De un tiempo a esta parte, surgen "innovaciones" de gestión que lo que en realidad pretenden es reducir las derivaciones supuestamente innecesarias del médico de familia a sus colegas hospitalarios. Lo ilustra la noticia adjunta que manda al lector un mensaje clarísimo: la sanidad pública española cuenta con unos médicos de primera división (los del hospital) y otros de segunda división (los de los centros de salud), subalternos de los primeros. Cada vez es más frecuente que el paciente no sea visto presencialmente por el médico hospitalario y sólo se admitan consultas de "telemedicina" (aquí). Por ejemplo, en Navarra es la interconsulta no presencial con foto la única forma de acceso al dermatólogo si éste así lo decide tras este tipo de interconsulta (aquí). Con todo esto, además, se hacer calar la idea de que las consultas hospitalarias están saturadas porque los médicos de familia mandan a sus colegas hospitalarios cada vez más pacientes y muchos de forma inapropiada. La idea ha calado tanto que no son pocos los médicos de un nivel y del otro que así lo creen. Y nada más lejos de la realidad pues los datos no respaldan esto. Veámoslo.
— Rolleig.bsky.social (@rolleig) May 17, 2025
Impressionante. Pero también hay que reconocer que se han aumentado las derivaciones dese primaria. Ahora los MF derivan todo. Que sea por exigencia de los pacientes o por falta de competencia , no sé. Pero es la queja principal que se oye desde los servicios hospitalarios.
Lo de pedir permiso es de traca, deberían despedir al periodista que escribió eso. Pero el tamizaje de las derivaciones a especialistas es necesaria, hay mucha lista de espera generada por derivaciones inapropiadas en detrimento de patología que sí requiere del especialista.
— Vanessa Lopes Martín (@vlopesmartin) May 29, 2022
Procedencia de los datos
Los datos de número de médicos y de consultas proceden de fuentes oficiales del Ministerio de Sanidad (Sistemas de Información de Atención Especializada y de Atención Primaria) a través de la consulta de su Portal Estadístico (aquí) y, en algunos casos concretos (número de médicos de urgencias hospitalarias para los años 2007, 2008 y 2009), la consulta directa de la Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado de esos años (aquí). Los datos poblacionales proceden del INE (aquí).
Consultas en especializada: primeras, sucesivas y totales
La tabla muestra el número absoluto del número de consultas en especializada separadas por tipo: primeras, sucesivas y totales desde 2007 hasta 2023. En términos absolutos, las consultas sucesivas duplican o más en cada año el número de las primeras consultas.
La definición de primera consulta es la siguiente y se puede consultar en la pág. 22 de aquí
La siguiente figura muestra la evolución del número de estas consultas en los hospitales de agudos del Sistema Nacional de Salud (SNS) (primeras, sucesivas y totales) y del porcentaje de consultas sucesivas respecto del total de consultas.
Evolución del número de médicos en los hospitales y en los centros de salud
La tabla y figura siguientes muestran la evolución del número de médicos en los hospitales de agudos del SNS y del número de médicos de familia en los Equipos de Atención Primaria, también desde 2007 hasta 2023. Obviamente no se incluyen los médicos internos residentes (MIR) en ninguno de los dos casos.
Resultados de interés
En términos absolutos, las consultas sucesivas en especializada suponen el doble o más que las primeras consultas y crecen, al final del periodo (2023) un 47% respecto de 2007. Las primeras consultas crecen un 11%. Por tanto, las consultas sucesivas crecen 4,3 veces más que las primeras consultas. El porcentaje de sucesivas respecto del total de consultas empieza a crecer durante los peores años de la crisis de 2008 y, sobre todo, durante los primeros cuatro años pandémicos. Este porcentaje pasa desde casi el 66% durante los primeros años del periodo estudiado hasta el casi el 72% durante los últimos. El número de médicos en los hospitales del SNS crece en el mismo periodo (2007-2023) un 36%, casi 3 veces más que lo hace (13%) el número de médicos de familia en los Equipos de Atención Primaria (EAP). Finalmente, la población española crece durante este periodo un 7%.
