Es posible otro relato (verosímil) de la pandemia, por Andreu Segura

 

A los humanos nos encandilan los relatos. Y desde luego facilitan aproximarnos a la realidad. Hasta cierto punto al menos. Porque a veces la inteligibilidad formal de la narración enmascara nuestra ignorancia y, todavía más, la incertidumbre característica de nuestro limitado conocimiento. 

Además, como no es fácil captar la atención de los lectores, sobre todo cuando de lo que se trata es de reparar en la necesidad de asumir la incertidumbre y de gestionarla del modo más conveniente posible; es decir: evitando que nos induzca a tomar decisiones inconvenientes y suponiendo que siempre es mejor hacer alguna cosa antes que esperar, a pesar de que es bien sabido que el remedio -a veces- es peor que la enfermedad. Así que, ahí va otro relato, algo distinto, sobre la pandemia de la COVID-19.

Por lo que sabemos, esta historia empezó en diciembre de 2019 en Wuhan, una importante ciudad china --famosa en su momento por la resistencia a los japoneses en 1937, cuando emulando la defensa del Madrid republicano, clamaba NO PASARAN [a]-- pero podía haberse iniciado en cualquier otro lugar del mundo, ya que la distribución geográfica de los coronavirus es mundial. Y los brotes epidémicos de enfermedades respiratorias son habituales en el otoño-invierno en el hemisferio norte.

Claro que algunos brotes epidémicos muestran particularidades clínicas inquietantes que, en determinadas circunstancias, pueden acentuarse [b]. El prestigioso laboratorio virológico de Wuhan --sospechoso sin pruebas de ser el origen del SARS-CoV-2-- consiguió aislar e identificar el virus --de tres pacientes afectados por el brote de neumonía-- en apenas unos días. Y la similitud del agente con el del SARS [c] proporcionó  más verosimilitud a la preocupación sanitaria.

Porque la semejanza evocaba la elevada letalidad del SARS.  Lo que provocaba una desazón comprensible, aunque la evolución de la epidemia siguiera siendo incierta.  Dudas que los prejuicios de algunos --con buenas intenciones-- les llevaron a considerarlo un extraordinario peligro frente al cual no se podía vacilar,  mientras que otros interpretaban --también con los mejores deseos-- que podría tratarse de algo parecido a una gripe estacional. Ambas valoraciones apriorismos especulativos  .

En esas, los medios de comunicación social se erigieron en altavoces de multitud de datos --algunos incipientes, preliminares, incompletos, incluso erróneos o falseados-- y, sobre todo, de un rio de opiniones; todo ello en el delicado contexto de las disputas comerciales entre la China y los Estados Unidos o de las reivindicaciones políticas de Hong Kong. 

Pero como la incidencia de infecciones y de casos no dejaba de aumentar el interés no solo se mantuvo, sino que se incrementó, lógicamente. Si bien la alerta del peligro fomentaba cierto recelo que, a su vez, distorsionaba --potencialmente-- la percepción de la importancia del problema que, al tratarse de una novedad, ni siquiera se había podido definir con suficiente precisión.

Por otro lado, la pronta disponibilidad de los test de ampliación de ácidos nucleicos, entre los cuales la PCR, permitió objetivar la infección específica. Lo que además de confirmar o descartar, en su caso, la etiología infecciosa --que la variabilidad de las manifestaciones clínicas limitaba-- proporcionaba información directa sobre la propagación de la infección.

Así, en pocos meses se conseguía notificar el número --o incluso una aproximación a la tasa de incidencia [d]-- de nuevas infecciones, entre los indicadores publicados urbi et orbe. Datos que, independientemente de su calidad y representatividad, reflejaban la difusión de la infección pero no directamente el impacto en términos de enfermedad, puesto que solo una pequeña proporción de los afectados, padecerían problemas de salud manifiestos. Ciertamente, algunos graves e incluso letales.

La denominación de las personas infectadas como "casos"  favorece una eventual confusión con las que padecen enfermedad, enfermos; ambigüedad que se auspicia al ser la primera vez en la historia que se difunden pública y masivamente tales datos, lo que condiciona la percepción de la magnitud del problema. Si durante una epidemia de gripe estacional   --o incluso de resfriados comunes-- se publicara periódicamente el número de personas infectadas, independientemente de la sintomatología,  tales  cifras muy probablemente generarían gran temor. 

