El modelo EBA: entrevista a Albert Ledesma (1ª parte)

La experiencia del modelo de Entidad de Base Asociativa (EBA) se inició en Vic, en octubre de 1996 y Albert Ledesma fue uno de sus principales impulsores. Bajo el liderazgo de Ledesma, un grupo de profesionales constituyeron la entidad Equip d'Assistència Primària Vic S.L.P., que se presentó al concurso público de septiembre de 1996 para la adjudicación de la concesión para la gestión de los servicios de atención primaria del Área Básica de Salud (equivalente catalán a la Zona Básica de Salud) Vic 2. Así fue como se creó el Centro de Atención Primaria El Remei, el primer centro de salud autogestionado, que abrió sus puertas a la población el día 1 de octubre de 1996, dirigido desde ese momento hasta la actualidad por Albert Ledesma. Desde entonces se han ido creando nuevas EBAs hasta las doce que actualmente existen. La creación de nuevas EBAs favoreció la relación entre los profesionales del sector y la ejecución de acciones conjuntas entre los centros. Con este fin, el 15 de noviembre de 2002 se creó la Asociación Catalana de Entidades de Base Asociativa (ACEBA), que integra a todos los centros de atención primaria autogestionados de Cataluña, presidida por Ledesma durante muchos años. Albert Ledesma es, probablemente, la persona que más y mejor conoce el modelo EBA y, por ello, quien mejor puede explicar este modelo a los lectores de este blog. Quiero agradecer públicamente a Albert Ledesma su participación en forma de un entrevista de 30 preguntas que se publicará en varias entradas durante las próximas semanas. Así, empezamos hoy con la primera de las cinco partes.

ENTREVISTA (1ª parte)

 

1.- ¿Podrías explicarnos los rasgos más relevantes del modelo EBA y por qué razones se encuentra más próximo a la autogestión que a la autonomía de gestión? 

Los aspectos más relevantes para mí son:

La implicación jurídica y económica de los profesionales: algunos son socios de la entidad asociativa profesional y el resto crea expectativas reales de llegar a serlo. Esta es la principal diferencia con la autonomía de gestión, en la cual algunos aspectos de la gestión se traspasan a los profesionales, pero son limitados e irrelevantes para implicarlos realmente con todas las consecuencias y responsabilidades.

El segundo aspecto importante es el hecho de introducir la gestión privada, especialmente la económica y la de recursos humanos, como instrumentos que hacen posible o facilitan el trabajo en equipo. Crear un equipo de trabajo y mantenerlo a lo largo del tiempo precisa de la capacidad de elección de los profesionales que lo integran y los que no deben seguir integrándolo. También es necesario disponer de una política de incentivos que no se consolide como salarios o como prebendas no económicas.

Por lo que se refiere al modelo de gestión económica permite comprar productos o servicios sin concurso público, negociar los mejores precios con un pago al contado o poco diferido, etc. También hace posible la política de incentivos citada anteriormente.

En definitiva se trata de crear un marco donde el profesionalismo se adapte al trabajo de equipo y se aleje de los conceptos que contiene la laboralización, muy adecuada en determinados servicios pero no en la gestión de servicios de salud en atención primaria.

Las normas de relación laboral establecida desde los conceptos empresario, trabajador y sindicato no son adecuados en los servicios de atención primaria, y menos con gestión pública. La visión de las EBA es introducir los conceptos socio, profesionalismo y transparencia en la gestión económica y de los recursos humanos. Implicando a todos los profesionales en conseguir y mantener el equilibrio de estos conceptos. ¿Cómo lo hacemos? La solución pasa por respetar o mejorar el marco legal vigente, explicar los resultados y la gestión, compartir los objetivos del proyecto con todos los profesionales y hacer participes a todos ellos de los incentivos que se generen. Todo ello orientado a ofrecer el mejor servicio público que sea posible. Así, el profesionalismo se hace realidad.  

 

2.- ¿Qué se puede decir tras 18 años de funcionamiento del modelo EBA como resultado de las evaluaciones realizadas respecto a resultados en salud, accesibilidad, eficiencia y satisfacción de profesionales y pacientes? 

Desde lo personal, y compartido con la personas que empezamos en nuestro centro de Vic –primera EBA–, ha resultado una experiencia profesional fantástica que nos ha permitido y nos permite desarrollar nuestra profesión en las mejores condiciones posibles.

