Malentendidos sobre la inmunidad de rebaño y la gestión de la pandemia, por José Ramón Loayssa

La inmunidad de “rebaño” o colectiva frente a la Covid ha sido un concepto clave desde el principio de la pandemia. Las incomprensiones respecto de su naturaleza, alcance e implicaciones han estado detrás de los errores de la gestión mayoritariamente adoptada por los gobiernos. Cuando las vacunas hicieron su aparición, se vendió la idea de que tras vacunar a un cierto porcentaje de la población, la pandemia se detendría y el virus desaparecería para siempre. Eso revelaba una incomprensión de las propiedades de las vacunas disponibles y de las características del SARS-CoV-2. Antes de que la inmunidad colectiva llegara a ser vista como un umbral de eliminación que justificaba la vacunación masiva frente a dicho virus, se consideraba que este tipo de inmunidad solamente explicaba el porqué las epidemias disminuyen al reducir, sin eliminar por completo, el riesgo de infección y limitan el crecimiento epidémico sostenido tipo exponencial. 

Desde hace décadas se entiende la inmunidad de rebaño como la formación de una resistencia heterogénea entre la población que ayudaba a restringir la propagación de algunas enfermedades infecciosas (aquí). Se trata de un concepto que no implica la no aparición de nuevos brotes epidémicos y, en el caso de la mayoría de los virus, tampoco evita que las personas que han pasado la infección se reinfecten de nuevo al cabo de un tiempo (aquí).

Solamente tras la infección de algunos virus como el sarampión se produce una inmunidad permanente que su vacuna, que además de ser esterilizante y capaz de evitar la trasmisión, tiende también a producir. El SARS-CoV-2 no se parece desde el punto de vista epidemiológico ni biomolecular al virus del sarampión. Su comportamiento poblacional se parece al de la gripe que ocasiona epidemias estacionales y, de forma ocasional y coincidiendo con mutaciones antigénicas mayores, pandemias más virulentas. Pero, de hecho, todos los brotes epidémicos gripales se extinguen debido fundamentalmente a la inmunidad colectiva que enlentece la trasmisión y hace que los contagios nuevos desciendan, y el número de infecciones disminuya progresivamente hasta unos niveles no significativos. Una onda epidémica gripal requiere que en la población no exista un alto nivel de inmunidad para hacer su aparición y propagarse, hasta que el nivel de inmunidad colectiva alcanza un dintel que limita la propagación del virus. El comportamiento del virus gripal, con excepciones cuando se produce un cambio antigénico mayor, es similar también a de los llamados virus catarrales entre los que se encuentran algunos coronavirus. Las ondas epidémicas de todos estos virus se producen cuando la resistencia de la población disminuye y se acaban cuando esa resistencia aumenta, fundamentalmente porque los infectados que no fallecen quedan inmunizados. Todo ello implica que la inflexión, la caída de una curva epidémica previamente ascendente, se produce antes de que todos los individuos de una población hayan sido expuestos e infectados (aquí).

A pesar de que la pretensión de que se podría acabar con la Covid-19 mediante la inmunidad colectiva producida fundamentalmente por la administración de las vacunas disponibles era totalmente infundada, se mantuvo durante meses. Al mismo tiempo se despreciaba el efecto de la inmunidad natural producida por la propia infección también sin ningún fundamento científico (aquí). Una vez establecida la deficiente efectividad de la vacuna inicialmente para prevenir la infección, y luego para evitar de forma amplia la enfermedad incluso grave (aquí y aquí), no se ha producido una autocrítica clara de los que defendían lo contrario. Ha sido una actuación fraudulenta con graves consecuencias, entre otras razones, por la cuestionada seguridad de las vacunas y sus notables efectos secundarios, que hubiera exigido una evaluación costo beneficio cuidadosa (aquí). Las responsabilidades de semejante desastre no han sido depuradas y, por razones que escapan al objetivo de este texto, la población se ha mantenido pasiva en cuanto a su exigencia. Es preocupante la ausencia de balances serios de las estrategias seguidas, no tanto como ejercicio de salud democrática y de respeto al debate científico, sino porque las concepciones que fundamentaban las políticas aplicadas, como la incomprensión de la inmunidad de “rebaño”, no se han corregido de forma explícita.

