Desentrañando la selección de riesgos en Muface: por fin vemos el elefante en la habitación

Tenía que pasar y ha pasado. A poco que se estudiara, se encontrarían pruebas. Todos conocíamos casos. No ha sido fácil pues la Administración Pública de las 17 Españas no puede hacer gala de demasiada transparencia. Se acaba de publicar, literalmente hace cuatro días, un estudio que enciende la luz y evidencia la presencia del elefante en la habitación: la selección de riesgos en Muface y similares (Isfas y Mugeju) existe y no es ninguna broma. El título del artículo (traducido pues se publica en inglés) habla por sí mismo: "Desentrañando la selección de riesgos en las mutualidades de empleados de las administraciones públicas españolas: evidencia a partir de las hospitalizaciones por cáncer en la red sanitaria pública" (aquí). Los autores han tenido que "desentrañar" esta selección de riesgos. Según la RAE: "sacar, arrancar las entrañas" "Averiguar, penetrar lo más dificultoso y recóndito de una materia". Desde que Laura Pellisé lo estudiara en 1996 (aquí), nadie más había estudiado esto desde entonces. Por lo visto, hay cosas que no interesa investigar. Casi tres décadas después se enciende la luz y vemos claramente el elefante en la habitación. Ya no podemos seguir mirando hacia otro lado.

¿Qué sospecharon, hicieron y encontraron los autores?

Los autores sospechaban (aquí) que los seguros privados que conciertan con el Mutualismo Administrativo (Muface, Mugeju e Isfas) tienen propensión a la selección de riesgos: atraer a la máxima proporción de mutualistas sanos, así como esquivar a la máxima proporción de mutualistas poco sanos o demandantes de servicios costosos que al final acaban siendo tratados en el SNS. En la investigación publicada el pasado 20 de febrero en The European Journal of Health Economics, los autores se centraron en una enfermedad particularmente costosa, el cáncer, cuya prevalencia es similar entre los mutualistas y no mutualistas (la población general adscrita al SNS). Compararon las hospitalizaciones en los hospitales públicos de los mutualistas que han optado por la prestación pública y la población general. Analizaron una base de datos de altas hospitalarias (el CMBD) en la Comunidad Valenciana de 2010 a 2015 (casi 3 millones de ingresos totales). Entre los pacientes mutualistas atendidos en los hospitales del SNS, los autores encontraron más casos de cáncer de lo que sería esperable, especialmente de linfomas. La comparación se ha hecho entre personas de la misma edad, sexo y lugar de residencia. Por cada mutualista eligieron, como control, al menos a un no mutualista de las mismas características. Los autores concluyen que existe un flujo de mutualistas que cuando sufren patologías más graves, como el cáncer, abandonan el seguro privado y se pasan al aseguramiento del INSS y a la atención del SNS. Aunque las aseguradoras privadas están legalmente obligadas a no excluir a nadie y a cubrir enfermedades preexistentes, en la práctica utilizan diferentes mecanismos para la selección de riesgos como, en palabras de los propios autores, "no responder" a las preferencias del mutualista enfermo o "enviar señales sutiles" a los mutualistas sobre las barreras de acceso o calidad del servicio. Sin embargo, todos conocemos casos en los que esas "señales" fueron más toscas y groseras que sutiles.

Elección de la provisión pública (INSS-SNS) por parte de los mutualistas de Muface

A partir de los datos ofrecidos por Muface en sus memorias anuales se puede elaborar la siguiente figura que muestra, desde 2005 hasta 2022, el porcentaje de mutualistas que eligen el aseguramiento por el Instituto Nacional de la Seguridad Social y su asistencia sanitaria por el Sistema Nacional de Salud (INSS-SNS). El lector puede encontrar dichas memorias a partir de 2010 en la web de Muface (aquí), las previas a 2010, antes disponibles en dicha web, ya no lo están pero yo las tenía guardadas en el disco duro de mi ordenador. Durante este periodo, la proporción de mutualistas que elige la provisión pública (INSS-SNS) prácticamente se ha duplicado al pasar del 13,47% en 2005 al 26,79 en 2022. Durante los peores años de la crisis de 2008 se redujo el colectivo de Muface (fallecimientos y jubilaciones no repuestas, ausencia de oposiciones, etc.). Concretamente, se redujo en más de 90.000 efectivos entre 2010 y 2017. Pese a ello, el porcentaje de mutualistas que eligieron la provisión pública (INSS-SNS) aumentó en más de 3 puntos porcentuales en ese mismo periodo (de 17,16% en 2010 a 20,28% en 2017). En 2022, último año para el que se dispone de datos, el número de mutualistas que eligieron la provisión pública (INSS-SNS) superó los 400.000 (el 26,79 % del colectivo).

