domingo, 23 de abril de 2023

"Luces y sombras de la sanidad pública catalana: las fragilidades" (2/3) por Amando Martín Zurro

La mayor o menor facilidad de acceso a los servicios sanitarios en cualquiera de los niveles del sistema público o privado es uno de los elementos condicionantes del grado de satisfacción de los usuarios. Para la atención de los problemas de salud que no pueden esperar, bien por su naturaleza o riesgo vital que implican, los sistemas sanitarios disponen de recursos específicos (urgencias y emergencias) en el marco de los centros hospitalarios y de atención primaria y comunitaria (APiC), habitualmente conectados con otros de tipo móvil que pueden llegar con rapidez a cualquier punto de la comunidad y domicilios.

En determinados momentos de saturación asistencial y dificultad de acceso a los recursos ordinarios (por ejemplo en los episodios epidémicos invernales) es frecuente que se incremente de forma significativa la utilización directa de los servicios de urgencias y que se producen situaciones de sobrecarga que, veces, llegan al colapso. 


Se sabe que cuando los demandantes de asistencia en el sistema público experimentan dificultades importantes para acceder en un tiempo razonable a los recursos hospitalarios o de APIC (generalmente en las consultas clínicas, en las pruebas diagnósticas o en determinados tratamientos) se incrementa de forma rápida y exponencial su grado de insatisfacción y se potencia la suscripción a pólizas de seguro privado.

En definitiva, mantener un grado suficiente de accesibilidad a los servicios y evitar unas listas de espera que puedan ocasionar perjuicios significativos a los pacientes y sus familiares, debe ser uno de los objetivos prioritarios de los planificadores y gestores.

Los datos del Ministerio de Sanidad correspondientes al año 2022 indican que el tiempo medio de espera por una intervención quirúrgica no urgente fue de ciento trece días en España, 151 en Cataluña y Aragón y, en el otro extremo, 64 en País Vasco y 39 en Melilla.

Respecto al tiempo de espera para acceder a una consulta hospitalaria, los datos de 2022 nos dicen que la media en días para el conjunto de España fue de setenta y nueve, 82 en Cataluña, 51 en Madrid y 29 en el País Vasco.

En ese mismo año, el 23,3% de los pacientes tardaron más de once días de media en poder obtener una cita para consulta presencial con su médico de familia en el conjunto del estado. Más de la mitad han tenido que esperar a más de una semana para poder ser visitados en su centro de salud. En los últimos diez años el tiempo necesario para acceder a una consulta presencial del médico de familia se ha ido incrementando de forma progresiva, y durante y después de la pandemia COVID-19, el grado de accesibilidad a este tipo de servicio ha disminuido intensamente y este hecho ha tenido una traducción clara en el deterioro de la satisfacción y calidad percibida por los pacientes en relación con el APIC.

Los datos y panorama general en relación con la accesibilidad a los servicios sanitarios por parte de la población española y catalana nos muestran una dinámica claramente negativa que, además, se va acentuando a lo largo de los últimos años incidiendo de forma intensa sobre los parámetros que se señalaban al inicio de este análisis, con especial referencia al grado de preocupación de la población sobre el problema sanitario, a la insatisfacción y al rápido crecimiento del porcentaje de la ciudadanía que ha suscrito una póliza privada de seguro de salud.

La comparación de la situación en Cataluña con el resto del estado no la deja precisamente en un buen sitio, más bien todo lo contrario, puesto que estamos en los peores niveles en términos de accesibilidad. En este caso parece evidente que las dotaciones y acciones de planificación y gestión del modelo catalán no han repercutido de forma positiva sobre la accesibilidad de los pacientes a los servicios, tanto a los de naturaleza estrictamente pública como a los concertados.


Satisfacción (de la población y de los profesionales)
Si persiste durante un tiempo más o menos largo la situación crítica actual del sistema sanitario en España y Cataluña, al final, el único componente de la sociedad que va a estar satisfecho con él será la clase política. Durante muchos años, en realidad hasta hace muy poco, la frase más repetida por los políticos españoles a uno y otro lado del espectro ideológico era que teníamos “el mejor sistema sanitario del mundo”.

