sábado, 6 de octubre de 2018

Sanidad universal y atención primaria en La India

El Primer Ministro indio, NARENDRA MODI, ha puesto en marcha el que según él es "el mayor plan de salud patrocinado por un Gobierno en el mundo" pues "la cantidad de beneficiarios es casi igual a la población de Canadá, México y los Estados Unidos en conjunto". La iniciativa tiene como objetivo ofrecer cobertura sanitaria a los sectores menos privilegiados de la sociedad india. El esquema promete proporcionar cobertura de atención secundaria y terciaria a más de 100 millones de familias económicamente desfavorecidas y vulnerables. El plan indio parece que se olvida de la atención primaria. El Washington Post lo llama el "MODICARE" (aquí). Juan Gérvas nos habla de todo ello en esta entrada.






Cobertura universal de salud. Si se quiere cobertura sanitaria universal se precisa atención primaria fuerte. El caso de La India, por Juan Gérvas


Introducción
El sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad social y sus fines son: 1/ evitar las bancarrotas por enfermedad (muy frecuentes donde no hay tal sistema, como en Estados Unidos, por ejemplo) y 2/ prestar servicios sanitarios según necesidad (equidad, tanto horizontal “lo mismo para los que tienen la misma necesidad” que vertical “más a quien precisa más”). El sistema sanitario de cobertura universal responde a cuestiones de convivencia, ética, justicia y valores y se inserta en un contexto político que considera, con acierto, que la salud es un “producto social”. No es, pues, una cuestión fundamentalmente monetaria ni sanitaria sino política. Lo clave es la decisión política de que nadie muera ni sufra por morbilidad y mortalidad médicamente evitable, y de que nadie se arruine por los gastos médicos. Es el “egoísmo inteligente” del “hoy por ti, mañana por mí” y es la solidaridad que entiende que el sufrimiento humano requiere respuestas “humanas”. Lo inhumano es creer que la salud es un producto fundamentalmente personal y responsabilizar al enfermo un poco en el sentido bíblico de preguntar “¿quién pecó, él o su padre?” 

El sistema sanitario público de cobertura universal lleva al 100% de la población, y según necesidad, el 100% de los servicios esenciales a un coste soportable por individuos y poblaciones. Es decir, la cobertura sanitaria universal no ofrece servicios que conllevan más daños que beneficios, los servicios se ofrecen sin, o casi sin, copagos en el punto de la atención, y su implantación conlleva disminución de la inequidad. La cobertura sanitaria universal significa servicios que disminuyan el cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos (reciben menos servicios sanitarios quienes más los precisan y esto se cumple más cuanto más se orientan a lo privado los servicios sanitarios), que se cumple siempre[i].



En el logro de la cobertura sanitaria universal, mejor financiación y prestación pública que financiación pública y prestación privada
Con un discurso generalizado, se apela a la idea de que la falta de cobertura sanitaria universal es esencialmente un problema financiero: los pacientes no reciben los servicios de salud requeridos porque no pueden pagarlos y el Estado no los proporciona por falta de recursos. Por ello se propone establecer un aseguramiento universal que permita pagar la prestación de servicios. Se obvia el debate sobre la prestación pública o privada, con el pragmatismo de “gato blanco o negro, ¡qué más da si caza ratones!” pero sabemos que la orientación a lo privado implica el más riguroso cumplimiento de la Ley de Cuidados Inversos. 

Se considera clave en la consecución de la cobertura sanitaria universal el separar la financiación (aporte de recursos monetarios) de la provisión (atención clínica). Esta opción de separación de funciones entre compra de servicios y prestación de tales servicios donde el Estado sólo tiene un débil papel regulador no es casual pues implica la apertura del mercado de la salud a lo privado. O sea, esta separación es condición necesaria para convertir los servicios de salud en una mercancía y la financiación en una actividad comercial que se orienta a lo privado, fundamentalmente[ii]Se admite la separación financiación y provisión pues teóricamente conlleva "competencia" pero justo en salud lo que se precisa es cooperación y coordinación, para evitar los daños y el coste de un sistema fragmentado. 

