Entre una sanidad pública sin gobierno y una privada sin reputación, por Pepe Martín

Soren Kierkegaard, el filósofo danés de las elecciones desgarradoras, tituló su obra más conocida `O lo uno o lo otro´. La polarización política española parece exigir una elección igualmente trágica entre una sanidad pública carente de gobernanza y una sanidad privada deficitaria en capital ético y reputacional. Así parecen demostrarlo algunos informes recientes.

La publicación de la auditoría operativa de la concesión de la asistencia integral en el Departamento de Salud de Manises realizada por la Sindicatura de Comptes (2009-2015), señala una mayor eficiencia de gestión de esta fórmula de colaboración pública-privada frente al resto de hospitales comarcales públicos de la Comunidad Valenciana. Ha supuesto un 25% de ahorro en el gasto corriente sanitario público, es decir 42,5 millones de euros anuales. El gasto per cápita del Departamento de Salud de Manises se sitúa en 721 euros por habitante frente a los 894 de los hospitales públicos comarcales. Según los autores del informe estas economías de gestión se deben a una mayor flexibilidad de gestión, más horas anuales trabajadas y menores sueldos en todas las categorías menos en los facultativos.

En el mismo sentido los resultados provisionales de un estudio sobre la eficiencia técnica de 230 hospitales generales del Sistema Nacional de Salud presentado en el Congreso Nacional de Hospitales apuntan en la misma dirección. Las concesiones sanitarias, los hospitales privados no lucrativos, así como las empresas públicas hospitalarias, son más eficientes técnicamente, es decir, transforman mejor inputs en outputs hospitalarios que los hospitales públicos tradicionales. En general, la dotación de personalidad jurídica del hospital, con independencia de su propiedad pública o privada, aumenta la probabilidad de ser más eficiente técnicamente en aproximadamente un 11% en relación a los hospitales públicos tradicionales sin personalidad jurídica propia agrupados en los Servicios de Salud de las comunidades autónomas.

Estos resultados son relevantes en la medida en que evalúan la utilización de los impuestos que pagan los ciudadanos, en un país donde la capacidad de evadir fiscalmente y defraudar es considerada por una parte significativa de nuestras élites como un signo de inteligencia y saber hacer y no como una forma de robo y degradación moral.

Los resultados no debieran sorprender. Lo realmente milagroso, en su sentido etimológico de pasmo y estupefacción, hubiera sido lo contrario, a la vista del deterioro de la gobernanza de los hospitales públicos en la práctica totalidad de las comunidades autónomas.

Conviene señalar algunas de sus patologías prevalentes. Una extensa red clientelar donde la posibilidad de ocupar un cargo directivo está más en función de la cercanía al poder político de turno que de las capacidades y competencias de dirección. Un marco de regulación administrativa y presupuestaria más propia de una dirección general de la Administración que de una de las organizaciones más complejas existentes. Y finalmente, pero no menos importante, un marco de regulación laboral y retributiva, donde se consagra el café para todos y la impunidad en el desempeño del puesto de trabajo. La vocación, el voluntarismo o el deber ético de algunos o muchos profesionales se contrapone a la facilidad de algunos o muchos para ponerse en modo o estado de jubilación latente, mientras observan cínicamente a los que se esfuerzan en un entorno motivacional hostil y refractario.

Lamentablemente, la supuesta alternativa, los hospitales privados y en especial las formas de concesiones sanitarias que suponen una relación contractual de larga duración (entre 15 y 30 años) entre la Administración Pública y el sector privado, a pesar de su mayor eficiencia técnica y de gestión, presentan igualmente importantes déficits. La eficiencia dinámica de estas formas de colaboración pública-privada vienen determinadas por un complejo conjunto de variables difíciles de armonizar: transferencia de riesgos, duración de los contratos, competencia, medida de resultados, incentivos y capacidad de gestión del socio privado, transparencia, prioridad del interés público y altos estándares éticos.

En España pocas de estas exigencias se cumplen. En un informe sobre los procesos de licitación para la provisión de la sanidad pública, la Comisión Nacional de la Competencia señalaba en 2013 numerosas deficiencias en la contratación y adjudicación de estos tipos de colaboración pública-privada fundamentalmente en Madrid y la Comunidad Valenciana, destacando desde la falta de competencia y concurrencia a la opacidad de ciertas actuaciones, algunas de las cuales causaron posteriormente su paralización cautelar por los tribunales de justicia de Madrid, y, finalmente, la renuncia política al proceso de privatización.

El informe de la Sindicatura de Comptes valenciana anteriormente mencionado también señala graves deficiencias tanto en relación a la fijación de precios y procedimientos de contratación como al control de las prestaciones por parte de la Administración. Finalmente cabe señalar los riesgos de captura del regulador, que se están mostrando, por ejemplo, en el intento, incluso por vía judicial, de renovar la concesión sanitaria del hospital de Alzira, a pesar de la decisión política del Gobierno valenciano de revertirla una vez finalizado su período contractualmente previsto de duración.

Los modelos concesionales sanitarios exigen altos estándares de ética pública, transparencia, y rendimiento de cuentas. Son modelos inadecuados en contextos de deterioro del capital ético de la sociedad, auge de la corrupción y falta de tradición en el rendimiento de cuentas. En los procesos de privatización de servicios sanitarios los procesos judiciales por corrupción y prevaricación, unido al uso frecuente de las puertas giratorias no son anécdotas sino, al parecer, el bussines as usual. El sector privado sanitario en España debería reflexionar sobre la perdida de capital reputacional que conlleva. Y el público también.

La elección entre una sanidad pública carente de gobernanza y una sanidad privada deficitaria en capital ético y reputacional apuntada al principio parece, por eso, un dilema indeseable. Es, sin embargo, también, ante la indiferencia partidaria, un dilema imposible de eludir en la situación que vive la sanidad española, para la que no se observan propuestas reales de solución.

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