Altas y bajas en la provisión pública (INSS-SNS) por parte de los mutualistas de Muface

También procedente de los datos ofrecidos por Muface en sus memorias anuales se puede elaborar la siguiente figura que muestra el número de altas y bajas en la provisión pública (INSS-SNS) por parte de los mutualistas de Muface desde 2007 hasta 2022. Muface no publica datos similares para los años previos. El saldo es positivo en el conjunto  del periodo con más de 51.000 mutualistas que acaban en el INSS-SNS. Es curioso que 2020 y 2021 fueron los años que más altas se produjeron, aunque también se registraron en ambos años el mayor número de bajas. Sin embargo, el saldo final de ambos años, positivo para INSS-SNS, son el segundo y el tercero más altos de todo el periodo para el que se dispone de datos. No hace falta recordar que en 2020 y 2021, el SNS sufrió el mayor estrés asistencial de su historia a consecuencia de la reciente pandemia. 

La auditoria de la AIReF al mutualismo 

El Gobierno encargó en 2021 a la Autoridad Independiente de Responsabilidad Fiscal (Airef) una auditoría del modelo Muface (aquí). La auditoría, respaldada por la Comisión Europea, pretende analizar la eficiencia técnica y económica de la asistencia sanitaria del mutualismo y, en particular, de la que se provee a través de entidades privadas (aquí). La Airef ha contratado la ayuda externa de una empresa (Analistas Financieros Internacionales, S.A. - Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud) para recopilar y analizar la información que se utilizará para esta auditoría (aquí). El Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud es, precisamente, la filiación institucional del tercer autor del trabajo publicado hace cuatro días en  The European Journal of Health Economics. Esperemos que la Airef, como "autoridad", solicite y reciba los datos necesarios para aquilatar el papel de la selección de riesgos en el modelo. De hecho, la Airef ha pedido este mismo mes información a Adeslas, Asisa y DKV para evaluar Muface (aquí). Esperaremos las conclusiones de esta auditoria, especialmente aquellas relacionadas con el papel desempeñado por la selección de riesgos presente en el modelo pues, tras la publicación de esta investigación, ya no se puede pasar por alto. 

Comentario

El porcentaje de mutualistas de Muface que eligen aseguramiento público (INSS-SNS) prácticamente se ha duplicado de 2005 a 2022 (del 13,47% al 26,79%). En térmicos absolutos son más de 400.000 mutualistas de Muface en 2022 que podrían llegar a 450.000 este año 2024 si se mantiene el ritmo de crecimiento de los últimos años. Los autores del estudio lo relaciona con el envejecimiento del colectivo de funcionarios y la selección de riesgos pues ambos aspectos estarían relacionados. A mayor envejecimiento mayor prevalencia de enfermedad grave. Muchos de los más graves elegirían la pública para tratamientos más caros, mientras que la mayoría de los más sanos accederían directamente en la privada a las consultas de especialista y pruebas diagnósticas, evitando el filtro del médico de familia del centro de salud y demoras a pruebas y consultas hospitalarias (aquí).

No es necesario que sea muy alto el porcentaje de mutualistas que elijan la provisión pública (INSS-SNS) en vez de la privada (seguros médicos privados) para que se abra espacio suficiente para que actúe la selección de riesgos. Por Laura Pellissé sabemos que un proveedor de asistencia integral sólo necesita “descremar” el 5% de los mutualistas que supongan un mayor coste para ahorrarse alrededor del 50% de los costes totales anuales de la entidad (aquí). Por lo tanto, hace mucho tiempo que Muface ofrece una gatera de tamaño suficiente -y creciente- para que el gato de la selección de riesgos la atraviese sin problema alguno. 

Existe un lobby alrededor de la sanidad privada que no da ninguna explicación de este crecimiento del porcentaje de mutualistas que eligen la provisión pública (INSS - SNS), pero lleva años insistiendo en que el modelo Muface es más eficiente que el SNS y, por tanto, genera ahorro al sistema público (aquí y aquí). Tesis que abrazan sin ningún rubor ni la menor crítica incluso reputados economistas de reputadas universidades que publican en reputadas revistas (aquí). Esperemos que la Airef se desmarque de este lobby privado aguerrido defensor de Muface en la realización de su auditoría del mutualismo administrativo.

Para los lectores menos puestos en el modelo mutualista recomiendo este trabajo de Carlos García publicado en la Revista de Gobierno, Administración y Políticas de Salud (aquí). Y al respecto de la supuesta mayor eficiencia del modelo Muface recomiendo la lectura de esta entrada del blog y sus comentarios (aquí).