Entrevista sobre APS a Carlos Álvarez-Dardet

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Creo que en estos momentos ha mejorado mucho desde sus comienzos hace 30 años, pero supone una enorme maquinaria de iatrogenia. Se ha desplazado el interés del diagnóstico y tratamiento de enfermedades clínicas al diagnóstico y tratamiento de riesgos, en un intento de reducir a medicina preventiva las acciones de salud pública. Desgraciadamente la medicina preventiva es la actividad sanitaria con menos base de evidencia científica. Sin embargo se practican en atención primaria cribados de dudosa utilidad para los pacientes. La atención primaria es un espacio extraordinario para las estrategias de disease mongering de las farmacéuticas. Es lo que David Sackett definió como la arrogancia de la medicina preventiva. Vivimos una situación que he llamado de "salud persecutoria" (libro, artículo) en donde la atención primaria tiene un papel enorme. Otra cuestión que se ha dejado de lado es la participación comunitaria, se legisló mal en los 80 y no se ha sabido deshacer el entuerto. La atención primaria en España es muy prescriptiva, medicalizada y vertical, no participa en los debates ni ofrece soluciones a los problemas derivados de las políticas del cuerpo que los conservadores están poniendo en marcha. Que en España se muera dignamente, por ejemplo, es una cuestión de atención primaria. Es urgente que nos devuelvan nuestro cuerpo, expropiado, y para esto la atención primaria es esencial. Aun no ha empezado a preocuparse de los determinantes sociales de la salud, ni a tomarse en serio las desigualdades en salud. En resumen, en mi opinión la atención primaria es manifiestamente mejorable mediante prevención cuaternaria, slow medicine, participación comunitaria e implicación en las desigualdades en salud.

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer problema (< 100 palabras): Salud persecutoria y medicalización de la sociedad. El gasto farmacéutico en nuestro país es muy elevado tanto por habitante como en el tanto por ciento sobre el gasto sanitario total (promedio del 20,4% sobre el 17,2 % de la OCDE). En dicho gasto influyen entre otros elementos: la estructura de costes de la industria farmacéutica; baja utilización de medicamentos genéricos, inadecuado perfil de prescripción; insuficiente información/formación independiente de la industria; y un sistema de pago a las oficinas de farmacia que incentiva la prescripción y dispensación de los medicamentos con mayor precio.

·       Segundo problema (< 100 palabras): Sobre-diagnóstico, masiva iatrogenia en el tratamiento de hipertensos moderados, síndromes metabólicos y osteoporosis.

·      Tercer problema (< 100 palabras): Poli-medicación de personas mayores. 

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer cambio (< 100 palabras): Atención Primaria sin visitadores médicos.

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Desarrollo de enfermería avanzada^1,2. La acción de enfermeras de práctica avanzada como proveedores principales (nurse practitioners, gestoras de casos, centros ambulatorios guiados por enfermeras, etc.), ha logrado demostrar la gran calidad y eficiencia de su actuación, siendo el profesional más influyente en el autocuidado, apoyo a las decisiones y rediseño del sistema de provisión³. La enfermera especialista en enfermería familiar y comunitaria (actualmente en formación las primeras especialistas) es quien mejor podrá liderar dicha atención en Atención Primaria, con la perspectiva de futuro de una posible integración de enfermeras de práctica avanzada que tan buenos resultados está logrando en otros países⁴ y que en algunos aspectos ya han sido incorporadas en España con resultados óptimos^5,6.

·       Tercer cambio (< 100 palabras): Conexión con los servicios de salud pública. La coordinación con Salud Pública aunque, en principio, pueda parecer que existe es totalmente ficticia al actuar como estructura independiente del resto de recursos sociosanitarios, a no ser por las conexiones establecidas por los indicadores de ciertas actividades (vacunaciones, morbimortalidad…) o por el desarrollo de programas, por lo general horizontales y con muy poca comunicación⁷.

 

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Reorganización de los centros de salud que modifique la actual tendencia hacia la demanda asistencialista y medicalizada con claro perjuicio para las actividades de promoción de la salud y la intervención comunitaria⁸.

·       Segunda decisión (< 100 palabras): Racionalización de los recursos humanos. La baja dotación de Enfermería respecto a la Medicina constituye un desequilibrio estructural endémico. Nuestras enfermeras por 100.000 habitantes continúan entre las más bajas de la OCDE. Años de exceso de médicos han llevado a una subocupación profesional que aconseja que se dejen de hacer funciones que pueden mecanizarse o pueden ser desempeñadas igual o mejor por otros profesionales. Cuando se compara el cociente entre enfermeras y médicos se aprecia cómo el 1,4 de España puede afectar a la substitución de médicos por enfermeras⁹.

