La fallida universalización de la Ley de Salud Pública y sus secuelas

La “universalización” de un sistema sanitario público de financiación impositiva implica dos componentes. Uno es la amplitud de la cobertura que aspira a ser del 100% de la población. El otro, el acceso al sistema mediante un mismo título de derecho, general para todos, ligado a la condición de ciudadanía o residencia. La cobertura poblacional de la sanidad pública en España es prácticamente total desde 1990. Nuestra sanidad pública es desde entonces universal de facto. Lo que no significa que el SNS sea universal, pues hay sanidad pública más allá del SNS y hay población sin derecho a ser atendida por el SNS, ni por ningún otro subsistema de cobertura público, pese a contribuir con sus impuestos a su sostenimiento. La universalización del SNS no sólo es una cuestión de huevo, también de fuero.

Es decir, no estamos hablando sólo de una cuestión cuantitativa (proporción de población cubierta) sino cualitativa, en relación con las diferencias en el tipo de aseguramiento, formas de provisión y acceso. Necesitamos la universalización de iure del SNS bajo un mismo título jurídico, único e igual para todos, ligado a la condición de ciudadanía o residencia.

Universalización fallida

La Ley General de Salud Pública (LGSP) de 2011 significó para algunos la culminación de la universalización de iure del SNS, pero lamentablemente no fue así. En el ámbito del aseguramiento, la LGSP aprueba una disposición adicional, la sexta, titulada “Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública” que por su interés se recoge a continuación.

Disposición adicional sexta de la Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública.

Disposición adicional sexta. Extensión del derecho a la asistencia sanitaria pública.

1. Se extiende el derecho al acceso a la asistencia sanitaria pública, a todos los españoles residentes en territorio nacional, a los que no pudiera serles reconocido en aplicación de otras normas del ordenamiento jurídico.

Esta extensión, que tendrá como mínimo el alcance previsto en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, se hace sin perjuicio de lo expresado en los apartados siguientes y de la exigencia de las correspondientes obligaciones a aquellos terceros legalmente obligados al pago de dicha asistencia de acuerdo con lo establecido en la Ley General de Sanidad, en el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social y de lo dispuesto en los reglamentos comunitarios europeos y convenios internacionales en la materia.

La extensión prevista en este apartado será efectiva para las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012. Para el resto de colectivos afectados se realizará, atendiendo a la evolución de las cuentas públicas, en los términos previstos en el apartado 3.

2. Lo dispuesto en el apartado anterior no modifica el régimen de asistencia sanitaria de las personas titulares o de beneficiarias de los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por MUFACE, MUGEJU o ISFAS, que mantendrán su régimen jurídico específico. Al respecto, las personas encuadradas en dichas mutualidades que hayan optado por recibir asistencia sanitaria a través de las entidades de seguro deberán ser atendidas en los centros sanitarios concertados por estas entidades. En caso de recibir asistencia en centros sanitarios públicos, el gasto correspondiente a la asistencia prestada será reclamado al tercero obligado, de acuerdo a la normativa vigente.

3. En el plazo de seis meses, el Gobierno determinará reglamentariamente los términos y condiciones de la extensión del derecho para quienes ejerzan una actividad por cuenta propia.

La LGSP establece una especie de cronograma y a quien primero extiende el derecho es a las personas que hayan agotado la prestación o el subsidio de desempleo a partir del 1 de enero de 2012. Establece un plazo de seis meses para regular la extensión del derecho a los trabajadores por cuenta propia. Esta extensión la regula el RD 1192/2012, de 3 de agosto, que por la vía subsidiaria de los 100.000 euros abre la puerta del SNS a los trabajadores por cuenta propia que mandaba regular pocos meses antes la LGSP pues, según este RD que regula la condición de asegurado y beneficiario, no tendrá la consideración de cobertura obligatoria de la prestación sanitaria el estar encuadrado en una mutualidad de previsión social alternativa al régimen de autónomos de la SS (RETA). A partir de entonces es compatible su afiliación a estas Mutuas con la condición de “asegurado” en el SNS. Si residen en España y tienen unos ingresos anuales inferiores a 100.000 euros pueden solicitar la TIS al INSS. Para el resto, la LGSP la extensión la condiciona, igual que hizo la LGS, a la evolución de las cuentas públicas. Por lo tanto, más que una auténtica universalización de iure mediante un mismo título jurídico, único y general para todos, lo que pretendió la LGSP fue que ningún español residente en el país quedara fuera del SNS. La Ley General de Salud Pública de 2011 nada dice de los españoles residentes en el extranjero (casi 2,2 millones). Por cierto, una democracia digna de tal nombre lo que debería hacer es faciliar el voto de los expatriados y no dificultarlo mediante reforma realizada también en 2011.

Exime de importantes funciones de salud pública a las mutualidades de funcionarios

Lo hace al modificar la disposición adicional cuarta de la Ley de Cohesión y Calidad del SNS titulada “Extensión del contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud” con un redactado ciertamente contrario al título de dicha disposición. En concreto las exime de “las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y control de los riesgos derivados de la importación y transito de bienes y viajeros, y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes”. Por lo tanto, puede que, incluso, el sistema EDO de vigilancia epidemiológica [1] haya quedado definitivamente desvinculado del quehacer de los facultativos que atienden a los mutualistas que eligen provisión privada.