El miedo ha sido --está siendo-- una de las características esenciales de la situación. Un miedo explicable por cómo estamos siendo informados de lo que ocurre, convencidos de que las consecuencias directas de la infección son extraordinariamente graves. Lo que nos lleva a justificar --y a algunos sectores de la sociedad a reclamar-- la adopción de medidas, cuanto más drásticas mejor, para protegernos. 

Por lo que convendría en primer lugar verificar si la valoración del problema es adecuada. Y por otro lado, si los beneficios esperables de las medidas adoptadas compensan sus potenciales perjuicios. Porque el argumento de que conviene prepararse para lo peor y si no sucede mejor, que esgrimió Margaret Chan --a la sazón máxima responsable de la OMS-- cuando la pandemia de gripe del 2009, no tiene en cuenta que prepararse no solo tiene ventajas. Y es sabido --como se ha dicho más arriba-- que el remedio puede ser peor que la enfermedad, incluso cuando el remedio es preventivo [e].

¿Cómo es, pues, de adecuada la valoración de la magnitud del problema? ¿Es apropiada su calificación como una de las mayores tragedias sufridas por la humanidad? ¿Algo como el Armagedon del Apocalipsis?  Al hacerme esas preguntas me siento como un bicho raro. No porque crea que no es razonable preguntárselo, sino porque siento que los entendidos, algunos incluso amigos, gentes del todo normales, me miran sorprendidos por mi estupidez o incluso por mi irresponsabilidad al dudar[f].

Porque la experiencia de los meses de marzo y abril del pasado año, en los que en España se produjeron miles de defunciones más de las habituales, pesa mucho. Y más cuando el tratamiento informativo es tan intensivo y exhaustivo. Y cuando las desgracias se utilizan como arma arrojadiza entre los responsables políticos, según estén en el poder o en la oposición.

En cualquier caso, el modo más apropiado de evaluar la importancia de un problema de salud colectivo, lo proporciona la salud pública, mediante el recurso a indicadores poblacionales lo más directamente asociados al impacto; como por ejemplo, las tasas de casos clínicos graves o críticos que, por lo que parece en esta pandemia y en España son mucho más frecuentes entre las personas de mayor edad y afectadas por co-morbilidades, sobre todo si pertenecen a colectivos social y económicamente menos favorecidos. Porque, aunque guarden relación con ellas, las meras infecciones no equivalen a casos de enfermedad.

Y desde luego  evaluar las defunciones, pero no solo la  cifra --que casi ningún ciudadano corriente es capaz de valorar  adecuadamente, ya que pocos son conscientes del número habitual de fallecimientos diarios, semanales o mensuales.  Y me refiero a las defunciones por cualquier causa, cuyo número, en países como el nuestro, se registran bastante bien.  En cambio, las muertes atribuibles a la COVID --o a cualquier otra causa especifica-- requieren una valoración especial, expuesta a sesgos y a errores que, además, casi nunca se supervisan.

La diferencia entre el número total de muertes registradas en 2020 y las que ocurrieron en 2019, ha sido según el INE --la fuente de información más acreditada-- de 75.073 (493.776 menos 418.703, respectivamente).  Y si comparamos las tasas de mortalidad respectivas 10'40 vs 8'83 es decir 1'57 muertes más, por cada cien mil habitantes: entre un 15 y un 18% más. Lo que no es poco, desde luego. Claro que la mitad de ese "exceso" ha correspondido a personas de 80 años o más. Que no es consuelo, pero dado que la muerte es inevitable, al menos por ahora, ayuda  a delimitar la dimensión de la epidemia en España en 2020.  Por cierto, la mayor parte de esas defunciones "extra" ocurrieron en los meses de marzo y de abril de aquel año. Desde entonces el "exceso" de muertes ha sido mucho menos intenso.

Eso por lo que se refiere a España. En cuanto al conjunto de la humanidad, las cifras oficiales remiten a unos cinco millones y medio de óbitos aunque algunas estimaciones consideran que la cifra debe ser bastante mayor, lo que es impresionante. Aunque la pandemia de gripe asiática de 1957-8 pudo provocar entre dos y cuatro millones de muertes en el mundo que, por entonces, era habitado por menos de dos mil millones de seres humanos. En la actualidad somos casi ocho mil millones, de modo que la mortalidad atribuible a la gripe asiática fue comparable sino mayor [g]. 

Dicho sea todo ello no para negar la importancia de la pandemia sino para tratar de valorarla lo más precisamente posible, porque la adopción de medidas preventivas que suponen una notoria interferencia en la vida cotidiana y que, además, no están exentas de potenciales efectos adversos graves, se justifica cuando los beneficios esperados de su aplicación son mayores que las posibles consecuencias negativas.

