Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.
1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? A pesar de sus muchas limitaciones, la reforma de la atención primaria ligada a la creación de equipos de atención primaria, la aparición de la especialidad de medicina de familia y la construcción de centros de salud supuso una mejora sustancial en el primer nivel asistencial e indirectamente en el sistema sanitario español, máxime al partir prácticamente de cero. Sin embargo el retroceso ha sido creciente desde mediados de los 90, intensificándose en la última década de forma manifiesta en la mayor parte de las comunidades autónomas.
1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? A pesar de sus muchas limitaciones, la reforma de la atención primaria ligada a la creación de equipos de atención primaria, la aparición de la especialidad de medicina de familia y la construcción de centros de salud supuso una mejora sustancial en el primer nivel asistencial e indirectamente en el sistema sanitario español, máxime al partir prácticamente de cero. Sin embargo el retroceso ha sido creciente desde mediados de los 90, intensificándose en la última década de forma manifiesta en la mayor parte de las comunidades autónomas.
La atención primaria
ni ha sido ni es una prioridad política para ninguna de las administraciones,
que ni la conocen ni la aprecian (si medimos el conocimiento y el aprecio por
los hechos y no por las palabras, que por el contrario suelen ser siempre
laudatorias). Las prioridades han estado condicionadas mayoritariamente por los
propios intereses políticos, fomentándose aquellas intervenciones que tuvieran
una mayor rentabilidad electoral: construcción de hospitales para satisfacer
reivindicaciones locales, potenciar la inversión en investigación básica de
dudosa rentabilidad, crecimiento de las plantillas hospitalarias y creación de
todo tipo de unidades especializadas sin criterios de coste-efectividad, fomento
de todo tipo de intervenciones de “ vanguardia”,…
Frente a ello, las
sociedades profesionales han optado a menudo por el silencio, en muchas
ocasiones cómplice, a cambio de otro tipo de beneficios derivados de una
actitud complaciente con las decisiones de las respectivas administraciones. De
tal forma que no se han cuestionado apenas las decisiones políticas aunque en muchas
ocasiones perjudicara significativamente el desempeño en atención primaria (sistemas
de objetivos e incentivación, historias electrónicas sin capacidad de
explotación por le médicos de atención primaria, reducción presupuestaria
continuada,…).
Por último los
propios profesionales han optado por la tranquilidad antes que la
reivindicación, aceptando la “paz” (evitando conflictos, o reivindicaciones) a
cambio de “territorios” de comodidad (escaso control y exigencia más allá de lo
indispensable, bajo el alegato de “esto no es mío”)
2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene
en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de
100 palabras cada uno de ellos.
·
Primer problema (< 100 palabras): La apática inercia de buena parte de los profesionales
que trabajan en atención primaria, resignados a vegetar en la comodidad de “una
plaza en propiedad para toda la vida”, y que toleran sin apenas resistencia un
empeoramiento continuado de las condiciones para un buen ejercicio de su
trabajo (falta de autonomía para la organización de centros y agendas, escasas opciones de explotación de su
información clínica, fomento del hospital como centro del sistema, ausencia de
opciones de progreso profesional más allá de carreras profesionales basadas en la
burocracia de la acreditación).
·
Segundo problema (< 100 palabras): La ausencia de futuro para las generaciones de médicos
de familia que acabaron la especialidad con posterioridad a 2007, así como para
los futuros estudiantes de medicina con intención de especializarse en medicina
de familia. En el primero de los casos las alternativas que se ofrecen son la
emigración o realizar una nueva especialidad, prolongando la fase de
aprendizaje hasta el infinito. En definitiva, un despilfarro brutal de este
país, no solo en dinero sino sobre todo en talento. De nuevo se ha aceptado
como inevitable el fin de la contratación estable, ante el silencio de los corderos de los que ya estamos instalados en el
sistema.
·
Tercer problema (< 100 palabras): Es muy difícil que atención primaria, y en concreto
los médicos de familia puedan ver prestigiado su trabajo si continua siendo
desconocido para las nuevas generaciones de profesionales de la salud. Los
cambios producidos en el currículo del grado de medicina son prácticamente
mínimos. La “dilución “que supone no disponer de una vía de formación propia y
específica tampoco ayudará. No es un desatino exigir la existencia de una vez
de departamentos universitarios de medicina de familia, que permitan integrar
la formación y la investigación en esta disciplina con el ejercicio
profesional, reivindicación sin apenas avance en 30 años.
3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se
deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor
intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100
palabras cada uno de ellos.
La innovación no
necesariamente es algo buena en sí misma. Depende del objetivo que se pretenda
alcanzar. En ese aspecto la atención primaria ha estado sujeta a menudo a las
ocurrencias de responsables políticos preocupados por ser innovadores a toda
costa. En cualquier caso, a mi juicio las líneas fundamentales de cambio
deberían centrarse en tres ámbitos.