 

Hemos aprendido a ser empresarios en una entidad cuyo valor se relaciona con el ejercicio profesional y no con el capital que aportas ni con su rendimiento. Desde esta óptica podemos afirmar que hemos tenido un éxito rotundo con una gestión económica excelente, unos resultados consolidados estables, haciendo frente a todas las obligaciones de pago en plazos muy cortos y una gestión de recursos humanos impecable. Hemos puesto todo lo necesario para que EAP Vic SLP sea un equipo de verdad, durante 18 años y sin crisis considerables. Lo hemos hecho así en periodos de crecimiento de la tarifa pública y ahora en un periodo de crisis y recorte en la asignación por habitante.

 

Por las suspicacias que ha generado el modelo, especialmente por el afán de lucro que tienen las sociedades mercantiles, los centros gestionados por entidades EBA han sido evaluadas por diferentes agentes públicos más allá de la evaluación ordinaria del CatSalut. Entre otros por el Sindic de Greuges (el defensor del pueblo en Cataluña), la fundación Avedis Donabedian, etc. En algunos casos los resultados no se han hecho públicos en toda su extensión, pero siempre han mostrado una mayor satisfacción entre los profesionales y las personas que utilizan los centros gestionados por EBA. Las entidades EBA siempre están en los primeros puestos de Cataluña en el benchmarking del CatSalut, tanto en resultados en salud como en gestión de farmacia. La satisfacción de los ciudadanos tiene que ver con la accesibilidad, el trato y el servicio recibido. En cuanto a la eficiencia, hay evidencia de que tienen un coste situado muy por debajo de la media de Cataluña y que sus resultados, cuando menos, no son peores que la media. Por lo que respecta a los profesionales, la mayor satisfacción tiene que ver con su implicación en el proyecto, los sistemas de incentivación y la posibilidad de ejercer la profesión con los valores esenciales del profesionalismo. 

 

3.- ¿Qué razones serían las que con mayor probabilidad explicarían que el modelo EBA no haya traspasado las fronteras de Cataluña y no se haya probado en otras Comunidades Autónomas? 

En primer lugar, la configuración del modelo catalán que inspiró la ley de ordenación sanitaria de 1991, asentada en una realidad histórica y cultural que existía en Cataluña, con muchos proveedores de salud de titularidad no pública, con estructuras potentes ya existentes y de su propiedad, y también la presencia de aseguradoras privadas con muchos asegurados. Posiblemente la ley señalaba el único camino posible desde la realidad histórica a la incardinación de un modelo de aseguramiento público casi universal. Es decir, la existencia de separación de funciones, planificación, financiación y compra, por un lado, y la provisión de servicios por el otro. 

En segundo lugar, el hecho de que en Cataluña estaba presente, consolidada y normalizada la gestión no publica, especialmente de recursos humanos, en la provisión de servicios. Crear un modelo con este tipo de cultura era mucho más factible en Cataluña que en otras autonomías del estado español. 

Como último factor creo que es necesario citar al Colegio de Médicos de Barcelona que siempre ha tenido un papel protagonista en el desarrollo del modelo catalán de la salud. Desde esta posición, su defensa de los valores del profesionalismo fue, y sigue siendo, determinante para que el modelo EBA viese la luz. 

Estos factores culturales e históricos son muy importantes y condicionan el progreso y la adaptación de los sistemas nacionales de salud. En el Reino Unido nadie pone en tela de juicio el hecho de que los médicos de familia tengan un contrato administrativo a título individual, o un contrato en el marco de una entidad profesional y sean los propietarios de los centros en los que visitan y que ponen a disposición del sistema público mediante un alquiler. Evolucionar hacia una cultura organizativa en la que lo importante sea contratar el mejor servicio posible al menor coste no es sencillo. Los diversos agentes con intereses en el sector dificultan esta necesaria evolución hacia un sistema satisfactorio, de calidad y eficiente en donde la persona tenga un protagonismo relevante. 

 

4.- Y centrándonos en Cataluña, ¿qué razones serían las que con mayor probabilidad explicarían que el modelo EBA, tras 18 años de funcionamiento, no se haya desarrollado y extendido más en la propia Cataluña y esté prácticamente estancado durante los últimos 10 años? ¿Qué argumentos esgrimía el tripartito para frenar su expansión? ¿Es ahora Esquerra Republicana quien presiona a CiU para mantener el freno? 

