MFyC en la elección MIR – Una aproximación narrativa de un R1 de MFyC anónimo

He seguido con tristeza la adjudicación de plazas MIR que terminó el pasado viernes 19 de abril. Con respecto al año pasado, y con 962 aprobados adicionales, se han elegido 220 plazas menos de MFyC, por lo que quedan sin adjudicar 459. Hace casi un año comencé mi andadura como residente de Medicina Familiar y Comunitaria, mi primera opción. No pretendo hacer un análisis objetivo de la situación; tampoco presentar propuestas políticas o técnicas para paliarla. Sin embargo, espero que estas pinceladas subjetivas aporten algo de color al retrato del problema. Todos y cada uno de los ejemplos y anécdotas presentados son verídicos. No obstante, como en cualquier aproximación narrativa escrita desde la experiencia individual, cometeré inevitablemente generalizaciones injustas; las excepciones a lo expresado no deberían darse por aludidas.

Cuando comencé mi residencia en el Centro de Salud, éste afrontaba las vacaciones de verano con un déficit de dos médicos. Mi tutora entraba antes de las 8:00 y nos íbamos siempre más tarde de las 15:00, muchos días sin parar ni 10 minutos. Doblábamos consulta varias veces por semana. Celebrábamos como un milagro cada minuto que conseguíamos dedicar a la docencia o actividades más allá de lo asistencial. No era para menos con una media de 40 pacientes al día.

Aun así, no perdí ni un ápice de mi ilusión por la especialidad. Tampoco aminoró mi convicción sobre su importante contribución a la sociedad. Intuyendo que no era del todo cierto, me intentaba convencer (o autoengañar) de que los problemas de la Atención Primaria se debían a un sistema sanitario público deteriorado en su conjunto, que descuidaba por igual todas sus parcelas.

Casi desde el primer día, reparé en ciertas dinámicas cuyas implicaciones me disgustaron. Estas sensaciones dieron pie a interrogantes que han ido creciendo con el transcurrir del tiempo. Por un lado, la restricción para solicitar determinadas pruebas diagnósticas solamente para los Médicos de Familia me resultó incomprensible. En el mismo sentido, las interconsultas y derivaciones, siempre unidireccionales, ocasionalmente con respuestas desafortunadas, parecían subrayar la existencia de dos castas médicas en la sanidad pública; parecía que mi tutora y yo formábamos parte de la clase jerárquicamente inferior. ¿Será que no somos iguales a los especialistas hospitalarios?

Por último, me dolía cuando algún paciente nos trataba como si fuéramos un mero obstáculo para acceder al médico de verdad: «El Especialista». Afortunadamente, el aprecio y cariño de la mayoría compensaban estos desagradables encuentros, lo que no impedía preguntarme: ¿Será que no saben lo que hacemos?

Semanas después de comenzar la residencia, las guardias en Urgencias hospitalarias fueron mi primer contacto con el Hospital. Mi autoengaño sobre el similar descuido en todas las parcelas del sistema comenzó pronto a tambalearse. Si en mi Centro de Salud faltaban dos de los ocho médicos desde hacía tiempo y, además, debían suplirse entre ellos las bajas, permisos y vacaciones, la dotación de adjuntos en el servicio de Urgencias resultó ser más que suficiente. Era comprensible, pues las condiciones laborales (carga de trabajo, apoyo, recursos) y las retribuciones también mejoraban con creces las de Atención Primaria. ¿Será que no somos iguales? 

Conocí entonces eso que llaman «guardias» pero que en determinados servicios consiste precisamente en lo contrario a estar “en expectativa de trabajo”. Pronto entendí por qué resultan el principal determinante de malestar entre los residentes, a pesar de que tengo el raro privilegio de poder dormir en torno a 3 horas en cada guardia. «Malestar» no transmite bien lo que supone dedicar varios días al mes a trabajar 14 o 17h casi ininterrumpidamente con la angustia que produce la falta de experiencia y, por supuesto con excepciones, la más escasa supervisión.

Unas pocas horas en Urgencias me bastaron para inundarme de rabia e impotencia: la deplorable situación de los residentes podría evitarse fácilmente, y ni siquiera haría falta aumentar el personal del servicio. Muchos adjuntos, de nuevo con honrosas excepciones, no veían casi ningún paciente en todo el día, desaparecían durante horas, dormían mucho más que nosotros y, lo más grave, dejaban la Urgencia a nuestro cargo gran parte de la noche. Si mi tutora en el Centro de Salud nunca me dejaba solo cuando yo llevaba la consulta, si pese a la saturación conseguía encontrar minutos para la docencia, ¿cómo se puede tolerar la escasa supervisión y la ausencia de docencia en condiciones mucho más favorables?