·
Primer cambio (< 100 palabras): Orientar todo el trabajo de la AP al fortalecimiento
de aquellos atributos de la atención primaria cuyo adecuado desempeño va ligado
a mejores resultados en un sistema sanitario. Ello debería implicar un cambio
radical de la organización actual de la atención primaria que permitiera:
o
Facilitar la
accesibilidad para el uso de servicios (no solo de los “ciudadanos legales”), y
de forma especial en la atención domiciliaria.
o
Fomentar la
longitudinalidad a través de la incentivación del mantenimiento de la relación
con el mismo cupo a lo largo del tiempo.
o
Asegurar la
respuesta a la mayoría de los problemas de consulta, tanto a través de la
adquisición de habilidades elementales (cirugía menor), como mediante la
utilización de pruebas que permitan resolver realmente problemas, y reducir
sustancialmente la necesidad de atención hospitalaria.
o
Dar poder e
instrumentos para coordinar toda la atención realizada en el sistema sanitario.
·
Segundo cambio (< 100 palabras): Fomentar y permitir la adquisición de grados cada vez
mayores de autonomía y rendición de cuentas, que permita el acceso de nuevos
profesionales y la diferenciación entre
profesionales en función de la calidad de su trabajo:
o
La existencia de
contextos diferentes dentro del sistema nacional de salud difícilmente permite
la adopción de medidas únicas y uniformes para todo el sistema. Pero parece
aconsejable avanzar en grados crecientes de autonomía a la hora de organizar el
trabajo y funcionamiento de los centros (agendas, distribución de tareas, selección de personal), que en algunos casos,
y siempre de acuerdo al interés de los propios profesionales, pudiera adoptar incluso
formas de trabajo cooperativo y por cuenta propia.
o
Lo anterior no
sirve de nada si no se acompaña de sistemas de rendición de cuenta y asunción
de riesgos en caso de no cumplimento de los fines previstos. Pero esos fines
deberían establecerse tomando de referencia los atributos fundamentales de la
AP y no las prioridades cambiantes de las autoridades sanitarias.
·
Tercer cambio (< 100 palabras): Reorganización completa del
trabajo en atención primaria, en el que debería recuperarse de forma
prioritaria el domicilio como lugar clave de atención para la AP,
progresivamente invadido por unidades de cuidados especializado. Ello implica
la racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la
consulta, dejando de hacer actividades inútiles (a menudo basadas en
protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuyendo las actividades
de baja complejidad (agrupando y derivando a otros profesionales) y centrando
las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad.
Para éstas se precisa disponer de un tiempo adecuado de consulta (no menos de 15
minutos).
4) Prioriza las
TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para
mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta
describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.
·
Primera decisión (< 100 palabras): Revertir la tendencia de descapitalización progresiva
de la atención primaria, priorizando el gasto en esa dirección. Para ello es
imprescindible incrementar el gasto en atención primaria de forma continuada.
La limitación inevitable de recursos obliga a que dicho incremento deba
realizarse en detrimento de la inversión
en atención especializada, junto al establecimiento de medidas de evaluación
rigurosa de nuevas prestaciones sanitarias, especialmente en el ámbito de los
medicamentos, las tecnologías diagnósticas y las unidades especializadas, llegando
incluso a establecer una “moratoria tecnológica”.
·
Segunda decisión (< 100 palabras): Facilitar la creación de departamentos universitarios
de atención primaria que permitan la inclusión de la disciplina de medicina de
familia en el grado de medicina, en igualdad de condiciones con otras
especialidades. Aunque la universidad sigue siendo un poder autónomo, los
respectivos gobiernos disponen de instrumentos para poder alcanzar una
reivindicación que apenas ha tenido avances significativos en 30 años.
·
Tercera decisión (< 100 palabras): Priorizar la investigación en atención primaria y
salud pública sobre la investigación básica y aplicada centrada en
enfermedades. Al margen de los beneficios colaterales que pudiera implicar de “prestigiar”
el trabajo en atención primaria, permitiría avanzar en el conocimiento de la influencia de los determinantes sociales
en la salud y de la vivencia de enfermedad por los pacientes.