La inmunidad de “rebaño”, aun tratándose de un fenómeno a considerar, no iba a suponer el fin de la Covid-19 ni a través de la infección natural ni mucho menos mediante vacunas no esterilizantes y de limitada y breve efectividad. Eso no significa que como se sabe desde hace décadas (aquí), la inmunidad colectiva debe informar la estrategia frente a las Epidemias/Pandemias, para ayudar a limitar su alcance y consecuencias. Sin embargo, el debate sobre la inmunidad de rebaño y su papel en relación con la pandemia de Covid-19 ha sido tergiversado y manipulado. Tan ha sido así, que defender que la inmunidad natural generada por la propia infección era un elemento esencial con el que contar en la gestión de la pandemia, se convirtió en una apuesta inmoral. Se ha considerado que defender esa postura equivalía a despreciar los daños de la infección, especialmente la mortalidad asociada a ésta y, por lo tanto, una suerte de darwinismo social. Por parte de los gobiernos, se ha presentado a muchos de los críticos con su gestión de la pandemia casi como “psicópatas” y, falsamente, se dijo que defendían el no hacer nada para controlar la pandemia y dejar que el virus se propagara libremente. Sin embargo, estos críticos solo manifestaban que la inmunidad natural generada por la infección debía ser tenida en cuenta para conseguir el enlentecimiento de la propagación viral, en primer lugar, y posteriormente el paso a una fase de endemia con brotes periódicos. Los defensores de esta idea consideraban ésta la única alternativa factible pues la epidemiología y clínica del virus y las limitaciones de las vacunas disponibles hacían prácticamente imposible el éxito la estrategia “Zero Covid”. Frente a esto se alzó una visión que consideraba que la única manera de conseguir la inmunidad de rebaño era mediante la vacunación universal periódica (aquí).

Frente a la imposibilidad real de erradicar al virus y abortar la pandemia, aquellos que propusieron una estrategia basada en la protección selectiva de los vulnerables mientras se conseguía la suficiente inmunidad colectiva fueron acusados de defender estrategias eugenésicas (aquí y aquí). Sin embargo, ha sido el vano intento de evitar lo inevitable, la infección de la mayoría de la población por el SARS-CoV-2, una de las razones que explica que estemos ante una pandemia extraordinariamente prolongada y que se esté experimentando una endemización desfavorable que conlleva un costo no despreciable en términos de enfermedad y muerte. Multiplicar las dosis de recuerdo para superar la limitada efectividad vacunal ante un virus con una notable capacidad de mutación, es otra aberración ya que implica ignorar las características y el funcionamiento del sistema inmunitario humano. Es una insensatez que sigue ala que supuso la aplicación de estrategias de supresión frente a las centradas en la mitigación, un error que ha tenido un enorme costo y que no estaba justificado en ningún momento, porque dejaban de lado los conocimientos que disponíamos desde el principio de la pandemia (aquí).

Curiosamente, más consistente con la ciencia eran las posturas defendidas al inicio de la Pandemia en algunos países como el Reino Unido, por parte de algunos profesionales en puestos de responsabilidad sanitaria como Patrick Vallance. Este argumentó que era necesario disminuir la velocidad de propagación (aplanar la curva) y proteger a los débiles hasta que hubiera niveles suficientes de inmunidad colectiva. Salvo en Suecia, todos esos expertos fueron dimitidos en todos los países acusándoles falsamente de que preconizaban “no hacer nada”. Cuando aparecieron las vacunas actuales, la idea de que la propagación del virus era evitable se reforzó y se generalizó. La catástrofe consiguiente no ha servido para cuestionar esa postura, de mismo modo que el fracaso y los enormes costos de los confinamientos y otras medidas restrictivas, no han producido ninguna autocrítica entre sus defensores más ardientes. Solamente algunos científicos como Vinay Prasad han reconocido su error.