La evolución de los datos objetivos, no de las opiniones, durante la última década está dejando claro que estamos asistiendo a un progresivo deterioro del sistema, tan intenso que hoy la principal preocupación es evitar que llegue a ser irreversible. La Ley General de Sanidad de 1986, necesitada cada día con mayor urgencia de una reconsideración en profundidad, instauró un sistema nacional de salud tipo Beveridge, descentralizado y con objetivos de progreso que, aunque no se llegaron a cumplir plenamente, como por ejemplo el de la universalidad, supusieron un cambio positivo en el conjunto de la atención de salud que recibe la ciudadanía.

La reforma de la antigua e ineficaz asistencia médica ambulatoria y, bastantes años después, la promulgación de la Ley General de Salud Pública (2011) introdujeron en el sistema enfoques estratégicos y operativos más modernos y efectivos. Con el paso de los años, el intenso deterioro de la atención primaria y comunitaria (APiC) y la carencia de desarrollo de la ley de salud pública han roto con una parte significativa de las expectativas generadas.

Antes del 2011, la preocupación por la sanidad no se encontraba entre las importantes de la ciudadanía española y el porcentaje de cuestionarios del Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS) que la situaba entre los principales problemas personales era inferior al 5%. Con la llegada de la crisis económica de 2008 la situación empezó a cambiar, y en 2011 el porcentaje ya era del 7,7% para pasar al 14,9% en diciembre de 2022, por encima del paro. Este significativo y mantenido crecimiento (de hasta 3 veces) del porcentaje a lo largo de estos años es indicativo del impacto sobre la preocupación que despierta en la población el deterioro del sistema.

En una escala del 1 al 10, el grado de satisfacción de la población con el funcionamiento del sistema sanitario público (barómetro sanitario del CIS) también ha seguido una evolución claramente negativa, desde el 6,68 del año 2017 al 6,04 de noviembre de 2022. En ese mismo año, el 44% de la población española manifestaba que el sistema sanitario público necesitaba cambios significativos. Cuando el grado de satisfacción se analiza por sectores del sistema, se observa que es mayor para la atención primaria y comunitaria (7,3 en 2012 y 6,23 en 2022) que para las consultas hospitalarias (6,83 en 2012 y 6,1 en 2022) y que las cifras citadas nos indican que la evolución en ambos ámbitos es claramente negativa.

En el caso de Cataluña, el grado de satisfacción con APIC ha pasado del 7,29 en 2012 al 6,39 en 2022, y en el caso de las consultas hospitalarias del 6,67 al 6,12 en los mismos años. Estos datos nos indican que el grado de satisfacción en nuestro país con el sistema sanitario y tanto en la APIC como en las consultas hospitalarias siempre es similar o ligeramente más bajo que el del resto del estado.

Es un lugar común afirmar que los profesionales sanitarios son el principal activo del sistema y que para conseguir que su funcionamiento sea adecuado es imprescindible que aquellos actúen en un contexto laboral y profesional capaz de generarles un grado suficiente de motivación y satisfacción. En España y Cataluña no se dispone de datos oficiales relativos a este ámbito, pero existen diferentes estudios parciales de diversos centros y especialidades y en alguna comunidad autónoma, referidos a médicos y enfermeras, que nos indican que existe un grado elevado y generalizado de insatisfacción, tanto en el contexto laboral (con especial referencia a la precariedad de los contratos), retributivo (un informe de la fundación Gaspar Casal de 2021 señala que los sueldos de los médicos y enfermeras españoles se encuentra entre los más bajos del entorno europeo), cargas de trabajo asistencial (considerado excesivo sobre todo en el APIC) y escaso o nulo desarrollo de la carrera profesional.

Estas circunstancias han generado un progresivamente elevado grado de desmotivación y burnout entre los profesionales y ha propiciado la proliferación de huelgas, manifestaciones y otros movimientos reivindicativos, principalmente en el segundo trimestre de 2022 y en los primeros meses de este año. Aunque no de forma cuantitativa muy importante, también se observa un crecimiento del número de médicos y enfermeras que emigran a otros países.

Cataluña es una de las comunidades del estado que paga menos a sus médicos y también se encuentra en el grupo que menos les ha subido el sueldo entre el año 2009 y la actualidad. Cataluña es también una de las comunidades con más movimientos migratorios de profesionales tanto hacia Europa como en otros lugares del estado.

