Entrevista sobre APS a Ana Clavería

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Con 250 millones de consultas anuales al médico de familia, con 129 millones de consultas a enfermería, la ciudadanía confía en atención primaria y su aprobación se acerca al sobresaliente, el 88% en 2012 y subiendo en los dos últimos años. A pesar de atender en este ámbito la mayor parte la demanda y haber bajado su financiación proporcional,  a pesar de ponerse en duda la sostenibilidad del sistema cuando la desregulación de los mercados financieros ha provocado el desequilibrio presupuestario, a pesar de alejarnos de la universalidad cuando los demás países quieren acercarse (WHO 2010) a pesar de todo y de todos, las personas siguen confiando en su médic@ y enfermer@. Y para los profesionales sigue siendo enriquecedor y gratificante trabajar en ella, una profesión y una organización en la que vivir y por la que vale la pena pelear. Siempre me sorprende la infinita curiosidad y la infinita ilusión que se puede sentir al hablar de pacientes, de problemas, de soluciones. Las redes sociales han pulverizado pautas ancestrales de aprendizaje y de comunicación, aunque todavía seamos niños de andar vacilante y llenos de futuro. Pero la crisis no cesa. No es posible hacer una valoración a medio-largo plazo porque ahora son cada vez mayores las tensiones que se transmiten en la consulta, bien por recortes más o menos evidentes,  bien por las dificultades en el acceso, el incremento de patologías relacionadas con el paro o simplemente la somatización de las dificultades. La apuesta por atención primaria sigue en los discursos o la prensa, pero la información disponible sugiere exactamente lo contrario (Legido-Quigley 2013).

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer problema (< 100 palabras): La descentralización ha acercado la toma de decisiones a la población, y también ha facilitado la divergencia en problemas y soluciones. Pero hay un discurso que se repite machaconamente en algunas Comunidades que han sido hasta hace poco referentes en el impulso por y para atención primaria. Me refiero a Cataluña y Madrid, dirigidas en este momento por administradores ligados al sector privado, que claramente consideran la privatización como solución a la eficiencia del sistema. Las evaluaciones más rigurosas en atención primaria no lo han evidenciado tan claramente como los discursos machacones quieren hacer creer. Y muchos preferimos que los beneficios se reviertan en el sistema y no en los accionistas, aunque esta es una posición ideológica. (Observatori del sistema de salut de Catalunya 2013).

·       Segundo problema (< 100 palabras): El diseño e implantación del Sistema Nacional de Salud conllevó la incorporación de jóvenes y motivados profesionales. Atención primaria creció también en una segunda oleada con las transferencias. Pero su efecto colateral fue el estancamiento del relevo generacional: hay cansancio en amplias capas de profesionales más veteranos, y falta liderazgo entre los más jóvenes. En paralelo y potenciando el problema, se ha estancado la creación de plazas pero no la formación, con la derivación laboral a la atención urgente, laboral o extranjero de los jóvenes.

·       Tercer problema (< 100 palabras): El tejido asociativo científico y sindical tiene un largo recorrido, capilaridad y potencia. Por el contrario, nuestras relaciones con la ciudadanía son escasas. A pesar de la supuesta orientación comunitaria, sólo podemos observar elementos aislados de todas las formas y colores, algunos bien orientados, otros un tanto mesiánicos. Pero no llega para tener masa crítica, posiblemente porque requiere parte del tiempo y el esfuerzo que la asistencia absorbe, sea por razones impuestas o autoimpuestas. Y tanto como tiempo, es necesaria la capacitación y los compañeros de viaje; aquí, las redes sociales electrónicas pueden ayudar y mucho a cambiar esta dinámica.

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer cambio (< 100 palabras): El cambio de las prioridades de financiación es la primera decisión, en todos los niveles. Empezando por las autoridades de Economía que forman parte del Consejo Económico y Fiscal, donde se decide la financiación y distribución del Presupuesto a trasferir para Sanidad. Siguiendo por los gobiernos y autoridades sanitarias de cada Comunidad Autónoma, y en las decisiones de las áreas u organizaciones integradas. La balanza es desigual y tiene mala tendencia. Revisiones recientes evidencian que recursos en atención primaria evitan ingresos potencialmente ambulatorios (Gibson 2013): la sostenibilidad del sistema pasa por su racionalización y no por el racionamiento.