La inmunidad colectiva y su capacidad para frenar una epidemia de una enfermedad como la Covid-19, con un espectro clínico muy polarizado y una población vulnerable definida y limitada, teóricamente permite definir una estrategia basada en la protección de la población vulnerable durante las ondas epidémica, sin impedir su propagación en la población con riesgo muy bajo de mala evolución y cuya infección e inmunidad subsiguiente, facilitaría el declive de la onda epidémica aunque el virus no desapareciera y circulara a bajas tasas produciendo casos esporádicos. En realidad, la circulación de los gérmenes a niveles bajos no es necesariamente negativa ya que podría producir reinfecciones leves periódicas que refuerzan la inmunidad (aquí). Hay un factor adicional a considerar: la inmunidad cruzada con gérmenes similares y el papel de la infección como posible entrenamiento general del sistema inmunitario. Ya hemos visto en la covid-19 que la infección natural era más protectora que las vacunas frente a la reinfección en general (aquí) y sobre todo frente a nuevas variantes (aquí). Nadie ha demostrado que sea bueno mantener al ser humano en un ambiente aséptico. Es más, podría tener un importante impacto negativo. Gran parte de la inmunidad se basa no tanto en anticuerpos y células memoria especificas frente a un germen, sino al reconocimiento de patrones moleculares como extraños y “peligrosos”. En los niños, las infecciones repetidas de virus respiratorios pueden jugar un papel esencial no solamente para proteger frente a esas enfermedades más adelante en la vida sino para desarrollar un potente sistema inmunitario. Habría que ser más cautos con intervenciones cuyas repercusiones pueden ser amplias y duraderas, el caso de las hepatitis graves registradas en niños cuya causa puede estar relacionada con la exposición a un adenovirus habitual, debería servir de alerta (aquí). Intentar impedir las infecciones habituales puede conducir a su mero retraso en el tiempo o que éstas se produzcan en condiciones más desfavorables por contactos potencialmente más peligrosos. Los niños se benefician de tener sus primeros encuentros con muchos virus a temprana edad, en la que pueden enfrentarse a ellas de forma más eficaz que posteriormente.

La menor susceptibilidad a una enfermedad infecciosa en una población depende de la inmunidad colectiva especifica directamente relacionada con el número de sujetos inmunes por contacto con el virus y/o vacuna, pero éste no es el único factor. Hay que volver a recordar que la inmunidad de rebaño por la inmunidad especifica producida por la infección natural no es la única protección que los individuos tienen frente a los gérmenes, la inmunidad natural inespecífica representa una protección excepcional para los individuos individualmente (aquí) y, por lo tanto, en el impacto que una epidemia tiene en una población, aunque su influencia en la propagación puede ser contradictoria. De un lado, y siempre en una enfermedad de trasmisión aérea, podría limitar la velocidad de extensión de una enfermedad en el caso de que la mayoría de las personas infectadas fueran capaces de bloquear y eliminar el virus de forma rápida y drástica. Sin embargo, podría favorecer su propagación si la reacción inmunitaria es suficiente para limitar los síntomas en el sujeto, incluso para impedir cualquier síntoma, pero insuficiente para bloquear la transmisión o contagio del virus que podría incluso aumentar, al llevar una vida activa el sujeto asintomático pero contagioso.

En todo caso, promover una comunidad con individuos con poca susceptibilidad a la enfermedad de forma inespecífica debe ser un objetivo prioritario de cualquier política de salud (aquí). Esto implica, sobre todo, incidir en las condiciones de vida y trabajo sin olvidar los estilos de vida. Eso supera tanto la idea de inmunidad adquirida como natural e implica apostar por una fortaleza biológica general. No voy a extenderme en esta cuestión, pero para entender las graves consecuencias que ha tenido la pandemia de covid-19 hay que considerar que la salud de la población en los países más afectados estaba influida por su mayor prevalencia de enfermedades crónicas y por un estilo de vida repleto de factores de riesgo. No quiero dejar en el tintero la idea de que en la propagación de la pandemia inciden factores medioambientales y los contextos físicos de las relaciones entre sujetos que pueden favorecer o disminuir la trasmisión y la dosis viral que se recibe. En suma, se trata de poner la salud en el centro y no la lucha contra la enfermedad como defienden las políticas progresistas e innovadoras de Salud Pública.

José Ramón Loayssa 

Médico de familia