Sin embargo, me gustaría recalcar que el estudio y la investigación sobre este tema no han sido fáciles, y que la presencia de la Atención Primaria en las facultades de medicina es muy escasa.
La longitudinalidad es una característica esencial de la MFyC, fundamentada en la asistencia continuada por parte del mismo profesional y que favorece la creación de una relación médico/a-paciente basada en la confianza y en el conocimiento profundo, tanto de la persona, como de su entorno familiar y social.
Sin embargo, a pesar de haber demostrado mejorar los resultados de salud de la población, es un tema poco conocido fuera del ámbito de la Atención Primaria y un valor al que se dedica poco tiempo y esfuerzo por parte de las personas que toman decisiones en gestión sanitaria.
DEFINICIÓN Y LIMITACIONES
Según la definición propuesta por Barbara Starfied, la longitudinalidad consiste en “el seguimiento de la evolución y maduración de individuos y grupos a lo largo del tiempo”. Otra definición, de Alpert y Charney en 1973, la describe como “la relación personal que se establece a lo largo del tiempo entre el médico o la médica y las personas que visitan la consulta, independientemente de los problemas de salud”.
En la actualidad, la atención longitudinal se ve limitada por diversos factores. Entre ellos, destacan las condiciones laborales ofrecidas y una carencia cronificada de personal sanitario que da lugar a una sobrecarga de trabajo y de presión asistencial. Los contratos precarios y temporales impiden además que el profesional pueda permanecer en el mismo sitio de trabajo durante periodos relativamente largos, obstaculizando un mayor y mejor conocimiento de las personas y su entorno social y contribuyendo al ejercicio de una medicina más despersonalizada y superficial.
Por otro lado, se puede observar una priorización en las políticas sanitarias hacia la accesibilidad (entendida como atención inmediata) de los servicios de atención sanitaria, lo que se traduce en una mayor inversión en los servicios de urgencia en lugar de en reducir los tiempos de espera para obtener una cita con el médico o médica de familia.
MATERIAL Y MÉTODOS
Utilizando las palabras clave (“continuidad asistencial”, “mortalidad”, “hospitalización”, “corazonada”, “relación médico-paciente”, “atención primaria”, “longitudinalidad”) he realizado una búsqueda en PubMed, Medline y UpToDate en español e inglés, seleccionando los artículos más relevantes en función de la fecha de publicación y de los autores. Finalmente he realizado una lectura de texto completo de 67 artículos, de los cuales se incluyen 44 en esta revisión.
UNIDADES DE MEDIDA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL
En esta revisión se ha enfatizado el uso de los índices basados en datos objetivos, tales como el tiempo (en años) que dura la relación del paciente con el mismo médico de familia o el número de contactos que tiene cada paciente con su médico. Entre los índices más empleados se encuentran el Continuity of Care Index o índice de Bice Boxerman (COC o BB), el Usual Provider of Care index (UPC), el Modified Modified Continuity Index (MMCI), el Sequential Continuity Index (SECON) y el Herfindahl Index (HI) (1,2).
Estos índices son ligeramente diferentes, pues miden la densidad de visitas al mismo médico/a (UPC), la dispersión de visitas entre varios médicos o médicas (UPC, BB-COC, MMCI) o la concentración de visitas con un médico o médica específica (HI) (3). Cabe destacar que en todos ellos, los valores cercanos a uno representan una mayor continuidad asistencial y que son utilizados en todo tipo de sistemas sanitarios (privados, semiprivados, concertados).
OBJETIVOS
Obtener una visión general sobre la importancia de la longitudinalidad en la salud de la población basada en el consenso y la evidencia científica, revisando para ello la literatura actual.
Profundizar sobre las dificultades para el mantenimiento de la longitudinalidad en la práctica clínica diaria de la Medicina de Familia, los beneficios obtenidos en distintos ámbitos (hospitalizaciones, prescripciones, mortalidad) así como exponer las dificultades en la realización de estudios científicos.
RESULTADOS
A lo largo de la revisión se ha estudiado la relación de la longitudinalidad con el uso de servicios de emergencias (out-of-hour services), las hospitalizaciones, los gastos sanitarios, la satisfacción del paciente y la mortalidad.