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Promover la autogestión, consensuado, con reglas de juego conocidos por todos, con transparencia de la información para poder evaluar las experiencias, como parte de una gestión del cambio global. Externalizar la gestión, o peor todavía, la financiación, no es el único camino; es posible modular las reglas del juego dentro de organizaciones públicas si no se tiene prisa y se sabe a dónde ir (Kringos D et al). Autogestión significa también romper compartimentos estancos dentro del centro de salud, entre los propios profesionales de atención primaria, y en sus relaciones con el hospital. No es sólo disminuir la facturación de farmacia y disminuir personal o sustituciones. Es repensar la organización, preparar la atención para el envejecimiento y no para las enfermedades urgentes y/o agudas. Es gestionar el tiempo, el de relaciones con la comunidad, para el trabajo grupal, para la formación interna, o para la atención a domicilio. No puede quedar al voluntarismo de algunas personas, sino ser elementos habituales en el día a día, o en la semana a semana: hay que darles espacio y tiempo para que crezcan.

·       Tercer cambio (< 100 palabras): Que las especialidades hospitalarias se organizan para alcanzar sus propios objetivos y que el funcionamiento del hospital es un medio para alcanzarlos, es bien sabido. Cada servicio/especialidad tiene la llave de su lista de espera, y Anestesia la del bloque quirúrgico. Todos se orientan a la resolución del problema inmediato, con todos los medios a su alcance y cuanto más moderno, mejor. Su desarrollo profesional, su prestigio, sus ingresos, no son coherentes con la perspectiva, ya no digo poblacional, sino con la del propio centro en el que trabajan. Los hospitales son reinos de Taifas y necesitamos un cambio cultural profundo. Por si fuera poco, la presión de la industria, la prensa del “último descubrimiento”, la huida social de la enfermedad, potencian este crecimiento con pocas evidencia científicas y mucho descontrol. De atender pacientes en colaboración con los profesionales de atención primaria, mejor no hablar.

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Queda camino por recorrer para conseguir una cartera de servicios equitativa. Tanto en infraestructuras o profesionales como en el conjunto de actuaciones que cada una de las personas recibe en su centro de salud, en lo que se puede hacer en atención primaria y en lo qué/cómo derivar, en la atención a domicilio y los paliativos, en la atención comunitaria. A pesar de que la Sanidad está descentralizada, a través de los Fondos de Cohesión se pueden establecer mecanismos orientados a la equidad. Los informes de la Estrategia APXXI y otros más detallados de las Comunidades Autónomas, identifican claramente los problemas de variabilidad en recursos, cartera de servicios y calidad de la atención. A las Comunidades Autónomas, autoridades sanitarias y parlamentarios, les corresponde priorizar el presupuesto de Atención Primaria, donde ahora “todo lo no especificado, no se puede hacer”, como medio para disminuir la frecuentación (y el gasto) hospitalario, donde “todo lo no excluido, se puede hacer” (citando declaraciones en prensa de Guillem López-Casasnovas).

·       Segunda decisión (< 100 palabras): Invertir parte del ahorro de farmacia en el propio Centro, tanto para mejorar su estructura, como para favorecer su organización y dinámicas de calidad, y sobre todo para aumentar el empoderamiento de los profesionales. Facilitar la formación y la investigación puede conducir a crear centros con mejor clima laboral, con profesionales más implicados, satisfechos, realizados y con mayor capacidad resolutiva. Incentivos orientados al trabajo en equipo y al desarrollo profesional, no al bolsillo individual. Ampliar el espacio y fortalecer las iniciativas locales será beneficioso para los pacientes y la comunidad que atienden (GIN 2013).

·       Tercera decisión (< 100 palabras): La Universidad, con planes de formación perpetuando compartimentos estancos en la visión del pacientes y la comunidad, con hueco para patologías y múltiples especialidades grandes, pequeñas y medianas pero no para la Medicina de Familia, la ausencia de estancias en los centros de salud durante la formación, es una de los cambios prioritarios en el que están implicados políticos, sociedades científicas y sociedad civil. Hay ejemplos europeos (Maastricht University 2013, por ejemplo) de que la reorientación es posible y algunas experiencias locales nos confirman su factibilidad.

