Entrevista sobre APS a Enrique Gavilán

Esta entrevista forma parte de una serie realizada entre septiembre y diciembre de 2013 a 28 personas, buenas conocedoras de nuestra atención primaria. Hasta que no se recibieron todas ellas no se empezó su publicación semanal en este blog a partir de enero de este año. Más información aquí.

1) ¿Cómo describirías en menos de 300 palabras la situación actual de la atención primaria en España? Bueno, necesitaría más de 300 palabras… Intentaré no ser muy catastrofista: falta de inversión y olvido constantes por políticos; desconocimiento generalizado de lo que aporta la medicina de familia (¡a pesar de que llevamos 35 años implantados en este país!); desprestigio profesional; idolatría por la técnica, la tecnología y la superespecialización, hospitalcentrismo desde lo macro a lo micro y desde dentro y fuera de lo sanitario; gestión que menosprecia y discrimina a la AP; “centros de salud” mastodónticos, masificados y despersonificados, alejados de la comunidad pero que creen ser “el centro de la salud”; ausencia de renovación generacional y fuga de los pocos cerebros que ha producido la AP y la MF en los últimos 10 años hacia otros países, otras especialidades y otros ámbitos de trabajo fuera de la trinchera de la AP; escasa capacidad de autonomía profesional (y, peor aún, ¡no querer ni desear tenerla!); un sistema docente y de “carrera profesional” que hace aguas por donde lo miremos; y un sistema de incentivación que desmotiva al que mejor lo hace. Haciendo autocrítica: falta de liderazgo clínico; ausencia de una clara operativización de los valores princeps de la MF y la AP; sociedades científicas y asociaciones profesionales que van a lo suyo y que no representan el sentir de los médicos de familia de a pie; desidia, falta de autoestima y dejadez de muchos profesionales… No todo es negativo: la consideración social de la AP y los médicos de familia es mayor ahora que hace unos 15 años. Ha mejorado nuestro prestigio técnico, estando en muchas ocasiones al menos a un nivel equiparable al de muchas otras especialidades, y a nivel internacional la medicina de familia española tiene cierto prestigio.

 

2) Prioriza los TRES problemas principales que tiene en la actualidad la atención primaria en España. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

NOTA del entrevistado: No necesariamente irían en ese orden de prioridad.

·       Primer problema (< 100 palabras): La “fábrica” de médicos de familia (¡y simplemente de licenciados de medicina!) está fallando. Es paradójico tener unos tutores (vocacionales y gloriosos padres fundadores de la especialidad) como nunca preparados pero encargados de la docencia de residentes desubicados, desmotivados, que se sienten incómodos fuera del hospital, que no conocen los valores propios de la AP y que no saben manejar ni la incertidumbre ni el tiempo. Es impensable no ya que un médico de familia enseñe en las facultades el manejo de una otitis externa no complicada, sino ni siquiera las implicaciones éticas del manejo de las situaciones del día a día.

·      Segundo problema (< 100 palabras): Alta responsabilidad con casi nula capacidad de maniobra. Se medicaliza lo humano. Casi toda queja o problema es susceptible de convertirse en una consulta al de cabecera. Se priman accesibilidad y atención continua frente a longitudinalidad, calidad y equidad. El nivel de exigencia hacia el profesional aumenta al tiempo que se suceden los titulares triunfalistas sobre el poder sin límites de la medicina. (Casi) todo lo que se encauza al sistema sanitario pasa por la consulta del médico de familia, provocando un cuello de botella. ¿La respuesta del sistema sanitario? Informatizar la prescripción y los volantes… ¡y allá te apañes!

·       Tercer problema (< 100 palabras): AP acomodaticia, sumida en la mediocridad, sin capacidad de liderazgo y de reacción. Vacío generacional entre los padres de la AP, cansados de tanta palmadita en la espalda y tanta promesa hueca, y la generación actual, que ni puede ni quiere tirar del carro. Médicos burocratizados de la generación perdida, la generación Ni-Ni de la medicina de familia, que no quiere ni oír hablar de atender a domicilio, ni cuidar a un paciente en sus últimos días de vida, ni quiere ver niños, ni embarazadas, ni trabajadores, ni mujeres, ni ni ni…

 

3) Prioriza los TRES cambios más relevantes que se deberían producir para que la innovación organizativa se desarrollara con mayor intensidad en la atención primaria española. Intenta describir con menos de 100 palabras cada uno de ellos.

·       Primer cambio (< 100 palabras): Reforma sistema docente: Grado: MF presente desde primer año en todas las asignaturas. Sistema que integre teoría y práctica, lo clínico y lo humano, con conocimiento y aprovechamiento de los recursos sanitarios y sociales para dar una respuesta no parcelada ni centrífuga a las necesidades de la población. Promover profesionales con visión generalista y con capacidad pluripotencial. Fomentar continuum grado-especializada-continuada. Especializada: de los 4 años de formación en MFyC y EFyC, 3 y medio fuera del hospital (centro de salud, recursos comunitarios, extranjero). Imprescindible para recibir el título de especialista que los residentes de todas las especialidades médicas y de enfermería roten y “trabajen” (ver pacientes ellos solos) en AP.

·       Segundo cambio (< 100 palabras): Alta autonomía organizativa. Profesionales que atienden, profesionales que organizan su trabajo (con inteligencia y responsabilidad). Objetivos comunes y orientación a los valores de la AP y a las personas. Reparto de cargas de trabajo: para un problema concreto, el profesional mejor cualificado, en el momento y lugar más adecuados y con la mínima intensidad de atención suficiente (esto -se habrán dado cuenta ya- es de Juan Gérvas, pero con mis propias palabras). Mayor autonomía (y responsabilidad) de enfermería en la resolución de problemas clínicos de menor complejidad. Autonomía del equipo para organizar el trabajo adaptándose a las necesidades de la comunidad. Potenciación área administrativa y recursos sociales.