Interpretación
Nadie contrata médicos en ninguna parte del mundo para que estén ociosos, tampoco en el SNS. La administración ha decidido contratar desde siempre, pero más en los últimos años, muchos más médicos en los hospitales que en los EAP. Y hay un lugar del hospital donde el incremento de esta contratación en los últimos años ha sido muy notable: las urgencias hospitalarias. Las consecuencias de todo ello no son irrelevantes. Cuando, entre 2007 y 2023, uno contrata 5,5 veces más médicos en las urgencias hospitalarias que en los centros de salud, donde no se contrata a ninguno durante 10 años (entre 2009 y 2018), no es de extrañar que los españoles usen cada vez más las urgencias de los hospitales como titula la noticia adjunta (aquí). Es decir, los pacientes acaban siendo atendidos allá donde claramente se incrementan los recursos, médicos en este caso. No resultaría, pues, demasiado raro que ocurriera lo mismo con las consultas sucesivas cuando se contratan casi tres veces más médicos en los hospitales que en los centros de salud.
Si nos fijamos un poco más, vemos como las primeras visitas no aumentan desde 2010, mientras que las sucesivas crecen desde 2010 prácticamente un 35%. Por otro lado, si consultamos otra fuente de datos del Ministerio, la Base de Datos Clínicos de Atención Primaria, también disponible en el Portal Estadístico (aquí), podemos obtener las interconsultas por 1000 personas asignadas o atendidas que prácticamente no aumentan entre 2013 y 2023.
Conclusión 1
Los datos descartan el bulo de que las consultas en especializada estén siendo saturadas por los médicos de familia que cada vez mandarían más pacientes a los especialistas del hospital.
Conclusión 2
Sin embargo, cada vez hay más consultas sucesivas en los hospitales públicos. Da la impresión de que los médicos hospitalarios se bastan y se sobran para saturarse a sí mismos las consultas. ¿Se revisan y se vuelven a revisar de forma inapropiada los pacientes en las consultas de los especialistas hospitalarios? ¿Sería esto otro bulo tan injusto como el que descartan los datos para los médicos de familia?
¿Podría haber una explicación alternativa a ambos bulos?
La realidad epidemiológica ha cambiado sustancialmente entre 2007 y 2023 respecto del envejecimiento poblacional. Las personas de 65 o más años, en términos absolutos, han aumentado en casi 2,3 millones de personas y su porcentaje respecto del total poblacional ha pasado del 16,5% en 2007 al 20,1% en 2023. Eso significa que la comorbilidad ha aumentado y la complejidad de los pacientes ha aumentado por esta mayor comorbilidad.
Pese a ello, los médicos de familia no "mandan cada vez más" pacientes a los especialistas del hospital pero sí podría ocurrir que los que derivan tengan cada vez más una mayor complejidad por esta creciente mayor comorbilidad y, quizás por ello, podrían requerir un mayor número de consultas sucesivas en especializada.
La capacitación generalista del especialista en Medicina de Familia podría jugar a favor de que no aumenten o lo hagan muy poco las derivaciones y las primeras consultas. A fin de cuentas, el médico de familia está formado para tolerar la incertidumbre y manejar la comorbilidad.
Sin embargo, el mayor fraccionamiento asistencial en las consultas especializadas podría jugar a favor del incremento de las consultas sucesivas. Dada la comorbilidad creciente, quizá los especialistas de Medicina Interna deberían tener un mayor protagonismo en la atención en consultas hospitalarias dada su formación más generalista. Podría reducirse así, quizá sensiblemente, la fragmentación asistencial actual y las consultas sucesivas, lo que mejoraría la resolución de dichas consultas especializadas. En cualquier caso, la distribución de sanitarios entre hospital público y equipos de atención primaria que se sigue desde hace años en nuestro SNS es un despropósito que se va agrandando ante el envejecimiento presente y el que viene (aquí).
Excelente entrada, muy clarificadora, Juan. Así se desmontan bulos. Me pregunto de donde salen esos bulos, es decir, por qué algunas personas (no sabemos qué porcentaje de la población) tiene esa idea falsa en la cabeza.
ResponderEliminarEntiendo que la "derivación inadecuada al hospital" es más un problema cualitativo que cuantitativo de algunos médicos que no representan a la totalidad pero que crean mucho ruido desde los ambientes hospitalarios. Lo de las consultas sucesivas hospitalarias es un problema endémico muy cultural y de difícil solución. Las consultas sucesivas sin control de pacientes crónicos asintomáticos crea una zona de confort en el especialista hospitalario al que nadie le mete mano. Se crean rutinas tan cómodas como inútiles pues evitan aumentar los cupos de primeras consultas, que es donde está el cuello de botella y las listas de espera más prioritarias. En muchas ocasiones son los propios jefes de servicio los que promocionan las sucesivas a la vez que desacreditan a la Primaria. Esa fue mi vivencia en hospitales de Aragón. Saludos, Alberto de Dios, médico internista hospitalario.