La continuidad asistencial por parte del mismo médico o médica de familia ha demostrado mejorar la salud de la población atendida, medida a través de distintos parámetros. El desarrollo de un buen vínculo en la relación médico-paciente logra disminuir las consultas a urgencias, las hospitalizaciones en enfermos crónicos y, recientemente, también ha quedado reflejada una disminución de la mortalidad en poblaciones que mantienen a la misma médica o médico de familia durante más de dos años. Este beneficio es especialmente visible en poblaciones más vulnerables y desfavorecidas, como ancianos, personas con enfermedades crónicas o psiquiátricas.
De acuerdo con una investigación más reciente llevada a cabo por Sandvik et al. (4), mantener al mismo médico o médica de familia durante más de dos años reduce el uso de servicios de urgencias en un 13%, las hospitalizaciones en un 12% y, lo que es más importante y se sospechaba previamente, disminuye la mortalidad en un 8%. Estas cifras se duplican y llegan al 25% en el caso de la mortalidad si el médico o médica de familia se mantiene durante un periodo de 15 años.
INMEDIATEZ VS. LONGITUDINALIDAD
La continuidad asistencial es especialmente beneficiosa para las personas con multimorbilidad, mayores, con problemas de salud mental y que reciben cuidados terminales. Se debería entonces encontrar el equilibrio entre aquellos grupos de personas a los que no les importa acceder a cualquier médico o médica, siempre que sea pronto, frente a los que prefieren esperar más con tal de ser atendidos por su médico o médica habitual (5). Para las personas jóvenes es más bien un hecho “agradable” contactar siempre con el o la misma profesional, mientras que para las mayores se convierte en una necesidad (6). La falta de profesionales acentúa la tensión entre longitudinalidad y accesibilidad y muchos gobiernos han priorizado la segunda frente a la primera.
EL VALOR DE LA CORAZONADA
La relación médico/a-paciente tiene dos componentes, uno emocional y otro informativo, que Di Blasi et al. (7) definen como cuidado emocional y cognitivo respectivamente. El cuidado emocional incluye: empatía, confianza mutua, respeto, aceptación y calidez. El cognitivo, por su parte, hace referencia a la recogida y transmisión de información al paciente, así como educación y gestión de sus expectativas.
Es en la parte emocional de la relación médico/a-paciente donde entra en juego el valor de la corazonada (gut feelings en la literatura anglosajona). La corazonada se podría definir como "una vaga sensación de que algo bueno o malo está a punto de suceder" y, en palabras de los profesionales, como “un sentimiento, es algo que piensas sin sospecha clínica, sin hipótesis. Algo que “no encaja” en este paciente.” (8,9).
DISCUSIÓN
La evidencia de la mejoría de la salud con la continuidad asistencial ha sido inconsistente y difícil de demostrar debido a limitaciones metodológicas como: uso de muestras no representativas, uso de medidas para la continuidad y mejora de los desenlaces no válidas, ambigüedad temporal en la relación entre continuidad y mejora de los resultados y seguimientos demasiado cortos.
En primer lugar, el estudio de la relación médico/a-paciente es una tarea compleja con falta de consenso entre las definiciones y la nomenclatura. Un ejemplo de ello es la cantidad de índices de medida de longitudinalidad que existen. Esto hace que los resultados obtenidos en los artículos consultados varíen en función de la unidad de medida utilizada. La heterogeneidad así como la falta de estandarización ha impedido realizar meta-análisis en varias de las revisiones sistemáticas consultadas, imposibilitando establecer la fuerza de asociación (6,10,11,12).
A esto se le conoce internacionalmente como continuous confusion (confusión continua). Starfield se refirió a ella como las distintas formas de medir la continuidad asistencial que existen. No hay un tiempo estandarizado de seguimiento mínimo recomendado para el estudio de la continuidad, así como tampoco puntos de corte establecidos y estandarizados para medir la cantidad (alta, media, baja) (11,12,13).
En segundo lugar, la relación médico/a-paciente ha sido poco estudiada en los ensayos clínicos y en los que sí se ha tenido en cuenta no fueron específicamente diseñados para medirla (7,11). La mayoría de estudios realizados al respecto son observacionales (4,13,14,15), por lo que no es posible establecer causalidad.
