miércoles, 1 de septiembre de 2021

Más epidemiología y menos autoritarismo

Uno ya está un poco harto de la reincidencia en determinadas decisiones erradas de los políticos. Por segundo año consecutivo, la atención primaria ha quedado en verano a los pies de los caballos coronavíricos, más muerta que viva, intentando hacer su trabajo de siempre, el mucho añadido por esta ola veraniega, aumentando la presencialidad y, todo ello, sin el refuerzo prometido (aquí). Y sobre todo, uno está harto de que los políticos intenten camuflar su poca previsión, precaución y coordinación con más autoritarismo, más  medidas restrictivas y centrifugando culpas de lo que, si alguien tiene alguna responsabilidad, son ellos mismos. Hemos llegado a un punto crítico de evolución de la pandemia. La reducción de la transmisión atribuida a las vacunas demostrada en variantes previas no se aprecia con la Delta. Por lo tanto, se esfuma la inmunidad de grupo pese a la cuenta atrás diaria iniciada hace pocas semanas por el Presidente del Gobierno. Y hay quien afirma que las vacunas pierden efectividad en prevenir formas graves de enfermedad y muerte con la variante Delta. Necesitamos, pues, más investigación epidemiológica en el mundo real para responder a determinadas preguntas y menos autoritarismo con el que camuflar decisiones políticas erróneas y descoordinadas. Si esta investigación epidemiológica la hacen otros (aquíaquí y aquí), ¿por qué no la hacemos nosotros? De todo ello hablo en este artículo que hace pocos días publicó Diario de Navarra (aquí, aquí) y que reproduzco a continuación. 





Más epidemiología y menos autoritarismo

Esta quinta ola pandémica ha sido inesperada para muchos, también para quienes menos debería haberlo sido: los responsables de sanidad del Ministerio y las Comunidades Autónomas. Con una reciente cuarta ola pequeña en primavera (una “olita”, según Fernando Simón) con relativa poca mortalidad asociada; y con un proceso de vacunación que avanzaba a buen ritmo, estos responsables preveían un verano tranquilo. Y ante el segundo verano pandémico, de nuevo organizaron las vacaciones de los profesionales sanitarios como si no hubiera pandemia. Es decir, como siempre: sin sustituir prácticamente a nadie, especialmente en atención primaria. Además, tras la cuarta ola, despidieron a muchos rastreadores, médicos y enfermeras, contratados meses atrás, pues barruntaban un verano manso en coronavirus.

Pero no ha sido así. Y esta imprevisión no se debe disimular con más autoritarismo (más mascarillas, pasaportes covid para todo, vacunas obligatorias, etc.). Ni culpando indiscriminadamente a los jóvenes del aumento de contagios pues el verano pasado, sin vacunas, la vida social fue tan o más intensa que este sin tanta repercusión en contagios, ingresos o muertes. 

A diferencia del verano pasado –sin vacunas y un 5% de sujetos inmunes por infección natural–, iniciamos esta quinta ola veraniega con 18 millones de personas correctamente vacunadas y, al menos, un 15% de la población inmune por infección natural. Pese a ello, esta quinta ola es tres veces más intensa en contagios que la cuarta y, en su pico de fallecimientos –cuando aún faltan la mitad–, supera ya de largo en muertos a la cuarta y el total de fallecidos de junio, julio y agosto de 2020. Pese a bautizarla como “ola joven” no está siendo pues ninguna broma. Ante esto, algunas preguntas requieren respuestas para saber a qué atenernos. 

Los contagios en Navarra en esta quinta ola empezaron a descender días antes de implantarse el toque de queda y el cierre del ocio nocturno. No sólo ocurrió en Navarra. Estas medidas tienen efecto en la reducción de casos pero, sin hacernos trampas en el solitario, deberíamos reconocer que el contagio descendió claramente antes de que estas medidas pudieran ejercer efecto alguno. Esto nos obliga a la investigación epidemiológica. ¿O no es también cierto que una vez la curva se dio la vuelta y empezó a bajar a mitad de julio, siguió bajando prácticamente a la misma velocidad que subió, pese a persistir botellones y no fiestas? Necesitamos más investigación epidemiológica y menos autoritarismo.

Tiene poco sentido la obligación vacunal o de pasaportes covid cuando las actuales vacunas, en los correctamente vacunados, no reducen apenas la transmisión de la variante delta predominante en Navarra, en España y en los países de nuestro entorno. Es decir, los vacunados tienen mucho menos riesgo de infectarse, pero si lo hacen pueden contagiar a los demás prácticamente igual que los no vacunados. La vacuna es muy efectiva reduciendo el riesgo de enfermedad grave, ingreso y muerte. Por eso debemos seguir vacunando. No se entiende que el ritmo de vacunación haya descendido tanto en España. Durante julio y lo que va de agosto, cada semana transcurrida se ha vacunado a menos personas y, a fecha de hoy, tenemos más de 5 millones de dosis en las neveras sin poner. 