·      Tercer cambio (< 100 palabras): Sistema que incentive la longitudinalidad en los cuidados, la polivalencia, la accesibilidad y la equidad en el acceso y en el proceso. Reforma de la estructura y la orientación del sistema sanitario hacia un sistema que rote alrededor de la AP (reforma pro-coordinación) sin renunciar a la capacidad de aportar respuestas adecuadas con los recursos suficientes (contenidos). La consulta especializada y la hospitalización, para consultas que requieran de alta tecnificación en pacientes con situaciones especialmente complejos (rol consultor) o de “rescate” (patologías graves agudas). El seguimiento de enfermos crónicos, pivotando sobre una AP sólida y resolutiva.

 

4) Prioriza las TRES decisiones concretas y precisas que deberían tomar los políticos para mejorar la atención primaria y potenciar su papel dentro del SNS. Intenta describir con menos de 100 palabras cada una de ellas.

·       Primera decisión (< 100 palabras): Urge una reforma en profundidad del sistema docente: Grado: Médicos de familia desde primer año en todas las asignaturas. No más cátedras periféricas patrocinadas de medicina de familia: son un flaco favor para la MF y bloquean la verdadera reforma pendiente. Especializada: Reducción al mínimo (lo suficiente para cubrir bajas y jubilaciones) de toda la oferta MIR y >50% de todas las plazas para MF. Atomización de la formación MIR, haciendo desaparecer macrounidades docentes. Formación totalmente en manos de binomio tutor-residente. Itinerarios docentes individualizados.

·       Segundo decisión (< 100 palabras): Acabar de raíz con la prescripción inducida quitándole las recetas a los especialistas. Que los especialistas no puedan emitir recetas-siembra ni tras su paso por el hospital ni por consultas externas. El médico de familia tiene que tener información clara y diaria de los pacientes de su cupo que son dados de alta y los que son atendidos tanto en urgencias como en consultas externas, con información sobre el proceso que le ha llevado al hospital, el diagnóstico final y las recomendaciones terapéuticas.

·       Tercera decisión (< 100 palabras): Mejora de la capacidad resolutiva y polivalencia de los MF. Acceso a toda la cartera de prestaciones diagnósticas que, estando centralizadas en el hospital, no son sólo para el uso de los especialistas que allí trabajan. Descentralización de las tecnologías diagnósticas de corto alcance (radiología, eco, retinógrafos) para  hacerlas más cercanas al punto de atención y accesibles (incluso a domicilio). Renuncia a consultas “sub-especializadas” en AP de los cachitólogos de cabecera (consulta de tabaco, de eco, planificación, de crónicos...) que fragmenten la atención al modo hospitalocentrista.

 

5) Imagínate por un momento que eres el primer responsable de la atención primaria de tu CCAA y que cuentas con un 20% más de presupuesto destinado a este nivel de atención, prioriza en qué TRES aspectos concretos emplearías dicho incremento presupuestario:

·       Primer aspecto (< 100 palabras): Servicios de medicina de familia hospitalarios, donde se puedan proporcionar cuidados (camas de hospitalización) e iniciar estudios que precisen de una alta resolución (consultas rápidas) a nuestros propios pacientes sin necesidad de depender de interminables listas de espera ni de derivaciones a urgencias. Serían servicios que dependerían del hospital y tendrían soporte administrativo propio, pero llevados por los médicos de familia. De esta manera, podríamos "autoderivarnos" pacientes para cuidados hospitalarios de pacientes con patologías agudas o descompensaciones crónicas graves o para facilitar y agilizar el inicio de estudio de procesos que requieran de recursos (humanos o tecnológicos) propios del hospital.

·       Segundo aspecto (< 100 palabras): Formación continuada independiente, de contenidos desmedicalizadores, sin patrocinios interesados, de contenidos integrados y proporcionada de forma multiprofesional, que se complemente con programas de intercambios docentes en servicios de MF e instituciones de MF y AP de prestigio nacional e internacional para intercambios de conocimientos y de experiencias clínicas, de investigación y de gestión. 

·       Tercer aspecto (< 100 palabras): Creación de mecanismos de articulación de la autonomía de la organización interna de los centros de salud. Modificaciones legislativas (en su caso), dotación de personal administrativo y de gestión en los centros. Presupuestos capitativos. Mayor autonomía de gestión, con desaparición de los centros territoriales de gestión (gerencias, distritos, o comarcas). Potenciación del equipo directivo con participación comunitaria.

 

6) Aclaraciones o consideraciones que desees añadir (< 300 palabras): Una anotación: no soy ni me considero experto. Todas estas ideas las he copiado de tantos y tantos amigos y compañeros que me han ido enseñando en estos años... Enumerarlos a todos es tarea imposible.

Una salvedad: la mayoría de las veces, cuando a lo largo de la entrevista hablo de MF no me refiero sólo a médicos de familia, sino a la AP en general. Ni cuando hablo de AP me refiero a "ésta" AP en concreto. Probablemente haya necesidad de más profesionales (terapeutas ocupacionales, psicólogos) y de un papel más activo de otros (fisioterapeutas, farmacéuticos) poco "aprovechados", con un reparto de las cargas de trabajo más equitativo y más acorde con lo que cada cual pueda y sepa aportar. Una oportunidad: el impacto de la crisis en las personas y nuestra cercanía a sus problemas hace que se nos vea como aliados. ¡Aprovechémoslo!

Un agradecimiento. A Juan Simó, por darme la oportunidad de reconciliarme con mis deseos...

 

............................................ FIN DE LA ENTREVISTA ....................................

 

 

 

 

 

El nido del gavilán, Enrique Gavilán