Este malestar, una mezcla de agotamiento, angustia y rabia, empeora con la expectativa de continuar con este tipo de jornadas hasta que termine la residencia. A diferencia de los MIR de otras especialidades, que reducen sus guardias en Urgencias conforme pasan los años, los MIR de MFyC seguimos haciendo guardias todo el tiempo, incluido el último año cuando estamos en el centro de salud. ¿Será este uno de los determinantes de la escasa elección de mi especialidad? Desde luego, este año los R0 han preguntado mucho más por la supervisión en Urgencias, quizá debido a la publicación de cierto mapa... En cualquier caso, la formación en MFyC es mucho más que las guardias en el hospital, y a mí me apasiona. Y aunque a veces cueste, intento recordarlo para no desmotivarme y no perder la ilusión.

En Urgencias, asistí por primera vez a la sesión clínica más repetida en el hospital. Se imparte a diario, en casi todos los servicios. No trata sobre enfermedades, técnicas diagnósticas, nuevos tratamientos o proyectos de calidad. No. Consiste en ridiculizar la derivación o el manejo de un paciente por parte de un Médico de Familia. Aunque la crítica constante entre compañeros de distintas especialidades es frecuente y multidireccional, las palabras hacia la MFyC contienen siempre un toque adicional de condescendencia. ¿Será que no somos iguales?

Pese a la ubicuidad de esta crítica, me dolió especialmente escucharla de los médicos de Urgencias. De quienes, por su formación mayoritaria como MFyC y por la cercanía de trabajo entre AP y Urgencias, esperaba compresión y apoyo encontré todo lo contrario. ¿Será que se les ha olvidado cómo se trabaja en AP? En cualquier caso, me sigue costando contener la rabia cuando las críticas se producen desde ámbitos con condiciones, apoyo y recursos mucho más favorables que en nuestros Centros de Salud. ¿Será que no saben lo que hacemos, ni en qué condiciones trabajamos?

Poco después de comenzar con las guardias emprendí mi largo peregrinaje formativo por las distintas especialidades hospitalarias. En el hospital y en sus consultas externas, por supuesto con alguna excepción, encontré un ritmo de trabajo mucho más razonable que en el  centro de salud. Por ello, rápidamente descarté del todo la hipótesis del similar descuido de todo el sistema sanitario. ¿Será que no somos iguales?

En ocasiones, observé un desempeño escandalosamente laxo que, aún así, se premiaba con el perverso incentivo de las peonadas y otros complementos equivalentes. En definitiva, un plus por aquí, otro complemento por allá, conseguían que, a igualdad de trabajo efectivo entre AP y el hospital, la retribución del segundo siempre parecía superar la del primero. En el mismo sentido, observé también que los jefes de servicio del hospital gozaban de unas condiciones y una retribución mucho más favorables que las de los coordinadores de Centros de AP. ¿Será que no somos iguales?

Siguiendo con el hospital, me sorprendió, por el brutal contraste con lo que conocía de AP, la flexibilidad para dedicar parte de la jornada laboral a la docencia o a la investigación. También fue una novedad conocer el apoyo de las direcciones para la modificación de las condiciones de trabajo o para la creación de comisiones con diversos objetivos. ¿Será que no somos iguales?

Más allá de lo estructural, la existencia de dos castas se hacía muy explícita en los escasos pero intolerables comentarios de algunos médicos hospitalarios. Hace pocos meses, me presenté en el servicio de la especialidad hospitalaria focal en la que me tocaba rotar. Uno de los médicos, mientras me explicaba los objetivos de la rotación, me aclaraba: «es que en Primaria vais flojos en todo, consultáis demasiado. Veis un asterisco y, sin más, lo deriváis, y así os desentendéis del problema. Así cualquiera trabaja». Esto lo dijo delante de un estudiante de medicina que, dentro de un año, se enfrentará a la elección MIR. El currículum oculto se enseña a viva voz y ya no parece tan oculto.

Procedió a continuación a pasar una consulta cuya carga de trabajo, pese a programarse para toda la mañana y pese a contar con apoyo administrativo y de enfermería, requirió el desempeño equivalente a dos horas de la consulta de mi tutora en el Centro de Salud. Por supuesto, comenzó mucho después de las 8:00 y se fue mucho antes de las 15:00. «Así cualquiera trabaja». Desde luego que no somos iguales.

