¿Vacunas de Pfizer y Moderna para mayores de 75 años?
Un día antes en Alemania, el Comité
Permanente de Vacunación del Instituto Robert Koch (STIKO, por sus siglas en
alemán) había recomendado no usar esta vacuna en mayores de 65 años2,
alegando que los datos de los ensayos clínicos eran escasos y no permitían
extraer conclusiones claras sobre la eficacia de la vacuna en este grupo de
población.
Otros muchos países europeos, entre
ellos Austria, Francia, Suecia, Dinamarca y Noruega han seguido la misma
recomendación. Algunos como Polonia, han rebajado el límite de edad hasta los
60 años y otros, como Italia y Bélgica, a los 55 años.
El 3 de febrero, el organismo
regulador suizo Swissmedic comunicó que con los datos disponibles no había
certeza de que la relación beneficio-riesgo de la vacuna de AstraZeneca fuera
favorable3. Para proceder a la aprobación de la vacuna en Suiza,
Swissmedic pidió al solicitante entre otras cosas que presente los datos de
eficacia adicionales de un ensayo fase III que está en curso en América del
Norte y América del Sur.
En España la Comisión de Salud Pública
del Sistema Nacional de Salud, tras varias reuniones, ha fijado en los 55 años
la edad límite para administrar la vacuna de AstraZeneca. El Ministerio de Sanidad emitió el 5 de febrero un comunicado al respecto4. El primer
párrafo de dicho comunicado dice textualmente:
Madrid, 5
de febrero de 2021.- La Comisión de Salud Pública, reunida en pleno este
viernes y siguiendo la evidencia científica, ha aprobado fijar en
los 55 años la edad máxima de las personas que recibirán las dosis de la vacuna
contra la COVID-19 de AstraZeneca y la Universidad de Oxford en España.
El pasado 10 de enero, publiqué un
artículo5 en este mismo blog con el título “Sobre el análisis
intermedio de eficacia y seguridad de la vacuna anticovid de Oxford-Astra
Zeneca”, en el que ponía de manifiesto las numerosas lagunas metodológicas
que presentaban los ensayos clínicos de la vacuna de AstraZeneca. En el
artículo analizaba, entre otros puntos, las características de la población
participante en los ensayos y aventuraba que los resultados obtenidos serían
difícilmente extrapolables para el uso de la vacuna en la población de edad
avanzada. Concretamente, dedicaba un párrafo del artículo a la edad de los
participantes:
Edad. La
inmensa mayoría de los participantes incluidos en el análisis intermedio de
eficacia tienen entre 18-55 años de edad. Así ocurrió en el 86,7% (6542 de
7548) de los participantes del estudio COV002 Reino Unido y en el 89,9% (3676
de 4088) de los participantes en COV003 Brasil. Los participantes de 56 o
más años supusieron el 12,2% del total de la cohorte en el análisis intermedio, el
13,3% en el Reino Unido (1006) y el 10,1 % en Brasil (412).
Es decir, en los ensayos clínicos
de la vacuna de AstraZeneca, únicamente el 12,2 % de la cohorte
utilizada para el análisis intermedio de eficacia eran personas
mayores de 55 años.
Ante la avalancha de propuestas realizadas por muchos países europeos para limitar la edad en la utilización de la vacuna de AstraZeneca por no haberse incluido en los ensayos un número suficiente de personas mayores que permitiera extraer conclusiones sobre su eficacia en este grupo poblacional, surge el siguiente interrogante: ¿se han utilizado los mismos criterios de evidencia científica para administrar las vacunas de Pfizer y Moderna a personas mayores de 75 años?
Revisando los datos publicados en los
documentos de la FDA que sirvieron para la autorización del uso de emergencia
de las vacunas de Pfizer6 y Moderna7, sobre la
población mayor de 75 años encontramos lo que sigue a continuación.
Vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19
(BNT162b2)
Los participantes en el ensayo de
75 años o más fueron 1617 sobre 40137, es decir el 4.0 % del
total, distribuidos de la siguiente forma:
- Grupo BNT162b2: 805/19965 (4,0
%)
- Grupo placebo: 812/20172 (4,0 %)
Durante el período de seguimiento del
ensayo, entre los participantes mayores de 75 años no se notificó en el
grupo BNT162b2 ningún caso de COVID-19 confirmado por RT-PCR a partir de los 7
días de haber recibido la 2ª dosis de la vacuna. En el grupo placebo se
produjeron 5 casos (tabla 8 del documento de la FDA)6.
Si introducimos estos datos en la
calculadora para variables dicotómicas de EVALMED8:
Observamos que no hay diferencia
estadísticamente significativa entre ambos grupos, al haberse incluido un número
bajo de participantes mayores de 75 años en el estudio y producirse escasos
eventos durante el período de seguimiento.