Para sintetizar la respuesta voy a centrar estos factores en tres:

El primero es el peso de las patronales y su apuesta por los hospitales, su influencia en la adjudicación de servicios ha impedido que el modelo EBA crezca. Desde mi punto de vista la gestión de la atención primaria desde entidades hospitalarias es un error importante. Como alternativa, se podría haber promovido la incorporación del modelo EBA en estos centros gestionados por empresas hospitalarias. Seguramente sería un acierto compartir la gestión de estos centros desde una EBA en la que una parte mayoritaria estuviera en manos de los profesionales sanitarios de dicha EBA y el resto fuera propiedad de la empresa hospitalaria. Los hospitales siguen teniendo en Cataluña un peso excesivo en el conjunto del sistema de salud que dificulta la evolución hacia un modelo integrado de base comunitaria. En los próximos años la balanza debería de inclinarse hacia la comunidad, es decir hacia la atención primaria social y sanitaria. 

El segundo factor obedece a una ausencia de apuesta política por este modelo de gestión, excepto la inicial del Consejero Trias promoviendo su creación y, posteriormente, la del Consejero Pomés que apostó decididamente por su implantación en el poco tiempo que dirigió el Departamento de Salud. Por las connotaciones políticas, sindicales y sociales que tiene el modelo EBA requiere una decisión política  clara y sin titubeos, con capacidad negociadora y de consenso que no ha existido ni existe. 

El tercero tiene una mezcla de aspectos políticos, sindicales y de defensa del rol laboral entre los profesionales del sector. La ausencia de un proyecto de futuro a medio o largo plazo en el que el Institut Catalá de la Salut (ICS) evolucione hacia una organización orientada a las necesidades de las personas, en un marco profesional atractivo y con expectativas de futuro en donde el modelo EBA, posiblemente adaptado, podría contribuir a ello. Una entidad profesional compartida con el ICS, en la que el régimen laboral y económico estuviese sujeto al derecho privado es una buena solución, posiblemente la única capaz de hacer factible la evolución de la atención primaria en los términos anteriormente expuestos, centrada en las necesidades de las personas y atractiva para los profesionales. 

Sin olvidar la falta de iniciativa de Convergencia i Unió para hacer evolucionar al ICS en las épocas previas al tripartito y también ahora. El papel del gobierno de izquierdas es mucho más activo en impedir que nada cambie en el sistema público de provisión. Y si cambia, que no sea en el sentido apuntado sino todo lo contrario: cada vez el profesional tiene un rol menos protagonista, las estructuras y la organización son lo importante y las personas y sus necesidades de atención quedan relegadas a un segundo plano. 

El posicionamiento de ERC en el tripartito fue exclusivamente ideológico y sin analizar ninguno de los resultados que tenían a su disposición. Hay que señalar que los datos económicos de las EBA son públicos y consultables y que los resultados en salud o de satisfacción están disponibles. Nadie duda de que en todos los casos los resultados de las EBA y la trasparencia de sus datos son muy superiores al resto de servicios de atención primaria. La posición abierta de la Consejera Geli, la evaluación de los modelos de gestión y los resultados obtenidos impidieron que las EBA fueran eliminadas de la provisión. Hacerlo no tenía justificación alguna atendiendo a los resultados publicados y esto frenó el ímpetu ideológico de ERC. 

Tampoco hay que olvidar que durante el tripartito se intentó la reforma en profundidad del ICS, con una propuesta de ley de la Consejera Geli que quedó profundamente descafeinada por una actuación proactiva de ERC desde varias consejerías y desde el propio partido. A pesar de existir una ley desde 2008, con una voluntad reformadora muy limitada, su aplicación se ha ido demorando permanentemente. El resultado, un aplazamiento indefinido de la reforma del modelo público de gestión. 

El momento actual tiene aspectos propios que podrían explicar la parálisis del gobierno para abrir nuevas EBA. Sólo se ha abierto una en Tarragona, en la que todos sus profesionales firmaron de forma voluntaria el paso al modelo EBA. Creo que la escasa voluntad política de todos los partidos por extender el modelo EBA, la crisis económica y los recortes, la ausencia de una propuesta de futuro sólida y consensuada en el ICS y un gobierno en minoría centrado en un proyecto independentista soportado por ERC son factores que globalmente explican la situación y que no me atrevo a analizar por separado.  

En este momento el sistema sanitario catalán está transformando su modelo asistencial hacia una atención integrada, en la que la comunidad y todos sus dispositivos han de tener un mayor protagonismo. Creo que el modelo EBA, evolucionado y bajo un gran pacto profesional, podría dar lugar a una atención primaria capaz de dar respuesta adecuada a este gran reto, en el que la implicación del profesional en el proceso de atención a la persona se convierte en la clave del éxito.

... continuará...