Afortunadamente, son pocas las personas que expresan semejantes comentarios en voz alta, al menos delante de nosotros los MIR de MFyC. No obstante, esta concepción de la AP es la que parece predominar en el hospital. Como he explicado antes, mucho más habitual y aparentemente aceptada es la rutina diaria de ridiculizar interconsultas.

También, como ahora está de moda apoyar (de palabra) la AP, se escuchan frecuentemente comentarios tan bienintencionados como vacíos y condescendientes. «Qué importante lo que hacéis en AP», que suena, más bien, a «lo que sea que hagáis en AP». Aunque duele más cuando parece que la única función válida de la AP es la supeditada al hospital: el dichoso «filtro» o «la entrada» del sistema. ¿Será que no saben lo que hacemos?

Efectivamente, no saben lo que hacemos, y por supuesto que no somos iguales. No lo digo en referencia a esa fantasía en la que un especialista hospitalario consulta a un médico de familia acerca del paciente que tienen en común. Tampoco pensando en la utopía en la que el hospital solicita que un profesional de la AP imparta una formación.

No saben lo que hacemos y, por eso, muchos especialistas hospitalarios asumen que tienen competencias para sustituir al Médico de Familia. Parece que, una vez el paciente ha pasado «el filtro» y ya se encuentra en el territorio de los verdaderos médicos, puede librarse de enfrentarse de nuevo al obstáculo de la AP. Un ámbito en el que no se aporta valor, en el que no se resuelven problemas; solamente se redirigen mediante interconsultas y derivaciones.

Ocurre, por ejemplo, cuando en consulta de Digestivo el paciente comenta un pequeño temblor y la respuesta inmediata del especialista de digestivo es derivar a Neurología. O, aún peor, cuando en consulta de Endocrino el paciente indica que sufre dolor lumbar y se le encomienda acudir a su «MAP», no para que le valore y actúe en función de lo que considere («qué importante lo que hacéis en AP»), sino con instrucciones específicas: «que su médico le solicite una resonancia y le envíe al traumatólogo». ¿Será que no somos iguales? ¿Será que no saben lo que hacemos?

Lo gracioso, si es que se le puede encontrar algo positivo a la situación, es que de esta forma ni siquiera parecen darse cuenta de que están obviando incluso la función de filtro que dicen encontrar tan importante. «Consultáis demasiado…», pero cuando el paciente indica una molestia de otro aparato, se le deriva directamente o se le instruye para que lo haga el secretario técnico de la atención especializada, «su MAP». ¿Será que no saben lo que hacemos?

Los especialistas «de verdad», los que no saben lo que hacemos, y a quienes, desde luego, no somos iguales, son quienes frecuentemente ocupan cargos en colegios médicos, sindicatos, jefaturas de servicio, direcciones, gerencias, consejerías. Su visión de la AP condiciona el trabajo en este ámbito, las condiciones laborales, nuestra relación con el hospital. Si somos la versión demo de los médicos de verdad, de los médicos premium; si no aportamos saber propio ni valor adicional… apenas podremos aspirar al puesto de secretaría técnica al que parece que se nos quiere relegar.

Desconocer lo que hacemos tiene otras consecuencias adversas. Me acabo de enterar de que ha aumentado la contratación de médicos sin especialidad en Centros de Salud de mi provincia. Quizá el párrafo anterior ayuda a comprender el porqué. Será que no saben lo que hacemos. Será que no somos iguales. Aunque tampoco parece haberse producido una contestación contundente desde la MFyC. Soy casi R2 y me da miedo pensar en lo que ocurrirá cuando termine. ¿Servirá de algo mi especialidad? ¿Será como no tener nada?

Por todo lo anterior, no he terminado de comprender algunos mensajes que desde la Medicina de Familia se han dirigido a los MIR para fomentar la elección de nuestra especialidad. Yo mismo la he recomendado a varios compañeros y compañeras, porque estoy convencido de su enorme valor y atractivo. Pero lo he hecho siempre señalando la cara oscura de la MFyC. No comparto algunas descripciones idealizadas del trabajo en AP que he leído estas últimas semanas. Mensajes que no mencionaban sus problemas más acuciantes, sus complicaciones diferenciales. Con estas comunicaciones corremos el riesgo de autoengañarnos, de terminar creyendo que los problemas de la AP no son para tanto o que se consiguen compensar con «lo maravillosa que es la especialidad». Nos arriesgamos a perder la chispa de rabia que fundamenta la lucha y la reivindicación.