Por lo que conviene evaluar, lo más objetivamente posible el impacto directo, los daños que puede provocar el problema por sí mismo. Lo cual no es fácil. Entre otras razones porque el temor incita a reaccionar, si es posible huyendo o por lo menos, colocando todas las barreras posibles entre el agente etiológico y nosotros.  Aunque no esté muy claro qué pasaría si no lo hiciéramos, porque no prepararse está muy mal visto, aunque no se sepa cómo se prepara uno bien.  Y prepararse mal no solo es inútil, sino que puede ser peor.

Pero no tener en cuenta lo que podría pasar no es lógico. A pesar de las frecuentes invitaciones a vivir al día la planificación es imprescindible para sobrevivir en nuestras sociedades. Y todavía más en situaciones como la presente. Muchos piensan que lo que nos está pasando es consecuencia de la imprevisión. Aunque, como hace años que se había pronosticado, algunas instituciones estaban trabajando en ello. Que no parece que haya servido de mucho.

No obstante, hay que reconocer la influencia de la incertidumbre  y las limitaciones de las predicciones. Baste valorar el poco acierto de muchas de las simulaciones que se han  publicado. Simulaciones que se siguen haciendo recurriendo a supuestos desconocidos.  Sobre todo en cuanto  a la dinámica de la propagación y la proporción de susceptibles  a la infección del virus (y de sus variantes, claro).

De otro lado algunas de las medidas a las que se recurre pueden provocar más daño que el directamente atribuible a la infección. Pueden. No se sabe con certeza. De modo que no tomarlas también puede ser malo, hasta peor.  Es lo que tiene la vida. Que implica asumir riesgos. Lo que no impide, sin embargo, tratar de asumirlos más o menos sensatamente, más o menos serenamente.

Los efectos adversos de las medidas preventivas no son, en absoluto, despreciables. Algunos de ellos directamente influyentes sobre la salud de la ciudadanía, como puede ser el deterioro de la salud mental o la postergación de otras enfermedades. Otros más indirectamente, porque los determinantes sociales como el trabajo, la educación o la economía, influyen poderosamente sobre la salud.  Sin despreciar las potenciales consecuencias sobre la participación activa y responsable --es decir libre-- de la ciudadanía en la vida pública, política.

El miedo es uno de los factores que más influye sobre las decisiones personales y políticas. También en la pandemia. Un miedo que se potencia mutuamente con el sentimiento de culpa al suponer que podemos ser fuente de contagio de personas vulnerables, sobre todo si son queridas. Que a veces se pretende neutralizar culpabilizando a otros supuestamente irresponsables, aunque más bien sean víctimas. Porque el miedo también distorsiona las percepciones y el raciocinio.

Entre las reacciones desencadenadas destacan las que pretenden eliminar definitivamente el virus causal. Algo que, con los conocimientos disponibles, parece del todo quimérico. Hasta el momento, que se sepa, solo han sido erradicados voluntariamente dos virus de la biosfera, el de la viruela y el de la peste bovina. Y ello gracias a unas circunstancias muy particulares, en absoluto aplicables al coronavirus SARS-CoV-2. Por ello, cerrar a cal y canto las fronteras como siguen practicando algunos países no parece muy adecuado. Aunque sea expresión de un anhelo muy deseado o, tal vez, de la impotencia de los responsables políticos frente a las exigencias de una parte de la población y de muchos soi dissant expertos.

De ahí que lo más sensato, al menos aparentemente, sea tratar de minimizar en lo posible las consecuencias negativas de la infección. Una de las cuales sería -es- el colapso del sistema sanitario que es lo que ocurrió, o casi, en la primavera del año pasado, con los servicios de urgencias y las unidades de cuidados intensivos abarrotadas. Cuya capacidad, además, no era posible incrementar sustancialmente debido a la carencia de profesionales disponibles. Algunos de ellos en aislamiento o en cuarentena, incluso los asintomáticos [h]. 

Una reflexión que nos lleva a preguntarnos ¿qué es lo razonable esperar del sistema sanitario en ausencia de tratamientos eficaces específicos?. Sí, la pregunta es pertinente, porque todavía no disponemos de ninguna terapéutica definitiva, más allá de poder mantener las constantes vitales de los afectados críticos, esperando que mientras tanto se produzca una mejora espontánea que permita sobrevivir.