Disposición adicional cuarta de la LCCSNS
ANTES de la modificación efectuada por la LGSP

Disposición adicional cuarta de la LCCSNS
DESPUÉS de la modificación efectuada por la LGSP

Contraviene el mandato de la propia LGS al consolidar dichas mutualidades

De hecho, y contraviniendo el mandato de la propia Ley General de Sanidad (Disposición Final Segunda, punto 1), la LGSP consolida la situación de los regímenes de mutualidades de funcionarios (Muface, Mugeju e Isfas) que "mantendrán su régimen jurídico específico". Y lo hace sin exigir siquiera para ello ningún proceso de homologación con el SNS de las prestaciones y forma de acceso a los servicios médicos especializados, como podría ser la coincidencia exacta de ambas carteras de servicios y copagos farmacéuticos, y la inclusión del médico de familia como primer nivel de atención en el esquema asistencial ambulatorio de las mutualidades de funcionarios. 

Disposición Final Segunda de la Ley General de Sanidad de 1986.

Disposición Final Segunda

Hasta tanto los sistemas públicos de cobertura sanitaria no queden integrados en el Sistema Nacional de Salud, el Gobierno en el plazo de dieciocho meses contados a partir de la publicación de la presente Ley, procederá a la armonización y refundición de:

1. La asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo a que se refiere el artículo 20.1.a) de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, y disposiciones concordantes, tanto del Régimen General como de los Regímenes Especiales, incluidos los regulados por leyes específicas: Agrario, Trabajadores del Mar y Funcionarios Civiles del Estado y al servicio de la Administración de Justicia y los miembros de las Fuerzas Armadas a que se refiere el artículo 195 de la Ley 85/1978, de 28 de diciembre.

2. La asistencia médico farmacéutica a los funcionarios y empleados de la Administración Local.

3. La asistencia sanitaria de la Sanidad Nacional a que se refiere la Ley de 25 de noviembre de 1944; el artículo segundo, apartado uno; disposición final quinta, apartado dos, del Decreto-ley 13/1972, de 29 de diciembre, y disposiciones concordantes, incluida la asistencia psiquiátrica, de enfermedades transmisibles y la correspondiente a la beneficencia general del Estado.

4. La asistencia sanitaria general y benéfica de las Diputaciones Provinciales y Ayuntamientos a que se refieren las bases 23 y 24 de la Ley de 25 de noviembre de 1944, la Ley de Régimen Local y disposiciones concordantes.

5. La asistencia sanitaria a los internos penitenciarios a que se refieren los artículos 3° y 4° de la Ley 1/1979, de 26 de septiembre, y disposiciones concordantes.

6. La asistencia sanitaria a mutilados civiles y militares como consecuencia de acciones de guerra o defensa del orden público y la seguridad ciudadana.

Las mutualidades de funcionarios… “integrantes del Sistema Nacional de Salud…”

La modificación que hace la Ley de Salud Pública de la Disposición Adicional Cuarta de la LCCSNS tiene otras secuelas. Es la primera vez que una Ley considera expresamente a las mutualidades de funcionarios (Muface, Isfas y Mugeju) como [textualmente] “integrantes del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidades gestoras de los Regímenes Especiales de la Seguridad Social de los Funcionarios…” Este redactado de la Ley es rápida e interesadamente asumido por las mutualidades y, por ejemplo, Muface lo reproduce textualmente, palabra por palabra, en su página web: “MUFACE forma parte del Sistema Nacional de Salud en su calidad de entidad gestora del Régimen Especial de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado”

¡¡¡ A ver quién se atreve a decir ahora que Muface y demás mutualidades de funcionarios no están integradas en el SNS como mandó hacerlo la Ley General de Sanidad hace casi 30 años a través del punto 1 de su Disposición Adicional Segunda!!!

CONCLUSIONES:

1ª.- Es evidente que ninguna norma ha hecho tanto por la "integración" de las mutualidades de funcionarios en el SNS como ha hecho la Ley General de Salud Pública (LGSP).

2ª.- Casi tres décadas después de que lo mandara la Ley General de Sanidad de 1986 en su disposición adicional segunda, la LGSP logra lo que ninguna otra norma ha conseguido: "integrar" el mutualismo en el SNS.

3ª.- Siguiendo las enseñanzas de la LGSP, las mutualidades, en su calidad de "entidades gestoras de los regímenes especiales de la seguridad social de los funcionarios", ya estaban, pues, "integradas" en el SNS cuando se publicó la Ley General de Sanidad en 1986 pues entonces ya eran "entidades gestoras de los regímenes especiales de la seguridad social de los funcionarios". Habrá que concluir que lo que ocurrió fue que los redactores de la Ley General de Sanidad de 1986 eran tan rematadamente torpes que no se dieron cuenta.

4ª.- Es más, en su calidad de "entidades gestoras de los regímenes especiales de la seguridad social de los funcionarios", las mutualidades ya estaban "integradas" en el SNS incluso antes de que éste viera la luz en 1986 pues dichas mutualidades no han sido otra cosa desde que nacieron (por cierto, algunas antes de que muriera el dictador, y todas antes de la Constitución).

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[1]El Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) obliga a todos los médicos que ejercen en la sanidad pública o en la privada, a declarar determinadas enfermedades infecciosas.