Cómo mantener a lo largo de toda la vida ciencia, conciencia y coraje en la práctica clínica (y no perecer en el intento), por Juan Gérvas

Cada día en el trabajo médico se puede hacer un inmenso bien, en esos encuentros con quien sufre, incluso en las condiciones infernales de esta Medicina que se enseña y se practica de torres de arrogancia con cimientos de ignorancia, con ese autoritarismo médico que llega a síndrome de hubris (la desmesura orgullosa, la soberbia de quien ostenta un poder y cree saber todo).

En la práctica clínica hay que trabajar con el espíritu opuesto, el de la prudencia de la frónesis, ese sereno saber práctico que procede sobre todo del auto-conocimiento (recuerda que el deterioro institucional estructural no es excusa para la pérdida del profesionalismo).

Para mantener a lo largo de la vida el trabajo clínico con ciencia, conciencia y coraje se precisa: 1/ constancia y perseverancia (somos corredores de largo recorrido), 2/ formación rigurosa (continuada e independiente), 3/ amor al oficio, 4/ hacer bien lo que hay que hacer (el 100% de lo que hay que hacer) y no hacer lo que no hay que hacer (no hacer el 100% de lo que no hay que hacer) y 5/ encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección.

 

¿Qué es un médico?

Un médico es un profesional altamente cualificado que precisa de formación continuada a lo largo de toda la vida, capaz de tomar decisiones rápidas y generalmente acertadas en condiciones de restricción de recursos y de gran incertidumbre. Es decir, un médico no puede esperar a que “la situación sea ideal” para hacer bien su trabajo pues está preparado para hacerlo en las duras circunstancias habituales. La cultura de la queja del “cuando todo funcione bien, yo también”, “no hay tiempo” oculta mucha ignorancia y gran falta de ética y de profesionalismo.

Dicho de otra manera: de un buen médico que tenga reputación profesional y social se espera: 1) capacidad para realizar diagnósticos certeros y oportunos (precoces sólo cuando sean beneficiosos), 2) uso prudente de los recursos preventivos, diagnósticos, terapéuticos y rehabilitadores para maximizar beneficios y minimizar daños, y 3) habilidad para responder apropiadamente a las necesidades de pacientes complejos en situaciones reales de limitaciones múltiples.

 

Las cuatro patas del trabajo clínico

Sea en el despacho en el hospital, en urgencias hospitalarias o de atención primaria, en la habitación del hospital, en la consulta en el centro de salud, en un quirófano, en el domicilio del paciente o en cualquier otro lugar, en el trabajo clínico hay cuatro frentes: 

1/ la atención al sufrimiento: el evitarlo, acompañarlo y/o paliarlo. Es el ser testigos, dar fe del sufrimiento y ofrecer alternativas que mejoren la situación y sean apropiadas según la situación cultural, familiar, laboral y social de cada paciente. Es un trabajo de artesanía, de “acoplar” lo mejor de la ciencia a la inmensa complejidad de cada padecer, al caleidoscopio de afectos, miedos, pasiones, sentimientos y temores de cada persona. Es tener en cuenta aquello clásico del “no hay enfermedades sino enfermos” (en el sentido empírico de “el enfermar es cosa de cada cual, la enfermedad algo general”). Es acompañar con humildad, es respetar la dignidad de pacientes, familias y comunidades, es amar al que sufre (en el sentido de amarlos como nos amamos a nosotros mismos), es atender con compasión y ternura. Es entender la salud como capacidad de disfrutar de la vida pese a las adversidades (en contra de la definición orgiástica de la Organización Mundial de la Salud de estado completo de bienestar físico, psíquico y social). Se trata de ejercer una Medicina Armónica que busca la concordancia con el paciente, de forma que el médico y el paciente analicen las ventajas e inconvenientes de las alternativas posibles (eficacia), y elijan las más adecuadas al paciente y a su situación y que causen menos daño (efectividad), sin olvidar siempre el punto de vista de la sociedad (eficiencia). Hay al menos tres claves para ejercer tal Medicina Armónica: a/ comprender y aceptar que el objetivo sanitario no es disminuir morbilidad y muertes en general, sino la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable (MIPSE), b/ promover que los médicos ejerzan con dos éticas sociales fundamentales, la de la negativa (saber decir “no” con amabilidad y fundamento), y la de la ignorancia (compartir lo que sabemos y señalar lo mucho que no sabemos) y c/ tener en la práctica clínica compasión, cortesía, piedad y ternura con los pacientes y sus familiares, con los compañeros, con los superiores y con uno mismo. 