Supongamos, no obstante, que la letalidad de los enfermos críticos de COVID-19 ingresados en las UCI fuera, en el momento de mayor intensidad pandémica, del 50%. Es decir que sobreviviera la mitad. Lo que no es poco, claro.  Pero los que fallecían lo hacían intubados, boca abajo y solos. Lo cual no es ninguna ganga. De donde habría que considerar otras opciones, no sólo la de quienes prefieren sobrevivir a toda costa. Por lo que conviene  también analizar rigurosamente los resultados de la utilización de los servicios sanitarios para valorar hasta qué punto vale -o no- la pena aplanar la curva epidemiológica para no colapsar lo servicios asistenciales.

Claro que la contribución del sistema sanitario no se limita a la terapéutica ni siquiera cuando es meramente paliativa.  Su existencia misma proporciona seguridad y confianza, características muy beneficiosas para la convivencia social.  Por lo que incluso si la capacidad terapéutica es limitada sigue siendo muy conveniente mantenerlo cuanto más operativo mejor. 

Para lo cual no sólo se necesita neutralizar el incremento de la demanda atribuible a la infección, sino también al miedo que provoca directa o indirectamente, como consecuencia del alarmismo derivado de un tratamiento informativo inadecuado.  Y además requiere una organización adecuada de la respuesta, tanto en términos de recursos como de funcionalismo y de efectividad sin olvidar la seguridad y la equidad.

La disponibilidad de las vacunas ha comportado un cambio que, cuando se empezaron a aplicar parecía mucho más prometedor de lo que lo está siendo. Tal vez porque el anhelo de una solución decisiva también distorsiona la percepción de la realidad. Y, aunque la vacunación ha contribuido a disminuir de forma apreciable el número de casos clínicos graves y críticos, no evita absolutamente la propagación de la infección que puede, además, recidivar sin que sepamos hasta qué punto.

La aparición de nuevas variantes del virus --algo consustancial a cualquier virus-- sigue alimentando el miedo y la preocupación, aún sin que sepamos a ciencia cierta qué implicaciones prácticas tendrá. Por lo que seguimos perturbándonos frente a los nuevos datos que continúan invadiéndonos, sin que seamos capaces de interpretar su significado adecuadamente.

En estos momentos deberíamos ser capaces de valorar que el aumento de las infecciones no se asocia forzosamente a un incremento, desde luego no proporcional, al aumento de casos clínicamente graves o críticos y que la ocupación de las UCI, no es en absoluto comparable a la de la primavera del 2020, como podría objetivarse recurriendo a la comparación de la estancia media --en días-- de los afectados por la COVID-19 ahora y antes.

Sería pues encomiable que las autoridades sanitarias competentes y responsables facilitaran los datos acopiados a técnicos e investigadores que permitieran valorar el significado de los indicadores  epidemiológicos más informativos sobre el impacto de la pandemia.  Y en su caso confrontarlos argumentalmente. Entre los cuales las tasas de hospitalización, las tasas de ingresos en UCIs y la estancia media de los ingresados, así como la mortalidad atribuible, por trimestres (más fácilmente interpretable que por meses o por semanas) o por "olas" [i] para poder hacernos más cabal de la dinámica de la pandemia.

Y desde luego que se esforzaran en comunicar de la forma más atractiva y comprensible posible  a la población la información efectivamente relevante. Amén de tener en cuenta que las recomendaciones y, aun más, las obligaciones preventivas conviene que solo se modifiquen en caso absolutamente imprescindible para evitar desorientaciones y confusiones y que sean lo más claras, escuetas y precisas posible.

Iniciativas que, por lo menos algunos, agradeceríamos más que las constantes apelaciones a restringir nuestras actividades cotidianas con el propósito formal de reducir el riesgo de empeorar la situación, aunque tal vez se pretenda en realidad es que si la cosa empeorara --lo que dada nuestra ignorancia no se puede descartar absolutamente-- nadie les pueda echar en cara que no han hecho todo lo posible, aunque ello comporte perpetuar el miedo y los efectos adversos de las medidas preventivas.

Sin ninguna pretensión profética para la cual no soy competente --aunque me temo que casi nadie lo es-- no sería de extrañar que la variante omicron, que se ha demostrado más difusible fuera, como parece, menos patogénica. Sin que sea una ley biológica, la tendencia adaptativa de las relaciones entre huéspedes y parásitos acostumbra a ir en esa dirección. Lo que no descarta absolutamente una evolución peor. Porque la incertidumbre es una de las características constitutivas de la vida. Por lo que conviene asumirla y tratar de gestionarla lo más benéficamente posible.  Intentando, por lo menos, no empeorar las cosas; es decir que el remedio no sea peor que la enfermedad, peor no solo para la salud, porque no solo de salud vive el hombre. 