ResponderEliminarMuchas gracias Juan por esta entrada, yo soy médica hospitalaria. Es agotador tener que justificar siempre con datos que creo que hemos leído una y otra vez comentarios que calan mucho más que esto. Porque leer esto supone esfuerzo y replantearse una idea que ha podido asentar fácil en la cabeza de bastantes personas. Es más sencillo no plantearte si el trabajo que haces no aporta nada al paciente, que simplemente seguir la inercia. En fin, seguiremos defendiendo una primaria fuerte con una hospitalaria de soporte y disponible cuando la solicitéis y en el tiempo que consideréis. Un saludo!
ResponderEliminarMe resulta muy difícil comentar la conducta de la cofradía hospitalaria con los médicos generales sin usar lo que mi nieta llama palabrotas
ResponderEliminarMuchas gracias, Juan. Si bien los datos son los que son, no se puede despreciar el hecho de que en una consulta hospitalaria se ven demasiado pacientes que nunca deberían haber llegado al Hospital y que son alta directa sin la necesidad de utilizar recursos hospitalarios. Para saber qué es lo que ocurre nos tendríamos que meter en el terreno de lo cualitativo. Además, no hay demasiado interés en encontrar las causas reales por las que eso se produce, especialmente por el hecho de que muchas de ellas tienen nombres y apellidos.
ResponderEliminarUn debate necesario y muy interesante.
EliminarMe ha llamado la atención que diga "consulta hospitalaria se ven demasiado pacientes que nunca deberían haber llegado al Hospital y que son alta directa sin la necesidad de utilizar recursos hospitalarios". De eso debería haber estadísticas y abre un interesante debate que convendría estudiar.
Por un lado, habría que ver si es verdad. Desde AP las estadísticas de manera reiterativa que se resuelven entre el 80 y 90% de las visitas sin necesidad de derivar a otros ámbitos. Y contando que la media de motivos de consulta por consulta son 3 en AP, creo que derivar solo 2 de cada 10 visitas, no está nada mal.
La segunda cuestión es que sería muy interesante ver cuántas y cuáles de esas visitas que se resuelven con alta en la primera visita realmente son "derivaciones innecesarias". A veces hay incertidumbres que no se puede resolver desde AP. Esa es la forma habitual de medirlo, pero también podemos plantearlo al revés. Si no hubiese AP y entrasen todas las consultas sin filtro en el sistema sin MF, ¿cuál es el porcentaje de esas consulta innecesarias que se dan de alta? De hecho, eso sería muy fácil de estudiar en nuestro medio, tenemos MUFACE, donde los pacientes entran directamente al especialista sin pasar por los MF. Si alguien se anima sugiero un estudio. Hace una comparación de poblaciones socioeconómicamente equivalentes de MUFACE y del SNS sobre iguales motivos de consulta, y comparar qué ocurre. Seguro que nos llevábamos una notable sorpresa.
En una actividad como la nuestra, donde los recursos disponibles marcan la demanda, lo que tenemos es un aumento de los recursos para atender muchas cosas que hace 20 años no se atendían, con una población cada vez más anciana, con un aumento de necesidades exponencial, muchas veces más sociosanitarias que sanitarias, con un sistema limitado y que debe repensar hacia dónde destina sus recursos.
Ciertamente, TODO viene a ser cuestión de “interpretación”.
ResponderEliminarComo todo el mundo sabe.
Datos, haberlos haylos para avalar casi cualquier interpretación… y su contraria. Solo es cuestión de encontrar los adecuados.
De modo que dame datos, yo pongo los “resultados de interés”. Las conclusiones ya establecidas los esperan como agua de mayo.
Nadie parece resistirse a esta seducción datil (sin tilde).
Los datos son a la realidad lo que los mapas al territorio.
Son para lo que son, como suplantadores no valen.
Al final, en la entrada como en la vida, prevalecen las interpretaciones “cualitativas”, que poco o nada tienen que ver con datos:
- Una noticia manda al lector un mensaje “clarísimo”.
- Las derivaciones son (solo) “supuestamente” innecesarias.
- La idea de que los MF saturan las consultas “ha calado tanto”.
- “No son pocos” los médicos que así lo creen.
- Los datos “descartan el bulo”.
- Y, no podía faltar, los españoles usan más las urgencias hospitalarias que los CS porque en las primeras se contratan más médicos.
¡Dejen de contratar médicos para urgencias hospitalarias, cuerpo gestor!
¡Hagan caso a los datos!
Reduzcan así la enorme (y creciente) sobrecarga de trabajo por tener que asumir allí asistencia no realizada en AP.
Realidades, no (o no solo) “datos”.