2/ el aprender y enseñar (a uno mismo, a estudiantes-residentes-compañeros, a pacientes-familias, a gestores-gerentes, etc) constante pues no hay respuesta perfecta ni permanente. Tal aprender tiene mucho de auto-conocimiento, de reflexión diaria, de imaginación (por ejemplo, “experimentos imaginarios” en que se “desbloquee” la mente para suponer alternativas casi impensables en la práctica, pero que permiten soñar con que otro mundo es posible). Es un aprender que va de lo concreto a lo general, de lo teórico a lo práctico, con el lema de "quien sólo sabe de medicina, ni de medicina sabe", y ello exige conocimientos más allá de lo bio-tecnológico sanitario, procedentes del arte en todas sus formas y de la antropología, la economía, la filosofía, la politología y otras áreas sobre la experiencia del enfermar. Desde luego, enseñan mucho los errores (si somos conscientes de que es inevitable cometerlos: todos los médicos llevamos un cementerio a la espalda, que dijo el clásico). Ante los errores, identificarlos, entenderlos, explicarlos a pacientes-familias-compañeros, pedir perdón, reparar el daño en lo posible y tomar medidas para que no se repitan. 

3/ la gestión de los recursos que la sociedad pone a disposición de los médicos (en sistemas públicos y en privados), entre los cuales el más importante y sagrado, su propio tiempo. El tiempo que cada médico dedica a cada consulta-intervención tiene que ser apropiado y proporcionado, intentando no cumplir la Ley de Cuidados Inversos (recibe mayor atención quien menos la precisa y esto se cumple más intensamente cuanto más se oriente a lo privado el sistema sanitario). Un médico clínico español puede atender unas 250.000 consultas a lo largo de su vida profesional y en cada una de ellas se le planteará de forma única e irrepetible el dilema ético entre la irracionalidad romántica (todo para el paciente) y la irracionalidad técnica (todo para la sociedad). Para resolverlo, naturalmente, no basta sólo el conocimiento científico, limitado y sesgado, incluso en su mejor versión, pues el ejercicio clínico tiene mucho de arte y de resolución inteligente de problemas insolubles, si vale este cuasi-oxímoron. 

4/ la investigación, que no es más que hacerse preguntas importantes e intentar encontrar respuesta. Por ejemplo, los profesionales que llegan tarde al trabajo, ¿son también los que se van antes? Si voy a un congreso-curso y me invita un laboratorio ¿en qué cambiará mi práctica clínica? ¿Puede serme útil en la clínica el medir el tiempo que tarda un paciente entre levantarse de su asiento y llegar a la puerta de mi consulta? ¿Prescribo más antibióticos los viernes que los lunes y por qué? ¿Mejora el clima en la consulta el tener flores naturales en la mesa? ¿Son precisas las pruebas pre-operatorias que se hacen en mi hospital? ¿Por qué no hacemos sesiones conjuntas profesionales de primaria y de hospital sobre los pacientes que “compartimos” con policía, juzgados y refugios? Muchos profesionales llevan “colgado” al cuello el fonendo ¿porque lo utilizan más que los que no lo llevan? Las consultas por tercera persona ¿qué frecuencia tienen y a qué se deben? ¿Somos conscientes los médicos que es corrupción el no cumplir con los horarios, y por qué se consiente tal “absentismo invisible”? El paciente que llora genera “alta tensión emocional” ¿cómo respondo en mi consulta? En los pasillos de mi hospital se dan noticias terribles a los familiares de los pacientes ¿no hay forma de hacerlo mejor? Etc. Son cuestiones sobre las “pequeñas cosas”, esas que no suelen dar lugar a ensayos clínicos pero resultan clave para mantener el interés y la curiosidad durante décadas.

 

Para mantener a lo largo de la vida el trabajo clínico con ciencia, conciencia y coraje se precisa:

1/ constancia y perseverancia, estar preparados para el fracaso y la derrota ya que la sociedad lleva otro devenir que pretende ignorar la existencia de la adversidad, el sufrimiento y la muerte (al final todos los pacientes se nos mueren pues “los cuerpos encuentran la forma de morir”). No somos Jesucristo, no resucitaremos a nadie, lo nuestro es pequeño y humilde, apenas evitar algunas muertes evitables, escuchar sin juzgar, aceptar una práctica de evitación de males mayores, identificar errores, ser humildes y buscar la práctica prudente de la frónesis (la hubris típica médica suele practicarse desde torres de arrogancia que tienen cimientos de ignorancia). Somos corredores de largo recorrido, dispuestos a mantener la dignidad propia y de compañeros, pacientes y familias a lo largo de décadas. Perdedores sí, pero nunca agotados. Sin cejar pues sabemos que la virtud revolucionaria es la constancia. Así que perdedores, sí, pero incombustibles e indomables en pos de un utopía que nos mueve. Manteniendo nuestro compromiso ético, profesional y social con los marginados, el no callar para mantener la esperanza sabiendo que la desesperanza en una forma de deslealtad. La derrota no vuelve injusta una causa, al contrario debería enardecernos para continuar por aquello de "estamos en derrota, que no en doma". «Pienso que es necesario educar a las nuevas generaciones en el valor de la derrota. En manejarse en ella. En la humanidad que de ella emerge. En que se puede fracasar y volver a empezar sin que el valor y la dignidad se vean afectados". 