·       Tercera decisión (< 100 palabras): Identificar practicas inefectivas, saber qué es lo que NO hay que hacer.

 

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·        Primer aspecto (< 100 palabras): Información terapéutica independiente.

·        Segundo aspecto (< 100 palabras): Desarrollo de cuidados paliativos.
·        Tercer aspecto (< 100 palabras): Estrategias de reducción de desigualdades.
 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): El gasto sanitario en España, según la OMS (World Health Statistics, 2011), es de los más bajos de la Unión Europea (UE) de los 15 y está por debajo de los países con altos ingresos y de los 27 de la UE (solo es superior que el promedio por la inclusión de Rumanía, Bulgaria y los tres países Bálticos). Por tanto, el gasto sanitario no tan solo no es alto sino que es notoriamente bajo, y su crecimiento, al contrario de lo que se alude por parte de los alarmistas, está muy por debajo (1,4% de promedio) del conjunto de países de la OCDE, siendo tan solo el crecimiento del gasto sanitario privado con relación al público el que ha sido mayor que en otros países (OECD Health Data 2010). Además nuestra recaudación fiscal (con la que se sostiene el SNS) está casi 10 puntos por debajo de los países de la UE y a casi siete de promedio de los de la OCDE. Y a pesar de todo ello la esperanza de vida al nacer en España es tres años superior de lo esperado para el gasto sanitario realizado por nuestro país, de lo que puede deducirse que dicho gasto sanitario es más eficiente que el del resto de los países de la OCDE. Aunque la aportación de los servicios sanitarios a la mejora de la salud no debe asumirse con carácter general sino estudiarse para cada caso concreto¹⁰. Estamos en una situación peculiar, Naciones Unidas ha realizado una llamada para que los países del mundo universalicen su sistema sanitario y España es el único país del mundo que va en dirección contraria, necesitamos una coalición fuerte entre profesionales, sindicatos y partidos de izquierda si queremos salvar el servicio nacional de salud¹¹.

Referencias:

¹ Martínez Riera JR. Crisis y enfermeras. Rev ROL Enf 2012; 35(2):108–119.
² Cumbie S, Conley V, Burman M. Advanced Practice Nursing Model for Comprehensive Care With Chronic Illness: Model for Promoting Process Engagement. Adv Nurs Science 2004; 27(1), 70–80.
³ Watts SA, Gee J, O'Day ME, Schaub K, Lawrence R, Aron D, Kirsh S. Nurse practitioner-led multidisciplinary teams to improve chronic illness care: the unique strengths of nurse practitioners applied to shared medical appointments/group visits. J Am Acad Nurse Pract 2009; 21(3): 167–72.
⁴ Department of Health. Caring for people with long term conditions: aneducation framework for community matrons and case managers. United Kingdom;2006.
⁵ Morales Asencio JM, Gonzalo Jiménez E, Martin Santos FJ, Morilla Herrera JC, Celdrán Mañas M, Carrasco AM et ál. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res 2008; 8: 193.
⁶ Del Pino Casado R, Martínez Riera JR. Estrategias para mejorar la visibilidad y accesibilidad de los cuidados enfermeros en atención primaria de salud. Rev. Administración Sanitaria. 2007; 5(2): 137–63.
⁷ Martínez Riera JR, Sanjuán Quiles A. ¿Por qué hablamos de continuidad de cuidados cuando realmente queremos decir satisfacción profesional? Rev Admon Sanit. 2009; 7(4): 661–82.
⁸ Martínez Riera JR. Evolución de la Atención Primaria en España: a través de 35 años de la revista Rol de Enfermería. Rev ROL Enf 2012; 35(12):838-44.
⁹ Ortún V. La Enfermería en el mundo que viene. Enferm Clin. 2013; 23(2):45-47.
¹⁰ Ortún V. Desempeño y deseabilidad del sistema sanitario: España. Revista Asturiana de economía RAE 2006; 35: 23-43.
¹¹Legido-Quigley H, Otero L, la Parra D, Alvarez-Dardet C, Martin-Moreno JM, McKee M. Will austerity cuts dismantle the Spanish healthcare system? BMJ. 2013 Jun 13;346:f2363. doi: 10.1136

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También existe la Epidemiología Política