Todo ello sin subestimar el desasosiego que angustia a muchos clínicos, particularmente los que trabajan en las UCIs de los hospitales.

Andreu Segura, médico epidemiólogo jubilado.

 

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[a] Ortells-Nicolau, Xavier. “Itinerario: Conexiones en el comunismo internacional”, Archivo China-España, 1800-1950, Accesible en:  http://ace.uoc.edu/exhibits/show/conexiones-comunismo-internaci/wuhan-sera-madrid

[b] Por ejemplo, durante el brote epidémico de cólera del año 1971 en la ribera del Jalón, que afortunadamente tuvo poco impacto en la salud de la población, pero indignó a muchos antifranquistas, entre otras cosas porque las autoridades se referían al caso como diarreas estivales.  Lo que motivó la denuncia militante de muchos de nosotros, afirmando --sin más información que nuestra voluntad-- que se trataba de un desastre sanitario devastador. Lo que tal vez estimuló la vacunación innecesaria de centenares de miles de personas.

[c] El síndrome respiratorio agudo grave (SRAG) ​ también conocido por sus siglas en inglés SARS (severe acute respiratory syndrome), es una neumonía atípica causada por el coronavirus SARS-CoV que apareció por primera vez en noviembre de 2002 en Foshan, provincia de Guangdong en China. Se propagó a las vecinas Hong Kong y Vietnam a finales de febrero de 2003, y luego a otros países a través de viajes por medio aéreo o terrestre de personas infectadas. La enfermedad ha tenido una tasa promedio de mortalidad global cercana a un 13 %, para finales del mes de junio del 2003 llegó al pico con 8448 infectados.

[d] La tasa de incidencia expresa la velocidad de crecimiento o de expansión del problema, en este caso de la infección. Información que para que sea significativa para una población dada se  calcula mediante una fracción cuyo numerador son las nuevas infecciones --contagios--durante el período que se valora y el denominador el número de  personas  a riesgo de infectarse, es decir, únicamente las susceptibles al contagio, de esa población. Los datos publicados, no obstante, se refieren generalmente al número de determinaciones analíticas positivas notificadas durante dos semanas habitualmente en una comunidad autónoma dividido por la población total y multiplicado por cien mil. Sin restar los no susceptibles -- lo que disminuye artificialmente la cifra-- pero sin restar tampoco las repeticiones -- lo que la aumenta-- y con el sesgo que comporta que se trata de determinaciones en colectivos demandantes.

[e] Segura A. Prevención, iatrogenia y salud pública. Gac Sanitaria 2014; 28: 181-2. Accesible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911114000429?via%3Dihub

[f] La duda es incómoda y en algunas circunstancias inconveniente pero a veces beneficiosa . Baste recordar al infante don Manuel y el conde Lucanor, el Retablo de maravillas de Cervantes o el muy famoso cuento de Hans Christian Andersen "El rey desnudo".  Lo que no es óbice para que uno no se imagine, como en el chiste: el conductor que escucha por la radio que un loco va en contradirección por la autopista y replica para sus adentros: ¿cómo que uno?, ¡ todos!  Sobre todo, si se tiene en cuenta la cifra de muertes atribuida a la pandemia, aunque no sea lo mismo morirse de COVID, que morirse con COVID. 

[g] Pongamos que entonces fueran tres millones las defunciones (entre dos y cuatro). Como ahora somos casi cuatro veces más habitantes (7.900 millones en 2020, 2.000 millones en 1957) incuso diez millones de muertos actuales equivaldrían a unos doce millones de decesos en aquella pandemia. Sin olvidar que la mortalidad de la gripe es menos selectiva según la edad que la de la COVID-19.  

[h] Algo que da que pensar porque, en teoría al menos, parece posible minimizar el riesgo de contagio cuando la fuente de infección potencial es un profesional sanitario que, se supone, es capaz de adoptar las medidas de protección que se aconsejan a la población general y que no requieren el recurso a equipos de protección sofisticados, más que en situaciones muy específicas.

[i] No hay consenso acerca del significado epidemiológico del término oleada u ola. Su empleo en los casos de la peste negra o del cólera, sugería que el agente causal desaparecía del territorio afectado y únicamente regresaba de sus "confines" mediante su importación.  Sin embargo, por lo que parece el SARS-CoV-2 nunca ha abandonado el territorio español -- mejor dicho, la población residente-- de modo que las oscilaciones en la incidencia probablemente reflejan la persistencia de nichos de susceptibles.