Ejemplo de mercado y de competencia es Estados Unidos, con mala salud, gasto excesivo, y despilfarro del tercio del mismo, y la actividad del sistema sanitario como tercera causa de muerte[iii],[iv]En Las Maldivas se aseguró a toda la población con un gasto de hasta 6.500 dólares por ciudadano, y compra de servicios privados. El gasto pasó del 8,1% del PIB al 11,5% en 2105. En Tailandia, con un aseguramiento basado en la provisión de servicios públicos de atención primaria en todo el país, el gasto sanitario permanece por debajo del 4%[v]. Las experiencias en Chile, Colombia y México dejan mucho que desear por su énfasis en soluciones parciales y verticales, según segmentación económica de la población, y por su orientación al mercado[vi]Contra la idea predominante, lo privado no se gestiona mejor, ni es más eficiente ni da mejores resultados médicos que lo público[vii] por más que sea beneficioso lo privado si se cuenta con una estricta y adecuada regulación de dicho sector[viii],[ix].



No puede haber cobertura sanitaria universal sin atención primaria fuerte
En los debates públicos sobre cobertura sanitaria universal suelen predominar los problemas de financiación y/o de definición de los servicios esenciales. Pero lo central es la equidad, y la equidad exige que la cobertura universal lleve los servicios a todos, ricos y pobres, pero especialmente donde más se precisan, a los ancianos recluidos en sus domicilios, a los lugares remotos, a los asentamientos pobres, a los indígenas, a las cárceles, a los excluidos y entre ellos a los que carecen de hogar/familia, como enfermos mentales que viven en la calle. La equidad sólo se puede lograr con una atención primaria fuerte que lleve los servicios sanitarios esenciales hasta donde no llegan otros servicios, dando cumplimiento a unas políticas que reduzcan la inequidad. Además, una atención primaria fuerte protege a los pacientes ricos de los servicios excesivos e innecesarios de los especialistas ambulatorios y hospitalarios, consigue los servicios precisos de los mismos para los pobres y coordina los servicios necesarios de distintos especialistas para ricos y pobres. 

Atención primaria fuerte es aquella 1/ en que los médicos generales/de familia, enfermeras y otros profesionales de primaria cuentan con el aprecio social y profesional, 2/ tienen una formación de altura que les permite ser polivalentes y resolutivos, 3/ son activos en investigación, 4/ reciben una remuneración adecuada, 5/ tienen auto-estima, 6/ ofrecen accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio, 7/ trabajan en un sistema sanitario que les facilita medios y tiempo, 8/ están protegidos de la competencia salvaje de los especialistas focales con regulaciones pro-coordinación, como el filtro o “gatekeeping”, que favorecen la cooperación y evitan la competición, 9/ impone copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población para incrementar la equidad, 10/ facilita ofrecer más y mejor longitudinalidad y coordinación de cuidados con menor rotación del personal, 11/ promueve servicios variados y apropiados a pacientes y poblaciones, 12/ acepta la paradoja de la atención primaria: resultados deficientes en cada enfermedad por separado pero excelente en las personas y en la comunidad en conjunto y 13/ pacientes y comunidad  reconocen a los profesionales de primaria como su primera fuente de atención y promueven su propia salud[x],[xi],[xii],[xiii],[xiv],[xv],[xvi]

En Tailandia se promueve una atención primaria fuerte que ha demostrado ser capaz de lograr equidad horizontal. Sin embargo, el aseguramiento privado conlleva la falta de logro de la equidad vertical[xvii]. Con todo, se ha incrementado el uso de dicha atención primaria y la disminución del uso de hospitales lo que asegura la resolución de problemas en la comunidad[xviii].



El caso de La India
La India se ha propuesto alcanzar la cobertura sanitaria universal y para ello ha establecido en 2018 un plan que incluye el reforzamiento y/o creación de 150.000 clínicas-centros de salud y el establecimiento de un aseguramiento público para familias pobres[xix]. Estas son unas 100.000, con unos 5 miembros de media, y la subsistencia con un per cápita de 2 dólares al día; es decir, unos 3.600 dólares anuales por familia. El aseguramiento público asigna a cada individuo una “tarjeta oro” y la familia tiene derecho a un tope de gasto en especialistas ambulatorios y hospitalarios privados y públicos de unos 7.000 dólares al año. El gasto se reparte entre el Estado central y los Estados regionales. 