5) Imagínate por
un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y
que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención,
prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento
presupuestario:
·
Primer aspecto
(<
100 palabras): Lo destinaría fundamentalmente
al reforzamiento de la atención primaria mediante la contratación de nuevos
profesionales, de manera especial en
zonas con especiales necesidades de atención (zonas de transformación y
exclusión social, zonas rurales, etc.). Resulta imprescindible dar señales de que
especializarse en medicina de familia no es una inversión estéril,
estableciendo procedimientos regulares de acceso a empleo estable. Las nuevas
modalidades de contratación no necesariamente deberían ser estatutarias o
funcionariales, pero deberían garantizar la suficiente estabilidad para poder dar respuesta a los atributos
necesarios de la AP (en especial accesibilidad y longitudinalidad). Deberían
incentivarse modalidades de trabajo por cuenta propia destinados a proveer de
servicios en el sistema nacional de salud, y la constitución de equipos
mutiprofesionales dispuestos a asumir mayores
niveles de autonomía y responsabilidad
·
Segundo
aspecto (< 100 palabras): En lugar de fomentar la creación de áreas integradas, modelos de atención
a enfermedades crónicas, estratificaciones de riesgo y unidades especializadas
de ictus o rodillas, invertir en la reorientación de la atención sanitaria
hacia el domicilio y la comunidad realizada a través de profesionales de
atención primaria. Ello no es posible con los actuales modelos de organización,
con tiempos de atención por paciente de 7 minutos, donde la atención
domiciliaria queda reducida a la realización de avisos que no han podido ser
“disuadidos”. Para ello es imprescindible una reorganización radical de la
atención primaria, que permita que las tareas más complejas sean realizadas por
los profesionales más cualificados.
·
Tercer aspecto
(<
100 palabras): Fomentar la comparación de
proveedores basado en la información
sobre el desempeño de los atributos fundamentales de la atención primaria, así
como respecto a la realización de intervenciones inevitables e innecesarias,
responsables de buena parte de la ineficiencia del sistema sanitario; en este
sentido gran parte de las intervenciones recomendadas en materia de prevención,
y seguimiento de patologías crónicas se basa en recomendaciones, protocolos,
guías y procesos de escasa validez científica. Dicha evaluación comparada
debería ser solo una parte de la evaluación de la práctica clínica en atención
primaria, debiendo garantizarse la utilización de historia clínica electrónica
como un instrumento de evaluación al servicio de los profesionales y sus necesidades de información
sobre su propia práctica.
6) Aclaraciones o
consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Partiendo de una situación
inmejorablemente mejor que la existente al iniciarse la reforma de la AP en
España hace 30 años, el horizonte hacia el que dirigirse debería ser el
existente en aquellos sistemas en las que la atención primaria ha alcanzado un
mayor nivel de desarrollo. Algunas de las características sustanciales de éstos
son:
·
Relación laboral como profesionales independientes, parte activa a la vez
de un sistema sanitario público gratuito en el momento de la prestación. Aunque
la complejidad de la medicina moderna hace ineludible el trabajo coordinado
entre profesionales de diferentes disciplinas, debería fomentarse la
responsabilidad individual evitando la dilución de responsabilidades en
“equipos” asamblearios.
·
Lista de pacientes estable a lo largo del tiempo, imprescindible para
alcanzar longitudinalidad .
·
Racionalización de la atención en función del tipo y complejidad de la
consulta, lo que implica dejar de hacer actividades inútiles (a menudo basadas
en protocolos, guías y procesos sin evidencia alguna), redistribuir las actividades
de baja complejidad (agrupando o derivando a otros profesionales) y centrando
las actividades del médico de familia en las de mayor dificultad y complejidad,
incluyendo la atención a domicilio. Para éstas se precisa disponer de un tiempo
adecuado de consulta (al menos 15 minutos).
·
Flexibilización de las actividades asistenciales haciéndolas compatible
con las docentes (de pre y postgrado y de formación continuada) e
investigadoras.
·
Rendición de cuentas sobre aspectos evaluativos generales y comunes para
todo el sistema sanitario, compatible con la evaluación de aspectos específicos
de cada práctica, poniendo la historia clínica a disposición de los
profesionales y no como instrumento de control de las autoridades sanitarias.
·
Capacidad de elegir compañeros, así como autonomía a la hora de
seleccionar profesionales para el equipo, sin depender de limitaciones
burocráticas e intereses sindicales.
·
Generación de conocimiento propio en el ámbito de la AP a través de la
investigación , para lo que se necesita formación, financiación y tiempo.
............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................
Un placer leer a Sergio Minué. Da gusto lo bien que sistematiza su exposición y la claridad de sus ideas. De acuerdo en los problemas principales de AP que señala y también en sus propuestas. Aunque cuando habla de rendición de cuentas pienso que está pensando en otros país, en otros políticos, en otros profesionales.
ResponderEliminarY gracias a Juan Simó por proponernos esta cita dominical.
Un abrazo
Suscribo en general esta opinión. Pero a la crítica profesional (apatía, conformismo) añadiría el acomplejamiento frente a los especialistas del segundo nivel, para quienes el médico de familia parece ser un simple ordenanza, y la absoluta sumisión a los gerentes. Se está firmando la aceptación de objetivos (¿acuerdos de gestión?) estando en desacuerdo con ellos, acatando la resignada recomendación de “ver oír y callar”, rechazando la valentía quevedesca: “No he de callar por más que con el dedo...”. Desde la realidad del lamentable presente, la mejora futura sólo podría llegar desde un cambio de mentalidad general, política, directiva/gerencial, profesional y poblacional.
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