2/ formación rigurosa (continuada e independiente), centrada en lo frecuente en cada especialidad y lugar, y en lo importante en general. A sabiendas de que lo que hoy nos parece “el estado del arte” mañana será “la barbaridad que hicimos”, y ello no debería llevar a la inacción sino ser acicate para esa formación continuada que es relativamente fácil de lograr si se centra en la práctica clínica, como he comentado. Por ejemplo, sesiones clínicas sobre personas muertas en soledad en su domicilio, o sobre quien se ha suicidado, en forma de “autopsias sociales” que nos faciliten el aprender y corregir posibles fallos y errores. O con sesiones y difusión del “recular en Medicina”, los “medical reversals”, cuando un conocimiento aceptado se demuestra que es erróneo. También, la crítica científica y ética a los protocolos, guías y algoritmos que se suponen “ayudan” en la decisiones clínicas. Así mismo, la actualización constante en terapéutica, desde quirúrgica a farmacológica. Hoy existen bitácoras muy dignas en español que acercan todo este conocimiento en forma comprensible para el médico “medio” con interés en la actualización. Conviene ser más un médico “de codos” (de estudio y formación personal) que un médico “de oreja” (de seguimiento de clases, charlas y ponencias). 

3/ amor al oficio de forma que al cabo de cada jornada podamos decir que hemos disfrutado de lo de “cada día” y  soportado lo “insoportable ocasional”. No deberíamos entender “la vida” como el tiempo que hay entre el final del trabajo de un día y el comienzo del trabajo el día siguiente. La vida incluye el disfrute gozoso del trabajo que hacemos en nuestra pequeña parcela clínica, ese aprender cada día en cada consulta, ese hacernos preguntas para mejorar.  ¿Cómo se soporta esa consulta difícil, ese error incomprensible, esa consulta sagrada mal resuelta? Con el amor al oficio, disfrutando de cada encuentro clínico, buscando lo mejor, aprendiendo de cada caso bien/mal resuelto, aceptando que sabemos muy poco, compartiendo con los pacientes-familias las dudas y pidiendo perdón a tiempo. Es, también, saber que somos héroes en el trabajo en el sentido de hacer lo que se debe, llegar a tiempo, cumplir el horario y estudiar constantemente. 

4/ hacer bien lo que hay que hacer (el 100% de lo que hay que hacer) y no hacer lo que no hay que hacer (no hacer el 100% de lo que no hay que hacer). El lograrlo es una tarea imposible, una utopía que marca la Estrella Polar y que nos permite movernos con cierta seguridad en el “camino de perfección” para saber que estamos en la buena trocha pero nada más. Conviene aceptar una práctica que consiga, por ejemplo, hacer el 80% de lo que hay que hacer, y el 20% de lo que no hay que hacer (como consuelo, en suma 80+20, ¡el 100%!). Las prácticas de bajo valor, aquellas que producen más daños que beneficios, son universalmente aceptadas y están implantadas con raíces profundas; por ejemplo, los chequeos en general y las revisiones “del niño sano” en particular; también los pre-operatorios ya citados, el uso de estatinas “hasta la muerte” (literal), la recomendación de bajar la fiebre siempre y a toda costa (incluso con métodos físicos), el uso de corticoides intra-articular en la artrosis de rodilla, etc. De ahí la necesidad constante de aprender y de estudiar, ya citada. 

5/ encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección. No somos de hierro, nos es difícil incluso el “médico, cúrate a ti mismo”. Necesitamos un grupo en que identificarnos, en que ayudarnos, un oasis que nos permita descansar y tomar fuerza. Son lo que se llaman “colegios invisibles”, definidos ya en el siglo XVII, grupos de profesionales-científicos que se reconocen entre sí, comparten estudios y hallazgos y reconocen a otros profesionales como iguales y los incorporan al grupo. De ellos hay muchos, por ejemplo en atención primaria en España, los Seminarios de Innovación en Atención Primaria. Precisamos un grupo para sentirnos acompañados, para crear conocimiento colectivo, para saber que pasamos “la antorcha” a generaciones jóvenes.

 

Síntesis

Podemos mantener a lo largo de toda la vida ciencia, conciencia y coraje en la práctica clínica (y no perecer en el intento)

-si somos conscientes de las cuatro patas en que se sustenta el trabajo clínico

1.    atender al sufrimiento

2.    aprender-enseñar

3.    gestionar

4.    investigar

-y si somos capaces de

1.    tener constancia y perseverancia

2.    formarnos de continuo

3.    tener amor al oficio

4.    tratar de hacer bien el 100% de lo que hay que hacer, y dejar de hacer el 100% de lo que no hay que hacer.

5.    encontrar un “oasis” profesional donde sentirse “normal” en este camino laico de perfección

 

__________________________________

Nota: Resumen de la charla pronunciada por el firmante el 24 de octubre de 2024 en Toledo, en la inauguración del VI Congreso Médic@s Jóvenes (aquí). Sine pecunia. Este es un resumen “oral”, si precisa alguna bibliografía que haya inspirado un párrafo concreto, escriba al autor. Fotografía de Susana Garrido Sánchez-Cano, Comunicación, Colegio Oficial de Médicos de Toledo.

Autor:

Juan Gérvas  Doctor en Medicina. Médico General jubilado. Ex-profesor de Salud Pública. Equipo CESCA (Madrid, España).

jjgervas@gmail.com  www.equipocesca.org  https://t.me/gervassalud