Para saber a qué atenernos necesitamos respuestas a preguntas que los datos de esta quinta ola ayudarían a contestar. Dentro de unos meses, con la práctica totalidad de la población diana vacunada, ya será más complicado obtener estas respuestas. 

Necesitamos saber si la inmunidad natural adquirida tras la infección es, como en otras muchas enfermedades infecciosas, de mayor duración que la proporcionada por las vacunas. Necesitamos saber si la efectividad de las vacunas frente a la enfermedad grave y la muerte sigue siendo similar a la que mostraron en los ensayos clínicos que sostuvieron su aprobación provisional. Los sujetos que pasaron la enfermedad en olas previas, los no vacunados o parcialmente vacunados, ¿han tenido más o menos riesgo de infectarse (o reinfectarse) o de ingresar en el hospital o morir que los sujetos vacunados con pauta completa? Lo mismo podríamos preguntarnos sobre los valores de la Ct al diagnóstico y sobre el riesgo de muerte tras la infección en cada uno de estos cuatro grupos: vacunados con pauta completa, parcialmente vacunados, no vacunados y sujetos reinfectados.

Los datos para responder a estas preguntas los tienen los servicios autonómicos de salud y el Ministerio pronto debería recopilarlos y analizarlos en un estudio epidemiológico especial de esta quinta ola. Por cierto, 10.000 nuevos casos en profesionales sanitarios se han dado en esta quinta ola pese a que la inmensa mayoría estaban vacunados, ¿alguien piensa estudiar esto? Necesitamos responder a estas y otras preguntas para tomar decisiones más acertadas en los próximos meses. Insisto, más ciencia, más investigación epidemiológica y menos autoritarismo.

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Juan Simó Miñana. Médico de familia.
Centro de salud Rochapea. Pamplona.



Miguel Hernán también se lo pregunta: 
¿por qué no investigamos con nuestros propios datos?
(Conferencia inaugural congreso epidemiología, 8 sep. 2021)

     






8 comentarios:

  1. El hecho de que "Durante julio y lo que va de agosto, cada semana transcurrida se ha vacunado a menos personas", creo que hay que ponerlo en relación con el veraneo y con la falta de coordinación estatal de la campaña de vacunación covid, cuya segunda dosis, a diferencia de otros fármacos y vacunas cubiertos por SNS, solo puede recibirse en la taifa/comunidad autónoma de residencia y no en aquella en a que te encuentres desplazado (salvo los colectivos "esenciales" y quienes se hayan puesto la 1ª en la UE). Todo ello, según dispone el apartado 11 de esta estrategia de 22 de junio https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/covid19/docs/COVID-19_Actualizacion8_EstrategiaVacunacion.pdf

    Lo que en visperas de la ola 5 y ante un veraneo caracterizado pòr el turismo nacional masivo, ha puesto palos en las ruedas a la cobertura de aquellas cohortes más retrasadas y viajeras (cuarentones e hijos adolescentes) y seguramente más transmisoras de contagios en esta ola 5

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  2. La Covid-19 solo ha sido la evidencia que faltaba para demostrar el grado de deterioro del sistema alcanzado, por haber abandonando el "mantenimiento" del sistema en beneficio solo de la propaganda. "Somos el Mejor Sistema Sanitario del mundo" y mantras de ese estilo. Sin embargo, a lo largo de 4 décadas hemos creído que bastaba con inaugurar hospitales y centros de salud. En el modelo del "Queso Gruyère de Reason", las lonchas de queso, es decir, las defensas del sistema, se fueron horadando y deteriorando por abandono, de tal forma que, alineados los huecos, permitieron que una noxa externa, el Covid, provocara la catástrofe, sin freno alguno. Las lonchas-barreras defensicvas del sistema son y eran la Estructural (deficiencias de medios humanos (básicamente personal sanitario no médico) e informáticos-información, primordialmente), la Conceptual ( Meta, Modelo, análisis de los "Para Qué" de tanto sofisma), la Organizacional (tan relacionada con la anterior, tan evidente en el fracaso de la gestión de la demanda), la Profesional (metas laborales (ser funcionarios) o profesionalismo), la Relacional (autonomía y responsabilidad financiera), la Comunicacional con los pacientes y ciudadanos (percepción social de valor añadido, orientación clientelar, ...).
    Lógicamente sin REPARAR el SISTEMA, seguirá habiendo más autocracia que conocimiento o epidemiología.
    No, no tenemos el mejor sistema sanitario del mundo, pero tampoco es un mal sistema. Solo está bastante deteriorado y es más valioso y barato REPARARLO, que construir otro o "reformarlo", otro verbo manido.
    NECESITAMOS AISLAR CADA UNA DE LAS BARRERAS DEFENSIVAS DEL SISTEMA Y COMENZAR A REPARARLAS. Claro, pero eso significará que tampoco nos valdrá "la tranquilidad" actual funcionaria sin responsabilidad.
    ART