Tercero, en la mayoría de artículos no se separan los componentes de la continuidad, por lo que no queda claro si es el factor emocional o el informativo el que influye más en la relación (7). Una duración de muchos años o tener unos índices cercanos a uno en la medición de la longitudinalidad no equivalen a una relación médico/a-paciente adecuada.
En cuarto lugar está el sesgo de causalidad inversa. Consiste en el aumento de contactos que una persona tiene con su médico o médica de familia a causa de padecer un mayor número de comorbilidades o una mayor morbimortalidad en etapas cercanas a la muerte
La mayoría de artículos consultados han tomado como muestra poblaciones mayores de 65 años, con enfermedades crónicas o factores de riesgo para la salud y morbimortalidad importantes. Los resultados obtenidos indican casi de forma unánime que una mayor longitudinalidad disminuye las hospitalizaciones, consultas a urgencias y mortalidad. Sin embargo, no existe información suficiente para afirmar que la continuidad asistencial tenga también estos beneficios en personas de menor edad, sin enfermedades crónicas y con buena salud.
En definitiva, la falta de consenso en las medidas y definiciones de la longitudinalidad ha sido la mayor limitación de esta revisión. Los beneficios derivados de ella dependen del tipo de población estudiada, pero en cualquier caso se ha visto una mejora en la salud de las personas a través del descenso de consultas a urgencias, hospitalizaciones y mortalidad en aquellas con índices de continuidad cercanos al valor ideal.
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS DE FUTURO
Más estudios son necesarios para corroborar estos resultados, indagando sobre maneras efectivas de evitar los sesgos expuestos, así como el efecto de la continuidad asistencial en otros tipos de poblaciones.
Tener un centro de Atención Primaria proveedor como la fuente habitual de atención se asoció con menores gastos ambulatorios y riesgos de hospitalización (1). Cuando las personas pueden elegir a su médico o médica de cabecera, el establecimiento y mantenimiento de una relación duradera es mucho más fácil, favoreciendo así una buena atención de las personas a largo plazo (4).
Además, la longitudinalidad ha demostrado ser efectiva en el manejo de las personas con enfermedades crónicas, permitiendo una mejor respuesta del profesional a sus necesidades. Favorece también una relación más efectiva y de confianza, lo cual conlleva un mejor entendimiento de los problemas de salud y mejor adherencia al tratamiento.
La longitudinalidad es especialmente importante en la salud mental, pues se ha visto que está relacionada con la integración de las personas con problemas de salud mental en la comunidad, disminución de la severidad de los síntomas, mayor satisfacción y disminución de los costes sanitarios (16).
En general, en las personas mayores la longitudinalidad ha demostrado tener un impacto positivo en varios ámbitos como: disminución de duplicidad de los tratamientos y, en personas con demencia, prescripciones más seguras, menos episodios de delirium y de incontinencia, contribuyendo así a disminuir los gastos sanitarios (17,18).
Además, la transición hacia nuevos modelos de salud con novedosas estructuras de trabajo que promueven la accesibilidad y la inmediatez son elementos que dificultan aún más el mantenimiento de la longitudinalidad. El escaso uso de tecnologías que caracteriza a la Medicina de Familia la sitúa bajo cierta indefensión a la hora de atraer inversiones presupuestarias, colocándola en una posición de vulnerabilidad ante la disminución del gasto sanitario público (19).
En el ámbito docente, una mayor presencia de la Atención Primaria en las Facultades de Medicina es necesaria. Esto permitirá aumentar el conocimiento de los alumnos sobre esta especialidad y la labor que desempeña en la sociedad.
BIBLIOGRAFÍA
1. Liang D, Zhu W, Qian Y, Zhang D, Petersen JD, Zhang W, et al. Continuity of Care and Healthcare Costs among Patients with Chronic Disease: Evidence from Primary Care Settings in China. Int J Integr Care. 2022;22(4).
2. Coma E, Mora N, Peremiquel-Trillas P, Benítez M, Méndez L, Mercadé A, et al. Influence of organization and demographic characteristics of primary care practices on continuity of care: analysis of a retrospective cohort from 287 primary care practices covering about 6 million people in Catalonia. BMC Fam Pract. 1 de diciembre de 2021;22(1).3. Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, Bruno R, Chung Y, Phillips RL. Higher primary care physician continuity is associated with lower costs and hospitalizations. Ann Fam Med. 2018;16(6):492-7.
4. Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as a predictor of mortality, acute hospitalization, and use of out-of-hours services: registry-based observational study in Norway. British Journal of General Practice. 1 de febrero de 2022;72(715).
5. Jeffers H, Baker M. Continuity of care: Still important in modern-day general practice. Vol. 66, British Journal of General Practice. Royal College of General Practitioners; 2016. p. 396-7.
6. Baker R, Bankart MJ, Freeman GK, Haggerty JL, Nockels KH. Primary medical care continuity and patient mortality: British Journal of General Practice. 1 de septiembre de 2020;70(698):E600-11.
7. Kelley JM, Kraft-Todd G, Schapira L, Kossowsky J, Riess H. The influence of the patient-clinician relationship on healthcare outcomes: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 9 de abril de 2014;9(4).
8. Oliva B, March S, Gadea C, Stolper E, Esteva M, Boliva@ O; Gut feelings in the diagnostic process of Spanish GPs: a focus group study. Disponible en: http://bmjopen.bmj.com/
9. Bernardino N:, Fanlo O. RESOLUCIÓN DE LAS AYUDAS 2016 «ISABEL FERNÁNDEZ» PARA LA REALIZACIÓN DE TESIS DOCTORALES EN MATERIA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA [Internet]. Disponible en: http://www.gutfeelings.eu/
10. Dyer SM, Suen J, Williams H, Inacio MC, Harvey G, Roder D, et al. Impact of relational continuity of primary care in aged care: a systematic review. BMC Geriatr. 1 de diciembre de 2022;22(1).
11. Gray DJP, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors - A matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 1 de junio de 2018;8(6).
12. Chan KS, Wan EYF, Chin WY, Cheng WHG, Ho MK, Yu EYT, et al. Effects of continuity of care on health outcomes among patients with diabetes mellitus and/or hypertension: a systematic review. BMC Fam Pract. 1 de diciembre de 2021;22(1).
13. White ES, Gray DP, Langley P, Evans PH. Fifty years of longitudinal continuity in general practice: A retrospective observational study. Fam Pract. 1 de abril de 2016;33(2):148-53.
14. Hoertel N, Limosin F, Leleu H. Poor longitudinal continuity of care is associated with an increased mortality rate among patients with mental disorders: Results from the French National Health Insurance Reimbursement Database. European Psychiatry. 2014;29(6):358-64.
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16. Kim W, Jang SY, Lee TH, Lee JE, Park EC. Association between continuity of care and subsequent hospitalization and mortality in patients with mood disorders: Results from the Korea National Health Insurance cohort. PLoS One. 1 de noviembre de 2018;13(11).
17. Gray DP, Sidaway-Lee K, Delgado J, Allan L, Clare L, Ballard C, et al. Continuity of GP care for patients with dementia: impact on prescribing and the health of patients. British Journal of General Practice. 1 de febrero de 2022;72(715):E91-8.
18. Cheng SH, Chen CC. Effects of Continuity of Care on Medication Duplication Among the Elderly [Internet]. 2013. Disponible en: www.lww-medicalcare.com
19. Sánchez-Amat M, Padilla-Bernáldez J, Gavilán Moral E. ¿Qué es la Atención Primaria de Salud? AMF 2021;17(2):76-84
Estupendo María. Enhorabuena por ese TFG!!!!
ResponderEliminarLongitudinalícese, pues, si longitudinalizando se mejora la “maduración” de los longitudinalizados o el desempeño laboral de los longitudinalizadores.
ResponderEliminarPero no sé yo.
No vale la pena discutir la conocida bondad de la longitudinalidad. El verdadero problema a discutir es hasta que punto las condiciones modernas de urbanización y los modelos sociales no han hecho del concepto un típico asunto “local” (conflicto entre categorías). Por otra parte, las élites políticas lo esperan todo de la tecnología sanitaria, incluyendo la IA, y poco del médico “de toda la vida”.
ResponderEliminarExcelente, bello, profundo. Es una pena que la realidad lleve en sentido opuesto, pero lo grave es que no se dote de estos conocimientos en las facultades de medicina ni en la Residencia de Medicina familiar. Cómo vamos a defender nuestra profesion del uso indiscriminado de la tecnología y de la IA en detrimento del sentido húmano y ético de la medicina?
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