio de modelo desde el de elevada jerarquización actual al de mayor autonomía y participación)

Y 12 dimensiones, 5 para el área LABORAL y 7 para la PROFESIONAL.

Todo ilustrado con un sencillo sistema de evaluación que permitirá, al político, al gestor, al ciudadano, al periodista y al profesional orientarse (¿no es lo que se nos dice cuando se nos ponen los indicadores de gestión?) en la consecución o no de pasos.

Desearíamos llegar a ver una imagen así, en los meses venideros, tras la propuesta  



La Atención Primaria para que deje de ser irrelevante y recupere el centro del tablero sanitario precisa del esfuerzo colectivo de muchos, de los profesionales, de los sindicatos, de los gestores, de los políticos, pero ordenadamente y con una hoja de ruta.

¡Que nos aproveche!

El documento queda a su disposición:
(aquí) en pdf
(aquí) en Word (Office 365 y Windows 10, para su correcta visualización) 









8 comentarios:

  1. Brillante exposición la de Ángel Ruiz Tellez. Como siempre, sus propuesas son imaginativas y atrevidas. Creo que es discutible la insistencia en la invisibilidad y la irrelevancia de la atención primaria. Son términos que puede que no sean compartidos ni por la mayoría de los ciudadanos, ni por los políticos y administradores. Se basan en el descontento de una minoría profesional cualificada. Otra forma de enfocarlo es reconociendo que la atención primaria ha perdido poder frente al hospital, aunque nunca ha tenido más, y que ha perdido recursos, financiación, personal, autonomía, etc..., y, sobre todo ha dilapidado el entusiasmo de toda una generación de profesionales.

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    1. Gracias Luis, es verdad, la población, sobre todo la que NO puede elegir, es posible que tenga bien presente a la AP, aunque por desgracia, mucho sea para acudir por naderías. La IRRELEVANCIA solo se testa cuando el actor PUEDE ELEGIR. y ahí tenemos a los ciudadanos de primera, funcionarios (MUFACE, MUJEJU, ISFAS) que es posible que no sepan quien es su médico, a los políticos que tanto hemos reivindicado que se atrevieran a ir a su médico de familia, y finalmente, el indicador más sensible, a los recién licenciados que en el MIR huyen de la MEDICINA DE FAMILIA como de la peste. Si fuera relevante, sería la primera especialidad en agotarse. La invisibilidad, está en directa relación a la información y los 500.000 episodios de la AP no aparecen si la HClinica y sus datos o no existen o no son accesibles. Un ejemplo claro es el software de HClinica de tu CCAA. No tiene Episodios. Nadie sabe qué pasa. Es indistinto que atienda o resuelva, pues todo lo reducimos a visitas, que es como SI al hospital, hoy lo midiéramos por los días-cama, en vez de por procesos. Además, es verdad todo lo que dices sobre la pérdida de recursos, financiación y entusiasmo.
      Sin embargo hay salida, pero como comentaba, no es por la solución simplista de las reducciones de cupo, sino por un cambio de perspectiva.
      Una hoja de ruta para jefes puede ayudar a no perder el tiempo con más APXXI, pero, lo que más va a ayudar va a ser la disposición, la duda, la curiosidad,..., y de eso, en tu tierra, hay mucho.
      ART

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  2. Impresionante, Angel, algo denso pero inteligible. Y gracias por el check list que es digno de dedicar una sesión en cada Centro de Salud para evaluar a nuestros jefes y, autocritica, para preguntarnos cuantas cosas no sabemos responder de lo que pasa en la AP teniendo tanto que ver con nosotros.
    También ilustrativo el video sobre la invisibilidad de la AP. Este jueves es el Dia de la AP, veremos que visibilidad se da de arriba abajo y cual damos de abajo a arriba y el viernes 12 está convocada huelga en la AP del País Vasco. No es la visibilidad que a ti te gustaría, pero algo es algo

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    1. Gracias Rafa,
      en gestión a los problemas fáciles se llama problemas "Ricitos de Oro", porque cualquiera lo puede enfrentar, son concretos, son comprensibles.
      Este Guía de Lectura Crítica para las propuestas de jefaturas, permite, como si fuera un protocolo (eso que tanto gusta, por su simplicidad), crear una hoja de ruta simple, con las respuestas negativas y un reconocimiento y monitorización de las acciones e hitos superados, con las respuestas positivas. Ni siquiera hace falta saber gestión. Solo se exige determinación para las acciones LABORALES y valentía para las PROFESIONALES,. ¿Qué otra cosa se exige a un gestor, directivo o político?
      ART

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  3. Entre las soluciones para afianzar la relevancia de la atención primaria incluyes, correctamente, el problema MUFACE ya descrito por Luis Palomo (es decir, élites burocráticas con derecho a acceder directamente al especialista) pero cuyo cambio, sin caer en radiocalismos, creo yo merece iniciativas no pasivos "ni pluviométricas" como las que planteas (% de la lluvia de los que eligen SNS). En concreto, y relacionado con el tema "presupuestos de AP", yo planteo introducir una pequeña modificación en "los presupuestos generales del Estado", de forma que el actual programa "asistencia sanitaria del mutualismo administrativo" se descomponga en dos programas de gasto : "atención primaria, incluyendo recetas" y "atención especializada". Es decir, hacer en Muface lo mismo que en las CCAA, INGESA o las Mutuas de accidentes de trabjo las cuales ya vienen presupuestando desde hace décadas 2 programas de gasto (primaria y especializada).
    La propuesta no es burocrática sino de fondo : se trata de reconocer la especificidad de la atención primaria en estas mutualidades, que muchas veces está subconcertada con el propio SNS (rural), y plantearse el control de las recetas mutualistas (se prescrtiban en la pública o en la privada) . Pôr cierto, que hoy se publica esta alerta médica a cuenta de las peligrosas recetas de denosumab , cuyo uso y abuso es frecuente en las mutualidades https://www.eldiario.es/canariasahora/sociedad/denosumab-farmaco-osteoporosis-alerta-medicina-sanidad-fracturas_0_885412192.html#edi-commentCreateForm

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    1. Estimado Carlos Manuel, la propuesta de este documento es de mínimos y abierta a mejoras y matices que permitan avanzar hacia una Atención Primaria verdaderamente centro del Sistema. En el tema de MUFACE poco tengo que aportar frente a tu amplio conocimiento del tema, por lo que agadezco la suma que aportas al mismo, por lo que modularemos lo escrito a la luz de tus constructivas aportaciones.
      Un abrazo
      ART

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    2. Se me olvidó comentar que pasas a formar parte del Colectivo "Llegó la hora del cambio" ;)

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  4. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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