Podemos concluir que en este ámbito de la satisfacción de la población y de los profesionales la situación en Cataluña no es mejor que en otros lugares del Estado y, en algunos parámetros, se sitúa claramente por debajo de la media española.


La atención hospitalaria
El principal impulso por el diseño del modelo catalán nació de la necesidad de modernizar e incorporar al sistema sanitario público a la mayoría de los numerosos centros hospitalarios diseminados por el territorio, gestionados en gran parte por las instituciones locales y comarcales. La constitución de la red hospitalaria de utilización pública (XHUP) en 1986 puede considerarse el punto de partida del modelo. En 2000, la XHUP, las redes de salud mental y sociosanitaria y el resto de líneas de servicios públicos se integraron en el SISCAT (Sistema Sanitario Integrado de Utilización Pública de Cataluña), conservando los diferentes tipos de centros públicos y concertados la autonomía para establecer entre ellos marcos de colaboración de diversa naturaleza.

El Servicio Catalán de la Salud (CatSalut) es el organismo encargado de controlar y gestionar el SISCAT a través de los convenios establecidos con las instituciones que ostentan la titularidad de los centros. Si tuviéramos que seleccionar dos palabras para definir la parte hospitalaria del sistema sanitario catalán no dudaríamos en escoger las de diversificación y externalización, traducidas en la incorporación de muchos proveedores públicos y privados en la sanidad pública y en la adjudicación a los mismos de una gran parte de la asistencia que está obligada a prestar el Departamento de Salud.

Cataluña es la comunidad del estado con más camas hospitalarias por 100.000 habitantes (3,7) y de un total de 35.938 forman parte del SISCAT 18.089, repartidos entre 67 hospitales (IDESCAT 2021).

La distribución del gasto sanitario en Cataluña en 2020 nos muestra que el 61,93% se dedicó a los hospitales, mientras que la atención primaria y comunitaria (APiC) recibió un 11,98% y el gasto en medicamentos va supuso un 21,6% (11,7% en recetas y 9,86% en medicación hospitalaria de uso ambulatorio).

El conjunto de datos anteriores es demostrativo del peso que en el sistema sanitario de Cataluña tiene su parte hospitalaria en todos los aspectos, y tanto en lo que se refiere al volumen de recursos como al gasto. También es en este ámbito donde se pone de manifiesto la diversificación de la provisión de servicios, mucho más que en la APIC, con un montón de entidades de titularidad y/o gestión pública o privada concertadas por el CatSalut, e incluidas en el SISCAT. El modelo sanitario catalán no se fuga del marcado hospital centrismo que caracteriza al sistema estatal (y al de otros muchos países), al contrario parece acentuarlo.

La planificación y distribución territorial de los recursos hospitalarios en Cataluña, como en el resto del Estado, mantiene un grado significativo de cohesión con la de la población, con una disminución progresiva de la accesibilidad geográfica en las zonas con menor concentración de habitantes y mayores dificultades de comunicación.

La existencia de múltiples entidades proveedoras ha incrementado las dificultades para lograr una planificación más coherente de las diferentes tipologías y niveles de competencia de los centros hospitalarios y de alguna forma se ha consolidado el efecto de reflejo de los hospitales con una proyección local o comarcal respecto a los de referencia de ámbito regional o nacional, con los riesgos que ello conlleva en relación con la efectividad, calidad y seguridad de la atención de determinados tipos de procesos e intervenciones diagnósticas y terapéuticas, sobre todo en el terreno quirúrgico.

También cabe señalar que el CatSalut, con cierta frecuencia, se ha visto superado en el ejercicio de sus funciones de planificación operativa, contratación y evaluación de las entidades proveedoras hospitalarias por actuaciones ejecutadas por estas entidades de forma autónoma y sin contar con autorización previa y este hecho le ha obligado a tener que asumir los gastos generados, a veces de un volumen muy importante.

Los procesos de reordenación de la parte hospitalaria del sistema son otra asignatura pendiente de modelo catalán. Las diferentes tentativas proyectadas, sobre todo en el campo de la delimitación y ordenación territorial de los centros de referencia para la atención de problemas de alta complejidad, no han tenido éxito por las presiones de todo tipo ejercidas por las entidades proveedoras afectadas y diferentes lobbies sanitarios.


Autor: Amando Martín-Zurro
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Reproducido con permiso del autor a partir de (aquí)





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