Es verdad, la MFyC no es tan poco atractiva como señalan los medios año tras año. Dan cuenta de ello distintos estudios publicados últimamente. No obstante, desde la perspectiva de las necesidades del sistema y de la sociedad, no cabe duda de que su atractivo es muy insuficiente y no se fundamenta, precisamente, en el ejercicio profesional en el  centro de salud. Además, en los últimos puestos de la adjudicación MIR, cuando se opta entre la MFyC y la nada, quizá no sea correcto hablar de que «se elige» MFyC.

En cualquier caso, aunque las cifras de elección MIR aportan información valiosa, mucho más útil sería fijarnos en cuántos residentes terminarán la residencia. Aún más, cuantificar cuántos de ellos terminarán trabajando en AP. Tengo muchos compañeros que tienen claro que cuando terminen no trabajarán en un centro de salud. Otros tantos aseguran que repetirán el MIR para hacer otra especialidad. No me extraña. Desde nuestra perspectiva, parece que la única salida como MFyC con buenos contratos está en Urgencias, y parece que, con escasas excepciones, cualquier otro especialista ejerce su profesión en la sanidad pública en condiciones mucho más favorables que las que se dan en los Centros de Salud.

Casi un año después de empezar mi residencia en MFyC, y pese a los desencantos, sigo convencido de que elegí bien. Sigo creyendo firmemente en el atractivo de la MFyC, sigo defendiendo su valiosa aportación a la sociedad. Sin embargo, si para quienes entramos convencidos resulta difícil mantener el orgullo y la seguridad con lo que hacemos, no quiero imaginar por lo que pasan aquellos para los que la MFyC era segunda, tercera, cuarta o única opción.

Como decía al principio, no pretendo desarrollar propuestas políticas o técnicas para mejorar la situación. Este texto, más que con análisis, está hilado con pálpitos. Ahí van las últimas corazonadas.

Creo firmemente que la solución no pasa por convencer a la casta superior de nuestra valía, mediante campañas, discursos, comunicados y discusiones. Ya es lugar común hablar de «lo importante que es la AP», pero la situación no solo no ha cambiado un ápice sino que ha seguido empeorando.

Si hemos llegado hasta aquí es porque en ningún momento nos hemos plantado de forma contundente ante los progresivos abusos de gestores, direcciones y consejerías. Quizá por el propio espíritu de la MFyC, por nuestra cercanía al paciente o por nuestra orientación comunitaria, hemos seguido realizando nuestro trabajo como hemos podido. Este espíritu quizá sea también nuestra condena. En primer lugar, refuerza a quien aprieta la soga, puesto que observa con satisfacción cómo el trabajo sigue saliendo pese a la reducción de recursos. Y la consecuencia del reforzamiento es el aumento de la probabilidad futura de la conducta reforzada: volverán a apretar, volveremos a sacar el trabajo, volverán a apretar...

A largo plazo, sufrirán nuestros pacientes, sufrirá la sociedad y sufriremos nosotros. No solo se deteriora la función de la AP, y por tanto la de todo el sistema; empeoran también nuestras vidas profesionales y personales, empeora el atractivo de nuestra especialidad tal y como hemos vuelto a comprobar este año.

 

La Atención Primaria no es la única parcela descuidada del sistema sanitario, pero su descuido es extraordinario. No hay más que ver la incapacidad del sistema para atraer a los MIRes a la MFyC y a los MFyC a la AP. Una situación extraordinaria requiere medidas extraordinarias para hacer de los Centros de Salud una opción laboral atractiva. Pero dichas medidas difícilmente llegarán por decisiones de aquellos que no saben lo que hacemos, de quienes no nos ven como iguales, de quienes nos quieren relegar a la función de secretaría técnica.

Y sobre todo, difícilmente llegarán si continuamos respaldando a quien aprieta. Si no somos secretarios técnicos, quizá deberíamos dejar de comportarnos como tales. Si las agendas de los Centros de Salud son inasumibles, quizá deberíamos dejar de asumirlas. Si no se puede trabajar bajo determinadas condiciones, quizá deberíamos dejar de trabajar mientras persistan.

La Medicina Familiar y Comunitaria es una especialidad maravillosa capaz de aportar mucho valor a la sociedad. Yo estoy convencido, al igual que los compañeros y representantes de la especialidad que han intentado fomentar la elección de MFyC en la adjudicación de plazas MIR.

Por desgracia, ha quedado de manifiesto que los nuevos MIR no olvidan con palabras bonitas el curriculum oculto que han aprendido durante la carrera, lo que conocen de la residencia de MFyC y lo que escuchan acerca de sus salidas laborales. Las palabras bonitas no compensan la tragedia de nuestra Atención Primaria: no somos iguales, no saben lo que hacemos. Quizá tengamos que cambiar de estrategia.