Los servicios cubiertos son muy variados, generalmente orientados a diagnóstico y cirugía, desde cesáreas a revascularización coronaria, y los precios a pagar están por debajo del mercado[xx],[xxi]Es decir, La India ha introducido un “cheque sanitario” por una cantidad anual que tardaría 4 años en ganar una persona “media” (con un PIB per cápita de 1.709 dólares) y unos 10 años una persona pobre. En España la misma cantidad se consigue con el trabajo de 96 días de una persona “media” (con un PIB per cápita de 26.528 dólares). Por ello, el impacto de dicho cheque ha de ser llamativo cuando, además, uno de los objetivos básicos es que los pobres utilicen los hospitales tanto como los ricos[xxii]

A tener en cuenta 1/ el infra-desarrollo de la atención primaria, con escasos medios materiales y humanos y en ningún caso función de filtro (gatekeeping)[xxiii], 2/ la pobre calidad de la atención por especialistas y hospitales en La India[xxiv], y 3/ la asimetría de la información (el escaso criterio sobre necesidades médicas, una cuestión general en sanidad)[xxv]El atractivo y el brillo de la atención especializada conlleva, además, una respuesta privada que corre el peligro de ser excesiva, en el sentido de dañina y costosa[xxvi]. Se ha calculado que la cobertura universal exige la inversión del 70% del total en atención primaria y que hay que tener en cuenta barreras no financieras tipo lejanía geográfica de los centros sanitarios y falta de cultura de uso de servicios sanitarios[xxvii].


Conclusión
La ambigüedad de las propuestas oficiales de implantación de la cobertura sanitaria universal lleva a su manipulación en el sentido de utilización del concepto para favorecer a la actividad privada más que llevar servicios necesarios y oportunos a todos los habitantes y comunidades. La reforma en La India es ejemplo de esta tendencia que se rinde ante el atractivo de especialistas y hospitales olvidando que se precisa una atención primaria fuerte para lograr la equidad que exige la solidaridad que fundamenta la idea de la cobertura sanitaria universal.




Juan Gérvas, médico general rural jubilado 
Equipo CESCA
Madrid (España)




Referencias bibliográficas

[ii] Waitzkin H. Cobertura universal en salud: el extraño romance de The Lancet, MEDICC, y Cuba. http://www.medicinasocial.info/index.php/medicinasocial/article/view/838
[iii] Starfield B. Is US Health Really the Best in the World? https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192908
[iv] Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. https://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
[vi] Heredia N et al. The right to health: what model for Latin America?   https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61493-8/fulltext
[vii] Basu S et al. Comparative Performance of Private and Public Healthcare Systems in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3378609/
[viii] Morgan R et al. Performance of private sector health care: implications for universal health coverage. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673616003433
[ix] Pandey KR. From health for all to universal health coverage: Alma Ata is still relevant. https://globalizationandhealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12992-018-0381-6
[x] Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of Primary Care to Health Systems and Health. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
[xi] Boerma WGW. Profiles of general practice in Europe. An international study of variation in the task of general practitioners. [doctoral thesis]. Utrecht: NIVEL; 2003. http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/profiles-of-general-practice-in-europe.pdf
[xii] Gérvas J, Pérez Fernández M. Atención Primaria fuerte: fundamento clínico, epidemiológico y social en los países desarrollados y en desarrollo. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(3): 384-400. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000300014
[xiii] M. Isabel Pasarína, Silvina Berrab, Angelina Gonzáleza, Andreu Segura, Cristian Tebé, Anna García-Altés, Inma Vallverdú, Barbara Starfield. Evaluation of primary care: The "Primary Care Assessment Tools - Facility version" for the Spanish health system.  http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-91112013000100003
[xiv] Shi L. The Impact of Primary Care: A Focused Review. https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2012/432892/
[xv] Gérvas J. #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
[xvi] Gérvas J. Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil). http://www.actasanitaria.com/atencion-primaria-fuerte-para-pobres-en-yaupi-condorcanqui-peru-y-para-ricos-en-leblon-rio-de-janeiro-brasil/
[xvii] Paek SC, Meemon N, Wan TTH. Thailand’s universal coverage scheme and its impact on health-seeking behavior https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5104696/
[xviii] Thaiprayoon S, Wibulpolpraset S. Universal healthcare: the affordable dream. https://www.orfonline.org/research/political-policy-lessons-thailand-uhc-experience/
[xx] Downey L. Five key points on Modicare: India’s soon to be rolled-out National Health Insurance Scheme.
[xxvi] Kumar P, Roy P. India in search of right Universal Health Coverage (UHC) model: The risks of implementing UHC in the absence of  political demand by the citizen. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5290751/
[xxvii] Sriram S. Critical evaluation of two approaches to achieve universal health coverage in India. http://ijcmph.com/index.php/ijcmph/article/view/3293



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