Vacuna Moderna mRNA-1273 COVID-19
Los participantes en el ensayo de 75
años o más fueron 1299 de 27847, es decir el 4.7 % del total, con
esta distribución:
- Grupo Moderna mRNA-1273: 623/13964 (4,5 %)
- Grupo placebo: 676 /13883 (4,9 %)
En el subgrupo de participantes
mayores de 75 años, durante el período de seguimiento no hubo ningún caso de
COVID-19 confirmado por RT-PCR en el grupo de la vacuna Moderna mRNA-1273 y en
el grupo placebo aparecieron 3 casos, contabilizados a partir de los 14 días de
haber recibido la 2ª dosis (Tabla 10 del documento de la
FDA)7.
Realizando los cálculos:
Por las mismas razones que en el caso
anterior (insuficientes participantes y reducido número de eventos) tampoco se
encuentra diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.
Respetando el principio de precaución, la vacuna de AstraZeneca no se va a administrar a mayores de 55 años en nuestro país, al no haber podido demostrarse su eficacia en este grupo de población con los datos de los ensayos clínicos disponibles hasta la fecha. Los estudios solamente incluyeron un 12,2 % de participantes mayores de 55 años.
Si se hubieran aplicado los mismos
criterios de evidencia científica para evaluar la eficacia, las vacunas de
Pfizer y Moderna tampoco se utilizarían en personas mayores de 75 años, ya que
en los ensayos clínicos que han servido para su aprobación solamente el 4,0 % y
el 4,7 % de participantes respectivamente pertenecían a este grupo de edad. Tras
el análisis de los resultados de eficacia en este subgrupo, no se han
encontrado diferencias estadísticamente significativas en los casos de COVID-19
confirmado por RT-PCR tras la presencia de síntomas entre los grupos de la
vacuna y el placebo en ninguna de los dos casos.
En los suplementos de las viñetas de
las tres vacunas publicadas en EVALMED9-11 ya dejábamos constancia
de la incertidumbre que presentaban los datos de los ensayos clínicos en
personas de edad avanzada.
Al plantear como objetivo administrar estas vacunas en personas de edad avanzada, considerándolas además grupo prioritario de vacunación, lo lógico hubiera sido incluir en los ensayos clínicos más participantes de este subgrupo de edad con el fin de disminuir la incertidumbre sobre su eficacia y seguridad, máxime teniendo en cuenta el estado de fragilidad de esta población. Con ello se habría conseguido que la fase experimental se hubiera realizado bajo el contexto de ensayos clínicos controlados y no durante la práctica clínica real. La pregunta sería, ¿si se hubieran incluido más participantes de edad avanzada en los ensayos de las vacunas hubieran sido muy diferentes los resultados globales de eficacia y seguridad? Desgraciadamente ya no lo podremos saber.
Referencias
1 EMA recommends COVID-19 Vaccine
AstraZeneca for authorisation in the EU
https://www.ema.europa.eu/en/news/ema-recommends-covid-19-vaccine-astrazeneca-authorisation-eu
2 Decision of the STIKO for the
recommendation of the COVID-19 vaccination and the corresponding scientific
rationale (2nd update)
3 Rolling authorisation application for
COVID-19 vaccines Swissmedic requests additional data
4 La Comisión de Salud Pública fija en
los 55 años la edad límite para administrar la vacuna AstraZeneca en España
https://www.mscbs.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=5216
5 Sobre el análisis intermedio de
eficacia y seguridad de la vacuna anticovid de Oxford-Astra Zeneca
http://saludineroap.blogspot.com/2021/01/sobre-el-analisis-intermedio-de.html
6 Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine
Emergency Use Authorization Review Memorandum
https://www.fda.gov/media/144416/download
7 Moderna COVID-19
Vaccine Emergency Use Authorization Review Memorandum
https://www.fda.gov/media/144673/download
8 http://evalmed.es/category/calculadora/
9 http://evalmed.es/2020/12/20/vn-eca-vacuna-pfizer-biontech/
10 http://evalmed.es/2021/01/04/vn-eca-vacuna-oxford-astrazeneca/
11 http://evalmed.es/2021/01/18/vn-eca-vacuna-arnm-moderna-covid-19/
Miguel Ángel Martín de la Nava
Farmacéutico Servicio Extremeño de Salud
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Conviene leer un documento clásico que alude a cuestiones insoslayables a la hora de evaluar la ética de la investigación: ¿qué hace que una investigación sea ética? https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/192740
ResponderEliminarEl aspeto tercero que analiza "Fair Subject Selection", se refiere a los aspectos que limitan o invalidan, desde el punto de vista ético, una investigación referido a los criterios utilizados en la selección de los sujetos.
Gracias por la entrada