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·       Primer aspecto (< 100 palabras): Primero necesitamos coherencia entre los objetivos de la organización, su vehiculización normativa y/o administrativa, y su factibilidad a través del consenso y pactos con ciudadanos y profesionales. La integración y la gestión clínica no son buenas o malas por el nombre, pueden ser de una u otra forma por su implantación. La transparencia es esencial, tanto para evaluar los resultados en términos de salud, de orientación a la comunidad, como para identificar en qué se gasta el dinero realmente. Esto no es gratis, hay que querer y hay que  invertir para poder. Hay que capilarizar la toma de decisiones (Observatorio de Salud en Asturias 2013) y esto requiere tiempo y esfuerzo, los euros a cincuenta céntimos no existen.

·       Segundo aspecto (< 100 palabras): Tomar decisiones basadas en la evidencia, tanto en la clínica como en la política, en el sentido de “polis”, no sólo de partidos (Carlos Fernández 2013). La formación en lectura crítica, en capacidad para mejorar la calidad en el propio entorno, para interactuar con la sociedad, tiene que empezar en la Universidad. Debe ser prioritaria durante la especialización de todos los profesionales, y tenemos que buscar la manera de acercar la formación continuada a los centros de salud. Ahora las tecnologías lo permiten: si podemos hacer teleasistencia, podemos hacer teleformación: formar formadores capacitados para utilizar estas herramientas, intereactivos, con experiencias prácticas como parte del proyecto formativo. Inversiones, compras, guías/recomendaciones farmacoterapéuticas, también necesitan profesionales dedicados a tiempo completo o con colaboraciones parciales. El tiempo y el esfuerzo se deben retribuir, bien sea en forma económica (si es fuera del horario laboral) o por sustituciones (cuando sí lo es), por ejemplo, para que el trabajo de una persona no se convierta en una carga para el resto del equipo.

·       Tercer aspecto (< 100 palabras): La Historia clínica electrónica es un gran avance para la atención de los pacientes, tanto por mejorar la seguridad como la eficacia y eficiencia de los procesos. Es importante compartirla entre distintos ámbitos de atención y el acceso desde distintas zonas geográficas, dentro y fuera de la CCAA/Europa.  Hay que avanzar en las utilidades que ofrece el sistema a los profesionales, en la simplificación y agilidad de su manejo técnico y sobre todo en la coordinación y consenso sobre cuándo, cómo, y dónde registrar las patologías y los planes de actuación ante las mismas. Es necesario mejorar la calidad de la historia electrónica como hace años nos esforzamos con la historia de papel. Las máquinas y aplicaciones deben estar al servicio de los participantes en la atención, y no al revés, como se observa muchas veces. La historia electrónica no puede ser una biblioteca de documentos, sino utilizar las múltiples opciones ya posibles para integrar bases de datos, redes, comunidades virtuales (Roshanov 2013). Tampoco se debe obviar: Que los cambios en el flujo de información se deben acompañar de los correspondientes apoyos a la implantación; y que es necesario convertir texto y números en evaluación y conocimiento.

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Quiero agradecer a Juan Simó la invitación a contestar esta entrevista. Confieso que me da mucha pereza escribir, pero la estructuración de las preguntas me ha facilitado mucho su realización. Sobre todo porque creo que este no es tiempo de silencio. Esperar a ver qué pasa o que lo hagan otros es un lujo que los ciudadanos de este machacado planeta no nos podemos permitir. Por eso, aprovecho el último párrafo para llamar a tod@s l@s lector@s de este blog, hoy u otro día cualquiera, a comentar, discrepar, apoyar, añadir, difundir sus contenidos. Todos somos necesarios para darle la vuelta a este giro brutal que le están haciendo a la atención sanitaria.

 

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

Presentación INFORME SESPAS 2012:

Atención Primaria: Evidencias, experiencias y tendencias en clínica, gestión y política sanitaria
Editores: Francisco Hernansanz, Ana Clavería y Juan Gérvas

 

 

 

Villa Lobos - Bachiana nº 5 - Amel Brahim