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    1. Parece evidente que esta pandemia ha puesto en evidenia muchas vergüenzas que ya estaban y se camuflaban tras expresiones tan grandilocuentes como falsas: el mejor sistema sanitario", "un modelo basado en la AP". Sin embargo, no estoy seguro si este argumento solo es aplicable al modelo español. Me temo que la pandemia ha expuesto las vergüenzas de otros sistemas: cada uno con sus particularidades. De los datos que se piden, también se agradecerían datos comparados.
      Gracias, de nuevo a Juan Simó por esta entrada "pródiga y audaz", como se señala en un comentario posterior

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  3. Debido a factores económicos, socio-sanitarios, políticos, laborales, jurídicos, morales y hasta culturales, que poco o nada tienen que ver propiamente con “los datos”, la situación es lo suficientemente compleja como para fiar su entera comprensión y, en consecuencia, la implementación de actuaciones que nos afectan a todos, a solo “los datos”. No hay que extenderse mucho para apoyar esta afirmación: casi cada día, nuevos datos desmienten decisiones que datos previos apoyaban, y, a su vez, apoyan nuevas decisiones que serán revocadas.

    ¿Están sobrevalorados ”los datos”, así, en absoluto, sin considerar sus fuentes, su forma de obtención, su selección, etc., para no hablar de su interpretación?

    Faltan datos, ciertamente. Siempre “faltarán”. Y, en este asunto en particular, no solo porque el poder político ha permitido una llamativa opacidad. Faltan porque, de partida y hasta el final, los datos son lo que son, aproximaciones parciales más o menos válidas al objeto de estudio. No fetiches a idolatrar.

    Falta también sosiego, perspectiva temporal, actitud crítica, estudios independientes, tolerancia hacia la discrepancia fundamentada, independencia de los mass media ahora publicidad-dependientes, independencia política de los grupos de presión comerciales, autonomía de las personas en las decisiones sobre su salud y el consiguiente respeto de los demás hacia ellas... Y datos válidos, claro. No (no solo) los que exhibe la propaganda en los escaparates mediáticos como supuesto apoyo a decisiones rubricadas a vuelapluma, ya precipitadas, ya demoradas. De esos vamos sobrados.

    Subscribo en lo fundamental el artículo, que es al tiempo pródigo y audaz. Pródigo porque recoge, con las inevitables limitaciones expositivas impuestas por el medio, toda una variada serie de los factores aludidos, variables no estadísticas a tener en cuenta antes, incluso, de pasar a analizar los datos disponibles en cada momento. Y audaz porque, como es tristemente obvio, casi cualquier enfoque crítico contra el relato dominante expone a su autor a ser arrojado en el acto al infierno del negacionismo (y olvídate de publicar en el “mainstream”), SALVO que presente su salvoconducto, una declaración a favor de algún aspecto clave del relato.

    En este artículo, leemos:
    “La vacuna es muy efectiva reduciendo el riesgo de enfermedad grave, ingreso y muerte. Por eso debemos seguir vacunando.”
    Y más adelante, hablando ya de la realidad y de sus incertidumbres:
    “Necesitamos saber si la efectividad de las vacunas frente a la enfermedad grave y la muerte sigue siendo similar a la que mostraron en los ensayos clínicos que sostuvieron su aprobación provisional. “

    Aparente contradicción (¿o salvoconducto?: no lo creo) que no es sino otra ilustración de la provisionalidad de las “certezas” pandémicas y vacunales derivadas de ciertos “datos”, así como de la necesidad de abordarlos con la perspectiva adecuada.

    Como decía aquel, ¡ojo al dato, señores! ¡Ojo al dato!
    Salud.
    MR

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  4. Marino, muy buen comentario.

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  5. Muy válido el texto y los comentarios aportados. A reflexionar y ver de activarse el sistema y recursos en todo lo posible. Gracias.

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  6. Una vez cumplido con el cesar politico y sus objetivos vacunales, parece que los técnicos del ministerio han tenido a bien informarnos sobre lo que está pasando en esta 5ª ola. Lo digo pq el informe semanal renave nº 94 de situacion covid en España a 1 de septiembre de 2021, incluye por primera vez cifras de hospitalizados y muertos en lo que va de 5ª ola, desglosados además por grupos de edad (pags 8,13 y 14) inexistentes en informes anteriores : para que luego no les acusen de falta de transparencia https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/INFORMES%20COVID-19%202021/Informe%20n%C2%BA%2094%20Situaci%C3%B3n%20de%20COVID-19%20en%20Espa%C3%B1a%20a%201%20de%20septiembre%20de%202021.pdf

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  7. ¿Nadie se plantea que esta quinta ola la hayan provocado las propias vacunas? El verano pasado sin ellas, a pesar de la continua alarma de los medios masivos de comunicación, la infección no tuvo relevancia; en cambio, este verano, con millones de personas inoculadas, según el artículo, hay el triple de infecciones y el pico de mortalidad supera al de la cuarta ola.

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